胃炎课件_1

胃炎Gastritis 讲授目的和要求 1 掌握急 慢性胃炎的临床表现和诊断要点 2 熟悉本病的防治原则 3 了解本病的常见病因 发病机制及鉴别诊断 Anatomyofthestomach 位置 胃是消化管最膨大的部分 上连食管 下续十二指肠 胃大部分位于左季肋区 小部分位于腹上区 形态和分部 胃可分为两壁 两缘 两口和四部 角切迹 胃壁的构造 胃炎的定义 胃炎的分类 急性胃炎慢性胃炎特殊类型的胃炎 胃病的概念 主要表现为上皮损伤和上皮细胞再生而没有粘膜炎症或炎症很轻 急性胃炎Acutegastritis 定义分类病因 病机临床表现及诊断治疗及预防 急性胃炎 定义 多种病因引起的急性胃粘膜炎症 病理 胃黏膜固有层见中性粒细胞为主的炎细胞浸润 急性胃炎的分类 1 急性H pylori感染引起的急性胃炎2 除H pylori之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎3 急性糜烂出血性胃炎 病因 病机 理化因素应激 病因 病机之理化因素1 物理因素 辛辣刺激及粗糙食物等对胃黏膜造成机械性损伤 病因 病机之理化因素2 乙醇 病因 病机之理化因素2 化学因素 药物 非甾体类消炎药NSAID 糖皮质激素 铁剂 氯化钾 抗肿瘤药等 胆汁 胆盐 磷脂酶A 胰酶破坏胃黏膜 病因 病机之理化因素2 非甾体类消炎药 NSAID 作用机制 抑制环氧化酶直接损伤胃粘膜干扰胃粘膜上皮细胞能量代谢胃高动力状态 病因 病机之应激因素 严重创伤大手术大面积烧伤 Curling溃疡颅内病变 Cushing溃疡败血症其他严重脏器病变或多器官功能衰竭 病因 病机之应激因素 应激 粘膜屏障破坏H 反弥散 病因 病机之其他因素 暴饮暴食过度疲劳受凉血管闭塞 粘膜屏障破坏 病理 急性炎症改变 粘膜显著充血 水肿 粘液分泌过多 可伴点状出血 糜烂HE染色 胃粘膜固有层以中性粒细胞为主浸润 临床表现 时间 急 进食后数小时 24小时症状 不同原因所致者临床表现不一致 一般表现为上腹不适 腹痛 恶心 呕吐 急性胃粘膜病变及应激性溃疡时可合并呕血 黑便 占上消化道出血病因10 25 轻者无症状 少数有上腹痛 饱胀 食欲减退等消化不良表现 临床表现 确诊有赖于急诊胃镜检查 出血后24 48h内 胃粘膜内镜下四大表现充血 水肿 糜烂 可伴有浅表性溃疡 出血应激 胃体胃底 NSAID或乙醇 胃窦为主 内镜下表现 内镜下表现 内镜下表现 内镜下表现 内镜下表现 糜烂出血性胃炎 内镜下表现 急性糜烂出血性胃炎 诊断 一 病史暴饮暴食 进食不洁食物 酗酒 刺激性药物 应激二 临床表现起病急 骤现上腹部不适 恶心 呕吐 腹痛或伴腹泻三 检查血象基本正常 呕吐物或可疑食物细菌培养阳性 急性胃粘膜病变诊断需急诊胃镜 24 48小时内 治疗及预防 积极治疗原发病抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂保护胃粘膜铝碳酸镁 铋剂上消化道大出血者 按上消化道大出血治疗原则采取综合性的治疗措施 小结 1 胃炎的定义 分类 2 急性胃炎的定义 分类 病理病机 病理 3 急性胃炎的临床表现及诊断要点 尤其内镜下表现 4 急诊胃镜的概念 5 急性胃炎的防治原则 慢性胃炎chronicgastritis 定义分类病因 病机病理表现临床表现 实验室及其他检查诊断治疗 慢性胃炎的定义 各种原因引起的 局限于胃窦 胃体或全胃的胃粘膜慢性炎症 常见病 多发病就诊率高影响生活质量医疗资源消耗大 我国慢性胃炎共识意见 1982 重庆 慢性胃炎的分类 纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准 2000 井岗山 全国慢性胃炎研讨会共识意见 2003 大连 慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见 2006 上海 第二届全国慢性胃炎大会共识意见 分类 分类 慢性浅表性胃炎 非萎缩性胃炎 不伴有胃粘膜萎缩性改变 胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎 主要病因 H p感染 分类 胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎 常伴有上皮化生 1 多灶萎缩性胃炎萎缩性改变在胃内呈多灶性分布 以胃窦为主 H p感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来 2 自身免疫性胃炎萎缩改变主要位于胃体部 自身免疫引起 慢性萎缩性胃炎 分类 炎症分布部位 流行病学 自身免疫性胃炎北欧多见 我国少 H P引起的胃炎呈世界范围分布 发展中国家高于发达国家年龄越大感染率越高男女无明显差异我国感染率高 约40 70 人是唯一传染源 通过口口或粪口途径 病因 病机 幽门螺杆菌 H p 感染自身免疫反应饮食和环境因素十二指肠液反流其他因素 病因 病机之H p感染 H p 病因 病机之H p感染 1983年Warren Marshall 鞭毛 穿粘液层 粘附素 粘附上皮细胞 毒素 VacA CagA 酶 尿素酶 粘液酶 酯酶 磷脂酶A 菌体胞壁 免疫反应 损伤细胞 免疫反应不能清除H p 从而使感染慢性化 尿素酶 分解尿素产NH3 形成 氨云 保持生长所需的中性环境损伤上皮细胞膜 病因 病机之H p感染 helicobacterpylori H p 慢性胃炎53 95 胃溃疡病60 100 平均84 十二指肠溃疡90 100 平均95 胃癌43 78 胃淋巴瘤 尤其是MALT 90 以上 Hp在各种胃病中的检出率 病因 病机之H p感染 helicobacterpylori H p 1 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中检出H P 2 H P在胃内的分布与胃内炎症分布一致 3 根除H P 炎症消退 4 可复制H P引起的慢性胃炎 Hp是胃炎最主要病因的证据 病因 病机之自身免疫反应 自身抗体攻击壁细胞 使壁细胞总数减少 导致胃酸分泌减少或丧失 内因子抗体与内因子结合 引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血 病因 病机之饮食和环境因素 饮食高盐缺乏新鲜蔬菜水果地区差异 病因 病机之十二指肠液的反流 胆汁反流性胃炎 幽门括约肌松驰十二指肠液反流磷脂 胆汁 胰消化酶溶解粘液 破坏胃粘膜屏障H 胃蛋白酶反弥散 主要在胃窦部 尼古丁能使幽门括约肌松弛 长期吸烟者可致胆汁反流性胃炎胃一空肠吻合术者 病因 病机之其他因素 老年人不良饮食习惯酒癖胃酸增多长期服用某些药物慢性右心衰肝硬化门脉高压尿毒症 病理表现 慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠腺化生假幽门腺化生不典型增生 肠化生是指胃腺转变成肠腺样 含杯状细胞 不典型增生核增大失去极性 增生的细胞拥挤有分层现象 黏膜结构紊乱 病理表现 一 浅表性胃炎限于胃小凹和粘膜固有层表层镜下 膜浅层有淋巴 浆细胞及少量中性粒细胞浸润 深层腺体保持完整二 全层粘膜炎炎细胞累及腺体 但腺体基本保持完整三 萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有膜 腺体萎缩镜下 胃腺体部份或完全消失 粘膜层 粘膜下层有淋巴 浆细胞浸润 病理表现 萎缩性胃炎可发生肠腺化生 intestinalmetaplasia 胃腺转变为肠腺 含杯状细胞 和假性幽门腺化生 胃体腺转变为胃窦幽门腺 亦见于十二指肠球部 H p定植 在增生胃小凹和肠化上皮的基础上可发生不典型增生 dysplasia 具有不典型的上皮细胞 核大 细胞拥挤分层 有丝分裂象增多 腺体结构的紊乱重度不典型增生认为是癌前病变 临床表现 H P感染引起的多无症状上腹痛或不适 上腹胀 早饱 嗳气 恶心自身免疫性胃炎 可有贫血 可伴VB12缺乏的其他症状 临床表现 上腹痛 一种主观的不适感 可能感觉到组织损害正在发生 疼痛的症状可能非常令人不适烧灼感 一种主观感觉不适的灼热感餐后饱胀感 一种类似食物在胃中存在时间过长的不适感早饱 一种开始进食后胃迅速充盈的感觉 与被吃的食物体积不成比例 以致进餐不能完成烧心 仅限于胸骨后的灼热感 为诊断中等程度胃食管反流病的特异性症状 不为消化不良的症状 临床表现 不适感 由一组无痛性症状组成 包括上腹饱胀感 早饱 胀气或恶心嗳气 在进食和饮水时吞咽空气 在食管下括约肌短暂松弛时咽下的空气又排出 是一种正常的生理现象 当嗳气变得令人烦恼 影响生活时才被当作一种疾病恶心 是一种主观症状 是逼近上腹部或咽喉部 想要呕吐的一种不适感 实验室和其他检查 胃镜及活检 诊断慢性胃炎的最可靠方法非萎缩性胃炎萎缩性胃炎单纯萎缩性萎缩性伴增生 实验室和其他检查 病变处粘膜红白相间或花斑状 似麻疹样改变 糜烂 红斑 粗糙不平 出血 水肿等 非萎缩性胃炎 实验室和其他检查 萎缩性胃炎 白平薄 粘膜苍白或灰白色 亦可呈红白相间 皱襞变细或平坦 由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管 弥漫或主要在胃窦部 如伴有增生性改变者 粘膜表面颗粒状或结节状 萎缩性胃炎 单纯性 萎缩性胃炎 增生性 实验室和其他检查 胃肠X线钡餐检查 胃炎X线征 胃粘膜呈钝锯齿状及痉挛 粘膜粗乱等 萎缩性胃炎X线征 胃粘膜皱襞相对平坦 减少 实验室和其他检查 幽门螺杆菌的检测 侵入性 快速尿素酶试验 含酚红的尿素液中 组织学检查 活检标本或病理切片 粘膜涂片染色镜检 HE Warthin Starry或Giemsa染色 微需氧培养聚合酶链反应 PCR 非侵入性 14C 或13C 呼气试验 复查 血清学检查 实验室和其他检查 自身免疫性胃炎检查 PCA IFA VB12血清胃泌素G17 胃蛋白酶原 测定胃酸分泌量 BAO MAO PAO 浅表性胃炎 多正常萎缩性胃炎 胃酸降低 诊断 慢性胃炎症状无特异性 体征少X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病确诊要靠胃镜及胃粘膜活检确定有无Hp感染相关自身抗体及血清胃泌素 鉴别诊断 消化性溃疡 1 胃及十二指肠溃疡 上腹痛有一定规律性 周期性 胃溃疡多在餐后出现腹痛 十二指肠球部溃疡腹痛多发生在空腹饥饿时 并常伴有反酸 烧心 2 胃癌 腹痛无规律 开始为上腹不适 膨胀 沉重感 按胃炎治疗 症状也可暂时缓解 患者常伴有食欲不振 贫血 消瘦 乏力等症状 3 胰腺炎及胰腺肿瘤 腹痛为持续性 逐渐加重 常有后背牵涉痛 平卧时可诱发上腹痛 当坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻 4 胆囊炎 胆石症 上腹痛常发生在脂肪餐和饱食之后 常为持续性隐痛 阵发性加剧 多合并有黄疸 转氨酶升高 5 肝炎 肿癌 常为右季胁区胀痛 左叶肝癌 可引起剑突下疼痛 6 早期阑尾炎 病初有上腹痛 多于数小时后转移为右下腹痛 伴恶心 呕吐 常与急性胃炎相混 7 心绞痛 心肌梗塞 有一部分病人感到上腹痛 恶心 而到消化科就诊 但同时伴有胸闷 出汗 胃癌慢性胆囊炎 治疗 治疗 1 H p相关性胃炎 根除Hp 铋剂或质子泵抑制剂加抗菌药物 2 非H p相关性胃炎 针对病因治疗 1 戒烟酒 避免粗糙 过冷过热食物 多吃新鲜蔬菜 水果 少吃烟熏及腌制食物 2 NSAID引起的胃炎 停NSAID 加用抑酸剂及硫糖铝 3 胆汁反流性胃炎 铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶吸附 硫糖铝也有一定作用 治疗 3 多数浅表性胃炎可治愈 少数发展为萎缩性胃炎 1 萎缩性胃炎伴肠化生及轻 中度不典型增生 适当治疗可改善 甚至逆转 消除恐癌心理 补充 胡萝卜素 维C 维E及叶酸 锌 硒 胃复春治疗 定期随访 2 重度不典型增生 癌前病变 需手术切除4 自身免疫性胃炎尚无特殊治疗 有恶性贫血可用VitB12纠正贫血5 动力促进药 适用于以上腹饱胀 早饱等症状为主者 6 中药7 其它 抗抑郁药 镇静药 适用于睡眠差 有明显精神因素者 预后 转归 持续存在 部分患者可无症状部分慢性非萎缩性胃炎可发展为多灶性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎伴有异型增生者发生胃癌的危险度增加 小结 1 急慢性胃炎的基本概念 分类及病因 临床表现及防治原则 2 慢性胃炎的组织学改变 3 诊断胃炎最可靠的方法是什么 4 不同类型慢性胃炎的胃镜表现 胃的解剖生理 胃的组织结构 胃具有消化管典型的四层结构 分别为粘膜 粘膜下层 肌层和外 浆 膜 胃壁的四层结构中 肌层由三层平滑肌组成 自外向内依次为纵层 环层和斜纤维 环层最发达 在幽门处特别增强 形成幽门括约肌 有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用 胃粘膜层柔软 血供丰富 呈红色或红褐色 胃粘膜形成许多高低不一的皱袋 胃小弯处的4 5条纵行皱男主较为恒定 胃粘膜在幽门形成环行皱袋 突向腔内 称幽门瓣 胃粘膜表面遍布不规则分布的小沟 小沟相互连成网状 网眼中的胃粘膜呈小丘样隆起 直径1 6mm 称胃区 用放大镜观察 胃区表面有许多小凹陷 称胃小凹 是胃腺开口之处 胃的解剖生理 胃的组织结构1 粘膜 粘膜由上皮 固有层和粘膜肌层组成 胃粘膜略呈灰粉红色 胃饱满时表面光滑 甚至伸展 空虚时则收缩 其内的粘膜形成许多纵形皱樊 这种粘膜皱男主系由于粘膜下层呈持续疏松及粘膜肌的收缩所引起 用放大镜看 可见每个胃区的表面又被微细的沟再分为不整形的纤曲状峙 在胃粘膜的扫描电镜图像中 可更清楚地见到这些皱援和小凹的形状在胃粘膜的垂直切面上 被横切的沟呈内陷状即所谓胃小凹 整个胃粘膜的全部厚度都由大量开口于胃小凹底的腺体所占据 胃小凹的上皮与其间覆盖粘膜游离面的上皮其结构完全相同 1 上皮 由胃小凹及其间的嚼 衬以高20 40 m的柱状上皮构成 2 固有层 固有层的结缔组织居于胃腺与粘膜肌之间 因而只在腺体颈部之间以及胃小凹之间聚积较多的结缔组织 固有层由一层纤细的胶原纤维和网状纤维构成 几乎不含弹性纤维 在纤维网的网眼内 除含有似乎是成纤维细胞的色浅的圆形核外 还含有许多小淋巴细胞和一些浆细胞 嗜酸性白细胞以及肥大细胞 在腺上皮细胞之间 有时可见具有粗大颗粒样嗜酸性包涵物 称为Russeu体 的淋巴细胞 3 粘膜肌层 包括内环层及外纵层平滑肌口在一些部位 还另有外环层 在腺体之间 平滑肌细胞束可从内层伸向表面 这些肌束发生收缩即可压缩粘膜 并能促进胃腺排空 4 粘膜的腺体 胃粘膜是一个