妇产科笔记 妇产科重点盆腔炎课件

第二十八章盆腔炎pelvicinflammatorydisease PID 女性上生殖道及其周围组织的炎症包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔炎特点可局限一个部位也可累及多个部位最常见输卵管炎及输卵管卵巢炎大多发生在性活跃期可致弥漫性腹膜炎 败血症 休克急性期未治愈转为慢性 反复发作 可导致不孕 输卵管妊娠 慢性盆腔痛影响女性生殖健康 女性生殖道的自然防御功能1 大阴唇合拢遮盖阴道口 尿道口2 盆底肌作用 阴道闭合 阴道自净作用 分泌物维持巨噬细胞的活性3 宫颈内口紧闭 黏膜表面积增大 黏液栓作用4 子宫内膜周期性剥脱 内膜分泌液抑菌作用5 输卵管上皮纤毛摆动 分泌液抑菌作用6 生殖道的免疫系统 T细胞 B细胞 粒细胞补体 细胞因子等 二 病原体及其致病特点 内源性 需氧菌 厌氧菌 以混合感染多见外源性 多为STD的病原体主要有淋病奈瑟菌 衣原体支原体 三 感染途径1 沿生殖道粘膜上行蔓延外阴 阴道 宫颈 宫内膜 输卵管黏膜 卵巢 腹腔非妊娠期非产褥期的主要感染途径多见淋球菌 衣原体 葡萄球菌 2 经淋巴系统蔓延多见产褥感染 流产后感染上环后感染的主要传播途径多见链球菌 大肠杆菌 厌氧菌 3 经血循环传播先入侵其他系统再经血感染生殖系结核球菌感染的主要途径 4 直接蔓延腹腔脏器感染后直接蔓延 如阑尾炎 右输卵管炎 高危因素 1 1 宫腔内手术操作后感染 消毒不严选择病例不当2 下生殖道感染 性传播疾病细菌性阴道病3 性活动不洁性交多性伴 高危因素 2 4 性卫生不良经期不卫生 不注意性卫生保健5 邻近器官炎症直接蔓延6 慢性盆腔炎急性发作 病理 1 急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎2 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿3 急性盆腔腹膜炎4 急性盆腔结缔组织炎5 败血症及脓毒血症6 Fitz Hugh Curtis综合征 肝周围炎 临床表现 因炎症轻重及范围大小而不同1 下腹痛 发热2 白带增多 3 经量增多 经期延长4 有腹膜炎则出现消化系症状5 脓肿形成可有下腹包块及膀胱或直肠刺激症6 肝周围炎 感染病原体不同 临床表现也有差异1 淋菌 年轻女性多见起病急 高热腹膜刺激症 阴道脓带2 非淋PID 起病缓腹膜征不显 厌氧菌多次复发常伴有脓肿形成 衣原体病程长 持续低热轻微下腹痛 久治不愈 急性盆腔炎体征1 全身 急性病容体温升高 下腹压痛反跳痛肌紧张肠鸣音弱2 盆腔检查 阴道 充血 脓性分泌物宫颈 充血水肿 举痛脓性分泌物宫体 稍大 压痛 活动差附件 压痛 增厚 包块 诊断 临床诊断基本标准 2002年美国CDC 宫体压痛附件区压痛宫颈举痛或摇摆痛 附加标准 可增加诊断的特异性 体温 38 3 C 口表 宫颈或阴道脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片查见白细胞实验室证实病原体检查阳性 淋菌 衣原体 红细胞沉降率升高C反应蛋白升高 特异标准 specificcriteria 子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或MRI显示输卵管积液增粗 伴或不伴盆腔积液 输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎 腹腔镜检查能提高确诊率 输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞或浆膜面有脓苔 PID诊断后应明确病原体 1 手术直接采取患处分泌物培养2 宫颈分泌物或后穹隆穿刺液涂片 培养 鉴别诊断 急性阑尾炎宫外孕卵巢囊肿蒂扭转或破裂 治疗 1 门诊治疗指征 症状轻 能随访口服抗生素氧氟沙星 甲硝唑头孢西丁钠 丙磺舒或三代头孢 甲硝唑 多西环素等疗程14日 治疗 2 住院治疗1 支持疗法半卧位 半流饮食补充水和电解质物理降温 减少盆腔检查腹胀者胃肠减压 治疗 3 2 抗生素药物治疗 参照药敏选药兼顾需氧菌和厌氧菌合理配伍 联合用药足量用药 静脉途径为好注意毒性反应带节育器者抗生素治疗后取器 常用抗生素配伍 青霉素 红霉素 氨基糖甙类 甲硝唑 内源性感染 平时很少应用抗生素克林霉素 氨基糖甙类 厌氧菌为主的感染第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 G 杆菌 淋球菌衣原体 支原体加用多西环素或阿奇霉素喹诺酮类 甲硝唑青霉素类 四环素类 治疗 4 3 手术治疗指征 药物治疗无效输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在脓肿破裂手术方式 经腹或腹腔镜手术原则以切除病灶为主 年轻妇女保留卵巢功能阴道切开排脓 治疗 5 4 中药治疗 治则活血化瘀清热解毒方剂银翘解毒汤安宫牛黄丸紫血丹等 预防 1 作好经期 孕期 产褥期卫生指导2 严格阴道 宫腔手术指征 规范无菌操作 术后卫生护理3 及时 彻底治疗急性PID4 注意性事卫生 减少STD传播 慢性盆腔炎chronicpelvicinflammatorydisease 常为急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质较差病程迁延所致亦可无急性盆腔炎病史病情顽固 抵抗力差时可急性发作 病理 1 输卵管阻塞 输卵管增粗2 输卵管卵巢肿块3 输卵管积水 输卵管卵巢积脓或囊肿4 慢性盆腔结缔组织炎 临床表现 1 症状慢性盆腔痛 下腹部坠胀 疼痛腰骶部酸痛不孕及异位妊娠 输卵管粘连堵塞月经异常 经量增多 月经失调全身症状 低热 乏力 神经衰弱 临床表现 2 体征子宫增大 压痛两侧附件增厚压痛 或有包块子宫后倾固定宫旁片状增厚 压痛宫骶韧带增粗 有触痛 治疗 综合治疗为宜输卵管炎或输卵管卵巢炎 1 一般治疗 心理 营养 锻炼2 物理疗法 促盆腔血运改善组织营养3 中药治疗 清热利湿活血化瘀4 抗生素治疗 急性发作时应用 加用抗CT药物5 其他药物治疗 糜蛋白酶地塞米松透明质酸酶6 手术治疗 病灶反复发作综合治疗无效者彻底治愈为原则年轻者保留卵巢功能 子宫内膜炎 应用抗生素 有组织残留者清宫老年患者应用抗生素 必要时加小量雌激素宫腔积脓应扩宫引流输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 抗生素无效 手术治疗 彻底治愈为原则年轻者保留卵巢功能 第三节生殖器结核genitaltuberculosis 由结核杆菌引起的女性生殖器炎症又称结核性盆腔炎多见于20 40岁妇女亦可见于绝经后妇女 传染途径 常继发于身体其他部位的结核约10 的肺结核患者伴生殖器结核潜伏期可达1 10年常见的传染途径1 血行传播 最主要2 直接传播 蔓延3 淋巴传播 少见4 性交传播 罕见 病理 1 输卵管结核 占90 100 双侧多见 管腔内干酪样物质卵管僵直 结节隆起与周围广泛粘连2 子宫內膜结核多由前者蔓延而来 占50 80 病变先入宫角内膜受侵最后瘢痕化宫腔粘连 缩小 病理 2 3 卵巢结核 多为蔓延而来 较少侵犯深层少数血行传播者可有深部病变4 宫颈结核 少见表现乳头状增生或溃疡5 盆腔腹膜结核 渗出型 浆膜面散在灰黄色结节 盆腔草黄色浆液或包裹囊肿粘连型 腹膜增厚 脏器紧密粘连 临床表现 1 不孕2 月经失调3 下腹坠痛4 结核病的全身症状5 全身及妇科检查轻者无明显体征重者可有腹水 腹部柔韧感腹部 盆腔包块 结节等 诊断 下列情况应考虑1 有原发不孕 月经稀少或闭经2 有低热 盗汗 胸水等3 慢性盆腔炎久治不愈4 有结核病接触史5 本人有其他部位结核 辅助诊断方法 1 子宫内膜病理检查 经前或来潮6h内取内膜注意刮取宫角内膜术前 后用药防病灶扩散2 X线检查 胸片盆腔片子宫输卵管碘油造影 辅助诊断方法 2 3 腹腔镜检查 直视观察取液培养活检4 结核菌检查涂片抗酸染色 结核菌培养 分子生物学PCR动物接种5 结核菌素试验6 其他 血象分析血沉 鉴别诊断 1 非特异性慢性盆腔炎2 子宫内膜异位症3 卵巢肿瘤4 卵巢癌 治疗 1 支持治疗劳逸结合加强营养适当体育锻练2 抗结核药物治疗原则 早期联合规律适量 全程疗程 6 9月 两阶段短疗程 强化期 巩固期 药物 异烟肼 利福平 链霉素乙胺丁醇吡嗪酰胺 抗结核方案 链霉素 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺四药连用2月 后4月连