大肠癌进展课件

大肠癌治疗进展 大肠癌的流行病学特点 发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三发病率与死亡率在我国有上升的趋势近年来也有年轻化的趋势 并且越富有的地区大肠癌的患病率越高 近年来大肠癌发病率的变化 我国青年型大肠癌所占比例较高 约20 且就诊时多已进入中 晚期40岁以下中青年大肠癌患者的人数 高出欧美国家4 10倍 青年型大肠癌有以下特点 1 中晚期癌多见 约70 青年人大肠癌病人在确诊时已有淋巴结转移 2 发病年龄越小 肿瘤恶性程度越高 手术存活期越短 3 由于癌细胞生长活跃 增生极快 侵犯广泛 所以肠梗阻多见 4 腹痛 呕吐症状突出 5 肿瘤易出血 故贫血常见 6 病理类型多为黏液腺癌 占全部青年大肠癌的50 以上 大肠癌手术治疗的进展 侧方淋巴清扫TME在直肠癌根治术中的应用 1 直肠癌侧方淋巴清扫 包括髂内动脉内侧相和髂内动脉外侧相的清扫两部分 侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌 文献报告其转移率为10 13 侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结 直肠下淋巴结 一站 中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结 闭孔淋巴结 髂内 髂外淋巴结 髂间淋巴结 二站 主淋巴结为髂总淋巴结 三站 要先清除髂总动脉血管鞘 再向下清除髂内动脉血管鞘 髂外动脉血管鞘 膀胱侧间隙内的脂肪组织和闭孔淋巴结 直达肛提肌腱弓上方 要清除髂总淋巴结 髂间淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 闭孔淋巴结 直肠中动脉根部淋巴结 直肠中淋巴结 直肠下淋巴结和部分膀胱下淋巴结 当髂内动脉周围有明显淋巴转移时 还须行臀上动脉和膀胱上动脉分支以下的髂内动脉的合并切除 TME 即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损 远端系膜切除离肿瘤不少于5cm 远端肠段切除离肿瘤不少于2cm 1 视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠 2 持两层筋膜的完整性 尤其是不应该损伤脏层筋膜 3 瘤远端系膜的切除应 5cm 自此 在国内外展开了广的讨论与研究 许多学者按TME原则进行了手术 确实术后局部复发率有所降低 TME的意义 1 降低局部复发率 2 提高保肛手术成功率 3 提高手术后的排尿生殖功能 4 提高术后5年生存率 直肠癌手术根治范围扩大所带来的问题 吻合口裂开 漏 的发生率较高约15 排便控制不佳排尿及性功能障碍 术后生活质量的改善 低位直肠癌保肛根治术结肠J形贮袋保留盆腔自主神经 低位直肠癌保肛根治术 双吻合技术低位 超低位前切除术经肛门肛管结肠吻合术 Parks术 经腹肛门内括约肌切除术 简称内括约肌切除 intersphinctericresection ISR ISR手术要点是经腹完成TME 直肠游离至肛提肌平面后 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤 分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除 再行结肠肛管吻合 亦称内括约肌全切除 totalintersphinctericresection TISR 若切除部分内括约肌 称为内括约肌次全切除 subtotalintersphinctericresection SISR TISR适用于肿瘤侵及或超出齿状线者 SISR适用于齿状线上2cm以内的肿瘤 若肿瘤侵及肛门外括约肌 则可同时切除外括约肌深 浅部 保留皮下部 partialexternalsphinctericresection ISRplusPESR 肿瘤远端切除长度至少应达1cm 外周4mm以上 对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR Braun报告ISR和APR治疗高 中 低分化直肠癌的5年生存率分别为83 与68 64 与48 33 与44 说明ISR对低分化癌的疗效明显下降 ISR手术并发症率为18 31 术后肛门括约功能良好者超过80 Saito报告为82 5例轻度便失禁者有3例切除了部分外括约肌 总之 ISR肿瘤根治效果与排便功能令人满意 但由于病例数量较少 随访时间尚短 该术式尚待进一步临床观察证实 其技术有待进一步改进 结肠J形贮袋 结肠J形贮袋是保留肛门直肠切除术后肠道重建的选择术式J形贮袋增加直肠容量 减少排便次数 减少集团排便并可能降低吻合口漏 结肠J形贮袋的长度应为5cm 以避免排空障碍 当结肠贮袋不可行时 可选择有或没有近段结肠造口的结肠成形或端侧结肠 直肠吻合 保留盆腔自主神经的手术 解剖层次清晰 术野干净 熟记神经的分布和走行在脏壁层筋膜中进行解剖 可清楚地显露神经丛和神经 并加以保护分离直肠膀胱间隙时 要保存前列腺包膜 须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁 尽量保持精囊包膜的完整性 避免损伤次级的神经丛 盆腔的内脏神经支配 以5 FU 5 氟尿嘧啶 为基础的化疗方案作为治疗晚期大肠癌 ACC 的标准方案已经有几十年了 通过生化调节和联合甲酰四氢叶酸 LV 调整5 FU方案提高治疗效果的尝试 被当作标准化疗方案已经有近二十年草酸铂为第三代铂类制剂 作用时间长 副反应较小 当前已公认为Oxaliplatin 5 FU LV是优于5FU LV的结直肠术后辅助治疗方案口服c