儿童少年精神医学课件

儿童少年精神医学ChildandadolescentPsychiatry 儿童少年精神医学是研究发生于儿童少年时期 由于各种原因所引起的精神障碍的一门临床医学 研究这类障碍的病因 发病机理 临床表现 病程转归和防治措施 促进儿童少年的心理健康和社会功能的健全 概念 问题一 我国0 14岁儿童有多少 我国0 16岁儿童有多少 问题二 儿童精神障碍患病率为多少 儿童精神障碍患病率 总患病率9 48 男孩11 56 女孩7 41 焦虑障碍3 77 抑郁障碍0 92 多动症2 23 广泛发育障碍0 29 问题三 儿童少年精神障碍有多少种 儿童少年精神障碍 起病于儿童少年期的疾病 精神发育迟滞言语和语言发育障碍特定学校技能发育障碍广泛发育障碍多动障碍 品行障碍特发于童年情绪障碍抽动障碍儿童社会功能障碍其它 儿童少年精神障碍 起病于任何时期的疾病 脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神分裂症情感性精神障碍应激障碍 情绪障碍 癔症 强迫症等 进食障碍睡眠障碍性心理障碍物质滥用 注意缺陷与多动障碍 儿童多动症 AttentionDeficitHyperactivityDisorder ADHD 案例 令人烦恼的淘淘 概念 注意缺陷与多动障碍 儿童多动症 是指发生于儿童时期 与同龄儿童相比 表现为明显注意集中困难 注意持续时间短暂 活动过度及冲动为主要特征的一组综合征 历史回顾 1854年Hoffmann1902年GeorgeStill描述了ADHD症状1937年Bradley特殊形式的儿童行为障碍中枢兴奋剂 苯丙胺 ADHDin1854 FidgetyPhil Letmeseeifheisable Tositstillforonceattable ThusPapabadePhilbehave AndMamalookedverygrave ButfidgetyPhil Hewon tsitstill HallowellEM RateyJJ Touchstone 1994 TheStoryofFidgetyPhillip HoffmanH 1854 http www fln vcu edu struwwel philipp e html 1947年Strauss脑损伤综合症1949年Clements轻微脑损伤综合症1955年哌醋甲酯 利他林 MPH 1960年Gessel轻微脑功能失调 1966年Clements注意列为儿童的一种缺陷1980年DSM 注意缺陷障碍 伴或不伴多动 1987年DSM III R注意缺陷多动障碍 ADHD 1994年DSM 注意缺陷多动障碍 1978年ICD 9儿童多动综合征1992年ICD 10儿童多动综合征1989年CCDM 21993年CCMD 2 R多动综合征2001年CCMD 3注意缺陷与多动障碍 患病率 学龄儿童1 7 17 8 一般为3 5 男女比例4 9 1中国1 3 13 4 ADHD学龄儿童患病率 地点 年代 Criteria 患病率 起病时间7岁之前主要表现注意障碍活动过度好冲动 临床表现 Inattention Impulsivity Hyperactivity ADHD核心症状 核心症状特点 界线模糊与发育水平不相适宜必须比同年龄 同性别儿童更严重必须比相同发育水平的儿童更严重必须存在于几个不同场合对日常生活产生影响虽年龄而发生变化 可持续终生 注意障碍 注意指意识对一定事物的指向性包括主动注意和被动注意 主动注意是自觉的 有预期目的的使注意指向一定的对象 为实现这一目的 必要时还需做出一定的努力被动注意是没有自觉目的的 不加任努力的 不自主的 自然的注意 是对外界刺激的简单原始性的反应 注意的特性 广度在同一时间内所能清楚把握的对象的数量稳定性注意长时间地集中于某一对象紧张性分配与转移同时进行两种以上活动时 把注意指向不同的对象 即为分配 主动地把注意转移到另一对象 即为转移 注意障碍 注意持续时间短暂注意集中困难 DSM IV 在功课 工作或其它活动中 常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中 常常难以保持注意力 别人与他说话时 常常似乎不留心听 DSM IV 常常不能听从指导去完成功课 家务或工作任务 不是由于违抗行为和对指导不理解 常常难以安排好作业或活动 常常回避 讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业 如家庭作业 DSM IV 常常遗失作业或活动所需的物品 如玩具 作业本 铅笔 书本或工具 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情 活动过度 过分的躯体活动 与同性别 同年龄儿童比 超过了应有的水平和应忍耐的程度 多起病于幼儿早期 上学后更为突出 DSM IV 常常手或脚动个不停 或在座位上不停扭动 在教室内或在其它应该坐好的场合常常离开座位 在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下 少年成人可能只有坐立不安的主观感受 DSM IV 常常难以安静的游戏或参加业余活动 常常不停的活动 好象 受发动机驱动 常常讲话过多 好冲动 他人的问话还未完结便急着回答 对需要轮换的事情常常不耐烦等 常常打断或闯入他人的谈话或游戏 其它相关问题 认知障碍 学习困难阅读障碍重读 低自尊 被同伴拒绝 焦虑 抑郁 行为问题攻击行为说谎逃学 酒药问题 事故 家庭关系受损 抽动运动笨拙 ADHD的病因 ADHD的遗传基础 遗传因素 双生子研究 家系研究 寄养子研究 分子遗传学 同胞患病百分率 Faraoneetal HarvardReviewofPsychiatry 1994 母亲患病百分率Faraoneetal HarvardReviewofPsychiatry 1994 Morrison1971 Cantwell1972 Reeves1987 Biederman1990 Frick1992 Faraone1992 Schachar1990 父亲患病百分率 Faraoneetal HarvardReviewofPsychiatry 1994 Morrison1971 Cantwell1972 Reeves1987 Biederman1990 Frick1992 Faraone1992 二级亲属患病百分率 Faraoneetal BiologicalPsychiatry 1994 ADHD 寄养子研究 Sprichetal JAACAP2000 双生子研究 同卵双生子同病率51 异卵双生子同病率33 Faraoneetal BiologicalPsychiatry 1998 ADHD遗传度 分子遗传学 研究提示的基因17号染色体短臂的一广泛区域DRD4 DAT DRD2 DRD5 5HT1B 5HTT SNAP 25微效基因多个微效基因协同作用 并与环境因素一起导致该病 受体 突触 多巴胺 去甲肾上腺素 儿茶酚胺神经元 转运体 神经生化因素 突触前神经元 突触后神经元 神经递质的作用 多巴胺激活脑中负责奖赏和强化社会可接受行为的脑区控制运动活动去甲肾上腺素调节注意 冲动和活动 神经生理学因素 中枢神经系统成熟延迟大脑皮层觉醒不足有关 神经解剖学因素 大脑 小脑总体积减小胼胝体和尾状核体积的减小额叶 颞叶体积减小尾状核 额区 前扣带回代谢减少 发育曲线 脑体积减小 Castellanosetal JAMA 2002 对照 对照 ADHD 对照 ADHD 年龄 年龄 体积 ml 男 女 发育曲线 根据年龄标化的尾状核体积 Castellanosetal JAMA 2002 对照 尾状核的总体积 尾状核的总体积 体积 ml 年龄 年龄 对照 ADHD 对照 ADHD ADHD儿童额叶和颞叶体积减少 Sowelletal Lancet 2003 体积减少最明显的区域用红色和橙色标出 ADHD前额叶体积减小 ADHD颞叶体积减小 神经心理学因素 执行功能通过一系列行为达到目标及适应环境变化和要求所必需的认知能力包括以下几个部分冲突控制 Stroop 转换 心理灵活性 WCST TrailMaking 警觉 注意维持 CPTOmissions DigitsForwards 反应抑制 StopSignalTask 冲动 CPTCommissions 组织和计划 Mazes Rey Osterreith 工作记忆 DigitsBackwards 母孕期及出生后不利因素 母孕期饮酒或吸烟母孕期并发症早产或低出生体重脑损伤 脑炎 脑外伤 社会心理因素 家庭不稳定父母离异父母存在精神障碍教育方法存在问题亲子关系不良社会经济地位低下 其它因素 微量元素食物添加剂 详细而正确的病史资料 家长 老师 其他知情者 精神检查 量表及心理学评定 躯体检查辅助检查 诊断标准 诊断 ADHD表现不突出的情景 高度结构化环境新奇的环境做感兴趣的事情一对一交谈严格的监督和管理经常有奖赏 ADHD表现突出的情景 非结构化的环境做重复的活动在令人厌烦的情景分心物多较少的监督和管理需要持续的注意和努力在自由活动中 量表及心理学评定 智力水平的评定注意力测验划消试验持续操作试验Stoop测验威斯康辛图片分类测验行为评定Conner儿童行为量表Achenbach儿童行为量表 CBCL 儿童多动症诊断标准 症状标准六项 六月 达到适应不良及与发育水平不一致的程度部分引起损害的多动 冲动或注意力不集中症状出现于7岁之前由症状引起的损害存在于两个或两个以上场合 学校 工作或家庭 在社交 学业或职业等功能上 有临床损害的明显证据排除广泛发育障碍 精神分裂症及其他精神障碍 不能用其他精神障碍所解释 注意不集中为主型满足注意不集中的标准 而不满足冲动 多动者 ADHDDSM IV亚型 注意不集中 冲动 多动 多动 冲动为主型满足冲动 多动标准 而不满足注意不集中者 注意不集中 冲动 多动 混合型同时满足注意不集中和冲动 多动标准 共患病 85 的患儿至少有一种共患病60 的患儿有两种共患病非常常见 大于50 患儿存在 对立违抗障碍或品行障碍常见 接近50 患儿存在 特定学习障碍 焦虑障碍发育性共济障碍不很常见 接近20 患儿存在 抽动障碍 抑郁障碍 双相障碍等 共患病的诊断 学习困难阅读障碍对立违抗障碍品行障碍反社会性人格障碍情绪障碍心境障碍 抑郁发作 双相障碍 抽动障碍广泛发育障碍特定运动技能发育障碍物质使用障碍 ADHD的损害 学校挫折 精神共患病 伙伴关系差 家庭冲突 父母应激 事故和外伤 物质使用和吸烟 法律问题 治疗的目标 减少ADHD症状减少共病的症状减少进一步发生并发症的风险减少疾病对各种功能的损害 治疗方法 药物治疗 心理治疗 特殊教育项目 躯体训练项目 父母教育 药物治疗 中枢兴奋药盐酸哌醋甲酯 利他林 匹莫林 苯异妥因 右旋苯丙胺抗抑郁剂可乐定 药物治疗 多巴胺能系统哌醋甲酯右旋苯丙胺匹莫林去甲肾上腺素系统Atomoxetine去甲丙咪嗪可乐定 受体 突触 多巴胺 去甲肾上腺素 儿茶酚胺神经元 X 突触前神经元 突触前神经元 神经递质浓度增加 安非他明增加多巴胺释放 转运体 中枢兴奋剂作用机制 WilensTE SpencerTJ In HandbookofSubstanceAbuse 1998 SolantoMV BehavioralBrainResearch 2002 130 65 67 安非他明和哌醋甲酯阻断再摄取 20 哌醋甲酯 半衰期短药效4小时0 3 2mg kg 日5 10mg 日开始每周增加5 10mg最大60mg 日平均35mg 日通常2 3次 日 右旋苯丙胺 右旋安非他明 半衰期短药效持续1 4小时剂量为哌醋甲酯一半0 1 1mg kg 日1 2次 日2 5 5mg 日开始每周增加5mg国内无药 匹莫林 半衰期12小时药物作用时间较长每日一次服药剂量1 3mg kg 日10 20mg 日开始国外最大量112 5 日肝功能损害 肝功能衰竭定期复查肝功 中枢兴奋剂改善ADHD的症状 注意力不集中冲动多动 不顺从冲动攻击行为社会交往学习效率学业表现 其它 核心症状 中枢兴奋剂提高认知功能 警觉性认知冲动性反应时短时记忆语言和非语言的学习课堂表现 对父母 老师及同伴的间接影响 与同伴关系改善服药后负性和攻击性行为减少同伴的接纳度提高对儿童产生正性的影响家庭关系改善 中枢兴奋剂的副反应 口干失眠食欲下降胃痛腹痛头痛急躁头晕 心血管血压升高2 4mmHg心率增加2 4次 分抽动 降低抽搐阈值依赖 生长发育抑制 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 25 中枢兴奋剂治疗 非中枢兴奋剂治疗 ADHD患儿中枢兴奋剂治疗出现抽动障碍 年龄 0 5 10 15 20 25 以中枢兴奋剂治疗分层ADHD先证者中抽动障碍的缓解率 年龄 岁 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ADHD青少年物质使用障碍总患病率 Biederman Wilens Micketal NIHConsensusConf 1998 0 5 10 15 20 25 30 35 对照 n 344 用药者 n 117 未用药者 n 45 各组百分比 p 0 001 在学校服药的问题 学校是否有专门人员等监督管理监督管理不足导致依从性较差漏服致症状恶化59 的家长认为孩子的自尊心受到损害 孩子被在学校服药感到困扰 抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂付反应较大少用SSRIs对核心症状无明显治疗作用万拉法辛抑制5 HT NE再摄取丁胺苯丙胺 安非它酮 抑制DA NE再摄取 三环类药物治疗的副反应 肾上腺素血压变化心悸奎尼丁样反应心脏传导和复极化延迟 抗胆碱能口干便秘视物模糊抗组胺镇静体重增加 其他药物 可乐定控制多动和冲动困倦 心血管不良反应AtomoxetineNE再摄取抑制剂FDA6岁以上ADHD儿童控制注意障碍和多动0 5 1 4mg kg 日血压 心率轻微增加极少数严重肝损害 共病治疗 ADHD ODD CD兴奋剂 行为治疗ADHD ANX MD兴奋剂 SSRIs 行为治疗ADHD TIC可乐定兴奋剂 D2blocker 行为治疗 心理治疗 行为矫正正性强化负性强化消退法惩罚法 罚时出局 反应代价 代币制行为契约家庭治疗认知行为治疗 正性强化法 是在一种行为之后继之于强化 即奖励 来增加患儿这种行为的出现频率 从而逐渐建立起符合要求的行为 即目标行为的方法 惩罚法 是通过对某项行为反应附加一个令人厌恶的刺激 或消弱 消除正在享用的正性强化物 从而使此项行为减少的一种行为矫正方法 正性惩罚和负性惩罚 正性惩罚行为之后跟随的是厌恶刺激的出现负性惩罚行为之后跟随的正在享用的正性强化物的移除 惩罚法可能带来的问题 侵犯行为或情绪反应逃避和回避对使用者产生强化 使其更多使用患儿的模仿和行为模式可接受性和道德问题 罚时出局 一旦发生问题行为 则在一段时间内移除正在享用的正性强化物 从而减少问题行为在未来发生的可能性 反应代价 是在问题行为出现之后 拿走一定数目的强化物 从而减少问题行为出现的方法 属负性惩罚 代币制 是在目标行为出现时 给予一种标记或代币 并用这种标记或代币去换取种种优待 作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法 行为契约 是一种通过达成协议的双方签写的行为契约来提高期望行为或降低非期望行为的方法 认知行为疗法 矫正内隐行为 认知行为的方法认知重建找出消极思维用积极思维替代认知对抗技术 自我指导训练确定期望行为识别自我指令运用行为技能训练教授自我指令个体复诵 模拟 其他治疗 特殊教育项目躯体训练项目父母咨询与教育了解该障碍心理支持和指导教育指导行为治疗指导 心理教育和咨询 医师 询问家长 儿童等对问题及解决方法的观点 问题是怎样产生的 怎样才能解决 介绍ADHD及其相关问题 症状 病程 病因 共病 潜在风险等 介绍干预方法共同制订一个治疗计划咨询父母和老师每天和孩子如何相处介绍自助的材料 给父母推荐一些书 帮助较大儿童学习自我组织和自我管理 心理咨询和教育 父母 增进和孩子之间的正性关系建立清晰的规则及时表扬孩子遵守规则 无论正性 负性结果 努力预见问题 定计划解决问题 并向孩子解释不要追求完美放松自己做一些对自己有