妊娠高血压疾病课件

妊娠期高血压疾病 hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 武钢总医院余惠 以前定义 妊娠 20周 血压高达140 90mmHg两次血压间隔6小时以上 尿蛋白或水肿 严重可有头痛 眼花 胸闷甚至昏迷抽搐 一 新的定义及分类是妊娠与血压升高并存的一组疾病 发生率约5 12 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠 妊娠期特有的疾病 为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一 二 发生率 有地区 种族差异 中国9 4 国外7 12 三 高危因素与病因 至今尚未彻底阐明 1 高危因素 1 初产妇 孕妇年龄 18岁或 40岁 2 子痫前期病史 3 抗磷脂抗体阳性 4 高血压 慢性肾炎 糖尿病等病史 5 初次产检时BMI 体重指数 35Kg m2 6 子痫前期家族史 母亲或姐妹 7 本次妊娠为多胎妊娠 首次怀孕 妊娠间隔时间 10年以及孕早期收缩压 130mmHg或舒张压 80mmHg 2 病因学说 1 子宫螺旋小动脉重铸不足正常妊娠时 子宫螺旋小动脉血管壁被绒毛外滋养细胞取代 且深达子宫壁浅肌层 充分的子宫螺旋小动脉重铸使血管管径扩大 形成子宫胎盘低阻力循环 满足胎儿生长发育需要 妊娠期高血压患者滋养细胞浸润过浅 使胎盘血流量减少 引发子痫前期的一系列表现 2 病因学说 2 炎症免疫过度激活胎儿是一个半植物体 成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受 子痫前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在着炎症免疫反应过度激活现象 2 病因学说 3 血管内皮细胞受损是子痫前期的基本病理变化 它使扩血管物质合成减少 而缩血管物质合成增加 从而促进血管收缩 此外血管内皮细胞受损还可激活血小板及凝血因子 加重子痫前期高凝状态 2 病因学说 4 遗传因素具有家族倾向性 提示遗传因素与该病发生有关 但遗传方式并不明确 2 病因学说 5 营养缺乏已发现多种营养如低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏与子痫前期发生发展有关 2 病因学说 6 胰岛素抵抗近年研究发现有妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗 高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱 影响前列腺素E2的合成 增加外周血管阻力升高血压 因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关 四 发病机制 两阶段学说 子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍 胎盘缺血缺氧 释放多种胎盘因子 胎盘因子进入母体血循环 促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤 引起子痫前期 子痫各种临床症状 五 病理生理变化1 基本病变 全身小动脉痉挛 内皮损伤及局部缺血 由于升压系统和降压系统平衡失调 血管壁对某些升压物质 如血管紧张素 的反应性增强 从而使全身小动脉 特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛 由于小动脉痉挛 造成管腔狭窄 周围阻力增大 内皮细胞损伤 通透性增加 体液和蛋白质渗漏 全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害 脑水肿 抽搐 昏迷 脑溢血 心肾功能衰竭 肺水肿 出血和梗死 胎盘早期剥离 Placentalabruption 2 主要脏器病理生理变化 1 脑脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿 充血 局部缺血 血栓形成及出血等 CT检查脑皮质呈现低密度区 并局部缺血和点状出血 提示脑梗死 与昏迷 视力下降 失明有关 大范围脑水肿表现为感觉迟钝 思维混乱 高灌注压可致明显头痛 主要脏器病理生理变化 2 肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀 血流阻滞 肾小球梗死 内皮下有纤维样物质沉积 使肾小球前小动脉极度狭窄 血浆蛋白自肾小球漏出 形成蛋白尿 蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关 肾血流量及肾小球滤过率下降 导致血浆尿酸浓度增高 血浆肌苷上升为正常妊娠的2倍 如肾功能损害严重 则可使肾实质受损 血浆肌苷可达正常妊娠数倍 主要脏器病理生理变化 3 肝脏肝脏由于缺血 肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放 可致血清谷丙转氨酶升高 出现黄疸表明病情严重 肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血 继而纤维素性血栓形成 严重者肝实质缺血坏死 肝包膜下出血 主要脏器病理生理变化 4 心血管血管痉挛 血压升高 心肌收缩力和射血阻力增加 心输出量明显减少 心血管系统处于低排高阻状态 加之血管通透性增加 血管内液进入细胞间质 导致心肌缺血 间质水肿 点状出血或坏死 肺水肿 甚至心力衰竭 主要脏器病理生理变化 5 血液1 容量 血液浓缩2 凝血 高凝状态 重症患者可发生微血管病性溶血 主要表现为血小板减少 肝酶升高 溶血 6 内分泌及代谢钠潴留 血浆胶渗压降低 水肿 7 子宫胎盘血流灌注绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降 螺旋动脉狭窄 内皮损害 胎盘血管急性动脉粥样硬化 出血坏死 胎儿生长受限 胎儿窘迫 2 主要脏器病理生理变化 眼底小动脉痉挛眼底小动脉痉挛 缺血 水肿 严重时渗出 出血 甚至视网膜剥离 出现眼花 视物模糊 甚至失明 子宫血管痉挛胎盘供血不足 绒毛退行性变 出血 坏死 梗塞等 导致胎盘提高老化 功能不全 病变进行缓慢时 可致胎儿宫内生长发育迟缓 IUGR 病变急剧时 可致胎死宫内 严重时胎盘后小血管破裂 导致胎盘早剥 六 对母儿的影响1 对孕产妇的影响 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾功能衰竭 心衰 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 产后出血及产后血循环衰竭等并发症 六 对母儿的影响 2 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足 胎盘功能减退 致胎儿窘迫 胎儿发育迟缓 死胎 死产或新生儿死亡 七 分类与临床表现1 妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压Bp 140 90mmHg 妊娠期出现高血压 并与产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 子痫前期轻度Bp 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹部不适 头痛等症状 重度Bp 160 110mmHg 尿蛋白 5 0g 24h或 血肌酐 106umol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 血液系统异常 胎儿生长受限 七 分类及临床表现分类临床表现子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子妊娠前无尿蛋白 妊娠后出现尿蛋白 300mg 24h 痫前期或妊娠前有蛋白尿 妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板减少 100 109 L 妊娠合并慢性高血压孕20周以前Bp 140 90mmHg 妊娠期无明显加重或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性 不能作为诊断标准或分类依据血压较基础血压升高30 15mmHg 但 140 90mmHg时 不作为诊断依据 须严密观察重度子痫前期是血压更高 或有明显尿蛋白 或肾 脑 肝和心血管系统等受累引起的临床症状 子痫 eclampsia 产前子痫产时子痫产后子痫 子痫 eclampsia 抽搐的特点 子痫典型发作过程为眼球固定 瞳孔放大 瞬即头扭向一侧 牙关紧闭 继而口角及面部肌颤动 数秒钟后发展为全身及四肢肌强直 双手紧握 双臂屈曲 迅速发生强烈抽动 神智异常 昏迷 损伤 八 诊断 1 病史有无高危因素 有无上述临床表现 尤其是头痛 视力改变 上腹部不适等 2 主要临床表现 1 高血压 2 蛋白尿 3 水肿 4 自觉症状 5 抽搐与昏迷 3 辅助检查 1 血液检查 血常规 凝血功能 2 肝肾功能血脂测定 3 尿液检查 尿常规 尿酸 4 心电图 胎心监测 胎儿B超 5 子痫前期或子痫需增加 眼底检查 凝血功能系列 肝胆胰脾B超 电解质 动脉血气分析 心脏彩超及心功功测定 脐动脉血流指数 子宫动脉血流变化 头颅CT或MRI检查 九 鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷 十 预测高危因素生化指标可溶性络氨酸激酶 升高者子痫前期的发生率升高5 6倍 胎盘生长因子 5 15周血清浓度 32pg ml 16 20周 60pg ml 胎盘蛋白13 可溶性内皮因子 在临床症状出现前2 3个月水平即增高 敏感性强 3 物理指标测子宫动脉血流波动指数4 联合预测 十 预测 1 平均动脉压 MAP 测定MAP 收缩压 2 舒张压 3MAP 85mmHg为阳性2 翻身试验 ROT 仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg有价值3 血流变学实验血细胞比容 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 64 尿钙测定妊娠24 34周 测定尿钙 肌酐 Ca Cr 比值可预测妊娠期高血压 0 04有预测价值 十一 预防1 建立健全三级妇幼保健网 2 孕期健康教育 开展产前检查 3 注意孕妇的营养与休息 4 适度锻炼 合理饮食 补钙 阿司匹林抗凝治疗 十二 治疗 目的控制病情 延长孕周 确保母儿安全基本原则休息 镇静 解痉 有指征的降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 妊高征的管理 门诊治疗从孕20周起 对高危孕妇 以卧床休息为主 l0 l2h 天 提倡左侧卧位 不常规给利尿剂 1 补充钙剂 孕中期可每日补钙摄入量1000 2000mg 2 阿司匹林 有条件检查血液流变学发现血液粘稠者 可给予小剂量阿司匹林每日40 80mg 至分娩前二周 监测血象 血小板低者不用或血液系统疾病患者不用 有活动出血灶如溃疡 结核不用 阿斯匹林等过敏者不用 妊高征的管理 门诊治疗 3 抗氧化剂 20周后可每日给V E100mg V C0 2 0 3 日或50mg 4 饮食方面 多食高蛋白 高维生素 低盐低脂肪低糖食品 5 注意休息 左侧卧位 妊高征的管理 门诊治疗轻度妊高症可一周复查 如有症状随时复诊 如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗 妊高征的管理 住院治疗子痫前期应住院住院后应详细询问病史及体格检查 了解发病过程 母体及胎儿情况 有无并发症的发生 并作有关的化验 1 化验检查 血尿常规 红细胞压积 血小板 尿蛋白在 以上应做24小时蛋白定量 涂片有无管型肾功 肝功 注意A G血脂谱 电解质等 纤维蛋白原 出凝血时间 凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查 2 眼底检查 妊高征的管理 3 B超检查 了解胎儿官内有无缺氧情况 有条件应做脐动脉血流 及胎盘有无早剥等 4 胎心监护 妊娠28 32周开始 每周2 3次 胎儿成熟度检查 5 每天定时测血压 4 6小时一次 重症者应记24小时出入量 如无特殊病情应每周复查一次上述化验 如病情有变化随时有针对性的检查 定期测体重2次 周 水肿严重者应每日测 妊高征的管理 产后访视产后24小时内严防产后子痫的发生 循环衰竭的发生 应持续观察血压 阴道出血 脉搏及一般情况 给足量止痛药 避免疼痛刺激 治疗应同产前 不可松懈 产后访视 注意有无高血压 尿蛋白 必须时查眼底 如半年血压降不到正常 尿蛋白不消失 可能是慢高或慢性肾病 十二 治疗1 妊娠期高血压 1 休息 取左侧卧位 2 镇静 一般不需用药 必要时可给予安定2 5 5mg 每日3次或5mg睡前口服 3 密切监护母儿状态 酌情降压治疗 4 间断吸氧 5 饮食 应包括充足的蛋白质 热量 补足铁和钙剂 不限盐和液体 全身浮肿者应限制食盐 2 子痫前期应住院治疗 积极处理 防止子痫及并发症的发生 治疗原则 休息镇静 安定解痉 硫酸镁降压 心痛定 拉贝洛尔 肼屈嗪必要时利尿 速尿 甘露醇密切监测母胎状态适时终止妊娠 引产 剖宫产 1 休息 同妊娠期高血压 2 镇静 1 安定 2 冬眠药物 冬眠1号合剂 度冷丁100ml 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 冬眠1号合剂 10 葡萄糖液500ml 静脉滴注 或1 3量 25 葡萄糖液20ml缓慢静脉推注 2 3量 10 葡萄糖液250ml静脉滴注 3 其他镇静药物 苯巴比妥 异戊巴比妥 吗啡等 3 解痉 硫酸镁作用机制 主要止抽搐 而不降压 抑制运动神经末梢冲动 阻断神经肌肉传导 骨骼肌松弛 Mg2 过血脑屏障 止抽搐 降低脑细胞耗氧量 改善脑水肿 降颅压 舒张子宫内血管周围平滑肌 扩张血管 增加子宫血流 Mg2 刺激脐静脉内皮细胞 释放PGI2 扩张血管 降低血小板聚集 心脏增加搏出量而无心肌抑制 3 解痉 硫酸镁1 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 2 用药方案 静脉给药结合肌内给药 静脉给药 25 MgSO410 20ml 10 葡萄糖20ml静脉注射 慢 15 20min或10 20ml 10 葡萄糖100ml快速静滴25 MgSO460ml 10 葡萄糖1000ml静脉滴注1g h 15 20g 日 肌内给药 25 MgSO420ml 2 利多卡因深部肌注射24小时总量25 30g 疗程24 48小时 3 硫酸镁的毒性反应 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制 危及生命 正常浓度 0 75 1 0mmol L治疗浓度 1 8 3 0mmol L中毒症状 3 3 5mmol L中毒症状首先为膝反射消失 继之全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者可出现呼吸肌麻痹 甚至呼吸 心跳停止 4 使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次 尿量每小时不少于17ml或 400ml 24h 治疗时须备钙剂作为解毒剂 10 葡萄糖酸钙10ml静脉注射 如何并肾功能不全 心肌病 重症肌无力等 则硫酸镁因慎用或减量 MgSO4优点便宜 使用方便 不需心电监护比安定 鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受 用苯妥英钠1 1 5gIV h 根据体重 以后250 500mgq10 12h 口服或IV持续 血浓度10 20 g ml MgSO4 7H2O副作用 4 降压药物 仅用于血压过高的患者 血压160 110mmHg舒张压 14 7kPa 110mmHg 平均动脉压 18 7kPa 140mmHg 常用的药物 拉贝洛尔硝苯地平 心痛定 尼莫地平尼卡地平甲基多巴硝普钠酚妥拉明硝酸甘油等 4 降压药物 1 拉贝洛尔 初始20mg 口服 10分钟后无效加倍 最大单次80mg 每日最大总量220mg 静脉50 100mg 5 葡萄糖250 500ml静脉滴注 2 硝苯地平 Nifedipine 又名心痛定 10mg舌下含服 24小时不超过60mg 3 尼莫地平 20 60mg口服 2 3次 日 静脉滴注 20 40mg加入5 葡萄糖250ml 每日总量不超过360mg 4 尼卡地平20 40mg 3次 日 静脉滴注1mg h 根据血压变化每10分钟调整剂量 5 酚妥拉明 10 20mg溶入5 葡萄糖100 200ml 以10微克 min 4 降压药物 6 甲基多巴 methyldopa 200 500mg口服 每日3次 或250 500mg加于10 葡萄糖液500ml内静脉滴注 7 硝酸甘油 5 10微克 min静脉滴注 每5 10分钟增加滴速至维持量20 50微克 min 8 硝普钠 nitroprussidesodium 50mg 5 葡萄糖液500ml 缓慢滴注 用药期间 严密监测血压及心率 降压药注意事项 个体差异大 降压过速 致胎儿窘迫 尤其在FGR或胎心异常时 血压波动大 易致脑出血 胎盘早剥 硬膜外麻醉可降血压的15 常需减药量 持续意识丧失 视乳头水肿 一侧性症候 硫酸镁用后仍抽搐 分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等 5 利尿药物 利尿剂的应用 可加重血液和电解质紊乱 不能缓解病情 有时甚至使病情加重 因此 利尿剂的使用仅限于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者 1 速尿2 甘露醇 速尿 20 40mg缓慢静注 甘露醇 用于肾功能不全 出现少尿 无尿或需降颅压时效佳 20 甘露醇250ml 快速静滴15 20分钟内滴完 妊娠期高血压心力衰竭 肺水肿者忌用 6 促胎肺成熟孕周 34周的子痫前期患者 预计1周内能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗 用法见 早产 7 适时终止妊娠 妊娠期高血压患者经治疗后 适时终止妊娠是极为重要的关键措施 1 终止妊娠的指征 1 妊娠期高血压 轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 2 重度子痫前期患者 妊娠 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 妊娠26 28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗 妊娠28 34周如病情不稳定 经积极治疗24 48小时病情仍加重 促胎肺成熟后终止妊娠 如病情稳定 可考虑期待治疗 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构 妊娠 34周者 胎儿成熟后可考虑终止妊娠 妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠 3 子痫 控制2小时后可考虑终止妊娠 2 终止妊娠的方式 如无产科剖腹产指征 原则上考虑阴道试产 但如果短期内不能阴道分娩 病情有可能加重 可考虑放宽剖宫产指征 引产适用于宫颈条件成熟 即宫颈柔软且宫颈管已消失者行人工破膜后加用催产素静滴 或单用催产素静滴引产 剖宫产 有产科指征 宫颈条件不成熟 短期不能经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 已有胎儿窘迫征象 3 分娩期间注意事项4 早发型重毒子痫前期期待治疗妊娠34周之前发病者称为早发型 妊娠34周之后发病者称为晚发型 早发型重毒子痫前期期待治疗指征 孕龄不足32周经治疗症状好转 无器官功能障碍或胎儿恶化 可考虑延长孕周 孕龄32 34周 24小时尿蛋白定量 5g 轻度胎儿生长受限 胎儿检测指标良好 彩超无舒张期脐动脉血流反流 经治疗血压下降 无症状 仅实验室检查发现胎儿缺氧 经治疗好转者 3 子痫的处理 1 子痫处理原则 1 控制抽搐 药物首选硫酸镁 度冷丁100mg肌注 2 血压过高时给予降压药3 纠正缺氧和酸中毒4 终止妊娠 抽搐控制后2小时 2 护理 保持环境安静 避免声光刺激 吸氧 防止口舌咬伤 窒息 坠地等 密切观察生命体征 神志 尿量等 3 密切观察病情变化 及早发现并及时处理心衰 肺水肿 脑出血 HELLP综合征 肾衰 DIC等并发症 4 控制抽搐 首选硫酸镁 当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时可考虑用地西泮 苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐 子痫患者产后需继续用硫酸镁24 48小时 至少住院密切观察4日 5 控制血压 6 纠正缺氧和酸中毒 根据二氧化碳结合力及尿素氮值 给予适量4 碳酸氢钠纠正酸中毒 7 适时终止妊娠 一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠 对于早发型子痫前期治疗效果好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇及胎儿 3 子痫的处理 重症子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24 48小时预防产后子痫 子痫前期患者产后3 6日是产褥期血压高峰值 高血压 蛋白尿可能反复出现甚至加剧 需每日监测 如血压 160 110mmHg 应进行降压治疗 哺乳期可继续使用产前使用的降压药 扩容治疗 慎用扩容的指征 红细胞压积 0 35血液浓缩全血粘度比重 3 6血浆粘度比重 1 6尿比重 1 020常用扩容剂 白蛋白 血浆 全血 右旋糖酐及平衡液等 应在解痉基础上扩容 扩容治疗时严密观察脉搏 呼吸 血压及尿量 防止肺水肿和心衰发生 护理应安置于单人暗室 避免声光刺激 绝对安静 治疗与护理操作轻柔 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温及尿量 留置导尿管 记录出入量 防止受伤 专人护理 加用床档 防止从床上跌落 应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板 防止咬伤唇舌 总结 妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病 1 临床分度 或称分类 2 基本病理变化3 治疗原则4 使用硫酸镁的注意事项5 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病 相关问题 一 妊娠期高血压疾病分类中 先兆子痫诊断标准的改变 取消水肿尿蛋白标准血压方面 诊断标准为何取消水肿 正常孕妇中太多致水肿的因素太多没有特异性 为何取消Bp 30 15mmHg或 15但Bp 140 90 正常孕妇中发生率高 文献 Levine 2000 4302例92 一次 1550 二次 1