神经肌肉接头疾病课件

神经 肌肉接头和肌肉疾病 DiseasesofNeuromuscularJunctionAndMuscularDiseases 概述 神经 肌肉接头疾病 neuromuscularjunction NMJ 是一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病肌肉疾病 骨骼肌疾病 电冲动突触间化学传递 中枢 运动神经末梢 支配骨骼肌运动 NMJ 神经肌肉接头 运动单位是运动系统的最小单位 包括 脊髓和脑干的运动神经细胞的胞体 周围运动神经 神经 肌肉接头和所支配的肌纤维 运动单位 一个运动神经元所支配的范围 NMJ传递是复杂的电化学过程 骨骼肌是机体运动 能量代谢的主要器官重量约占成人体重的30 40 供血量占心脏总输出量12 耗氧量占全身耗氧量18 2 3 20 30 肌纤维长10 15cm 直径7 100mm 内含肌浆 骨骼肌由纵向排列的肌纤维 肌细胞 组成肌纤维为多核细胞 呈圆柱状 外被肌膜肌膜下纵向排列数百个细胞核 肌原纤维在肌纤维内平行排列 由粗肌丝 细肌丝组成 肌原纤维在纵轴上出现明区 I带 和暗区 A带 两条Z线间为一个肌节粗肌丝含肌球蛋白 myosin 细肌丝含肌动蛋白 actin 均为收缩蛋白 前者固定于肌节的暗带 A带 后者一端固定于Z线 另一端伸向暗带 Z线两侧仅含细肌丝 称为明带 I带 静息状态下 细肌丝两端相距较远 收缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动 使肌节缩短 骨骼肌由两型肌纤维构成 I型为红肌纤维又称慢缩肌纤维 如躯干肌肉 II型为白肌纤维又称快缩肌纤维 运动相关肌肉 神经 肌肉接头 突触前膜 突入肌纤维的神经末稍突触间隙突触后膜 肌膜的终板 神经 肌肉接头 突触前膜 内含神经递质乙酰胆碱 ACh 囊泡突触间隙ACh释放至突触后膜ACh与 肌膜 皱摺内乙酰胆碱受体 AChR 结合 1 神经 肌肉接头病变的机制突触前膜病变造成ACh合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类药物 癌性类重症肌无力综合征 突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和含量异常 有机磷中毒 突触后膜AChR病变 重症肌无力 美洲箭毒 产生AChR自身抗体 使AChR受损或减少 重症肌无力 肉毒杆菌中毒高镁血症 抑制胆碱酯酶活力 导致ACh作用过度延长 ACh合成 释放减少 有机磷中毒 Lambert Eaton综合征氨基甙类药物 阻碍钙离子进入神经末梢 美洲箭毒素 与AChR结合 阻断ACh与AChR结合 肌无力 本组疾病发病机制涉及不同的环节 2 肌肉肌病发病机制 肌细胞膜电位异常 终板电位下降而引起肌膜去极化阻断如 周期性瘫痪 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症 能量代谢障碍 如 线粒体肌病 脂质代谢性肌病 糖原累积症 肌细胞结构病变 如 肌营养不良症 先天性肌病 临床症状 1 肌肉萎缩2 肌无力3 不耐受疲劳4 肌肥大与假肥大5 肌肉疼痛和肌压痛6 肌肉强直7 肌肉不自主运动 肌束颤动 肌纤维颤动 肌颤搐 第一节重症肌无力MyastheniaGravis MG 神经 肌肉接头处 neuromuscularjunction 定位发生传递障碍的 transmissiondysfunction 获得性 acquired 自身免疫病 autoimmunedisease 定性 概念 部分 全身骨骼肌易疲劳 呈波动性肌无力特点 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 临床特征 概念 发病率8 20 10万 患病率50 10万 我国南方发病率较高 流行病学特点 病因 发病机制 正常 MG 病因 发病机制 80 90 的MG患者外周血可检出AChR Ab 其他肌无力患者通常 对MG有诊断意义 病因 发病机制 推测某些特定的遗传素质个体 病毒 其他非特异性因子感染胸腺 导致 肌样细胞 表面AChR构型改变 刺激免疫系统产生AChR Ab 10 20 的MG患者合并胸腺瘤 约80 的MG患者胸腺肥大 淋巴滤泡增生 胸腺切除后70 患者症状改善或痊愈 病因 发病机制 MG患者常合并其他自身免疫性疾病 胸腺 80 的MG患者胸腺重量增加 淋巴滤泡增生 10 20 合并胸腺瘤 病理 神经 肌肉接头 突触间隙加宽 突触后膜皱摺变浅且数量减少 免疫电镜下突触后膜崩解吧 其上AChR明显减少 免疫复合物沉积 肌纤维 肌纤维本身变化不明显 慢性病变可见肌萎缩 MG患者可见任何年龄两个高峰 20 40岁女性多于男性40 60岁男性多见 多合并胸腺瘤诱因 感染 手术 精神创伤 妊娠等 临床表现 受累骨骼肌病态疲劳肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪 休息后减轻 肌无力于下午或傍晚因劳累后加重 晨起或休息后减轻 此波动现象称之为 晨轻暮重 临床特征 上睑下垂 ptosis 斜视 复视 diplopia 眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 2 受累肌的分布和表现 多以脑神经支配的肌肉最先受累首发症状 一侧或双侧眼外肌麻痹 皱纹减少 表情淡漠 苦笑面容 闭眼 示齿无力 连续咀嚼困难 进食经常中断 抬头困难 颈软 耸肩无力 2 受累肌的分布和表现 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛 吞咽困难 声音嘶哑 鼻音 四肢肌受累 近端无力为重 抬臂 梳头 上楼梯困难 腱反射及感觉正常 平滑肌 膀胱括约肌一般不受累 呼吸肌受累时出现咳嗽无力 呼吸困难 需呼吸机辅助通气 是致死主要原因 口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象 偶心肌受累可突然死亡 3 重症肌无力危象 诱发因素 肺部感染 手术 胸腺切除术 精神紧张 全身疾病可加重症状 10 MG患者出现危象 4 重症肌无力重要的临床特征 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 5 病程特点 起病隐匿 整个病程有波动 缓解与复发交替 迁延数年至数十年 靠药物维持 1 成年型 Osserman分型 经 2年从 型 A 型发展为 型 型 眼肌型 A型 轻度全身型 B型 中度全身型 型 急性重症型 型 迟发重症型 临床分型 型 肌萎缩型 肌无力伴肌萎缩 型 占15 20 仅眼外肌受累 上睑下垂 复视 A型 30 累及眼 面 四肢肌肉 多可自理 无明显咽喉肌受累 B型 25 四肢肌群受累明显 除伴有眼外肌麻痹外 还有较明显的咽喉肌无力症状 说话含糊 吞咽困难 饮水呛咳 咀嚼无力 但呼吸机受累不明显 型 约10 常合并胸腺瘤 预后差 型 15 急性起病 数周累及延髓肌 呼吸肌 肌无力严重 有重症肌无力危象 需气管切开 死亡率较高 临床分型 儿童型占我国 新生儿型 先天性肌无力综合征 临床分型 少年型 岁后发病 多眼外肌麻痹 辅助检查 1 血 尿 脑脊液检查正常 常规肌电图检查基本正常 神经传导速度正常 应在停用新斯的明 小时后以低频 3Hz 5Hz 和高频 10Hz以上 重复刺激尺神经 正中神经和副神经等运动神经 MG典型改变 动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10 以上或高频刺激时递减30 以上 90 的全身型MG低频刺激为阳性 且与病情轻重相关 2 重复神经电刺激 常用有确诊价值的检查方法 低频波幅递减 5HZ 右面神经 辅助检查 3 单纤维肌电图检查 同一运动单位内肌纤维产生动作电位时间延长 4 AChR Ab滴度的检测 对重症肌无力患者诊断具有特征性意义85 以上的全身型MG患者血清中AChR Ab滴度增高但眼肌型患者AChR Ab升高可不明显 且抗体水平可与临床状况不平行 辅助检查 可发现胸腺瘤 增生和肥大 辅助检查 5 胸腺CT MRI检查 5 MG患者有甲亢 表现T3 T4升高 辅助检查 6 其他检查 诊断 主要侵犯骨骼肌 受累肌肉分布与某一运动神经受损后出现肌无力不符合 尺侧腕屈肌麻痹 桡侧腕屈肌使手向桡侧偏斜 1 典型症状 手指精细动作不能 伸肌过度收缩 手指基底关节过伸 末节屈曲 小鱼际平坦 骨间肌萎缩 小指外展位 各指精细动作丧失 4 5指不能伸直 屈曲位 爪形手 拇收肌麻痹 拇展肌使拇指外展 尺神经受损 2 感觉障碍 尺神经受损 诊断 症状的波动性 晨轻暮重 受累肌活动后易疲劳 短期休息或胆碱酯酶抑制剂治疗好转是MG特征性表现 药物试验 肌电图 免疫学 胸腺CT MRI 自身免疫疾病 疲劳试验 Jolly试验 重复活动后受累肌肉肌无力明显加重 诊断 疲劳试验 持续向上凝视2min 上睑下垂可加重 短暂休息后肌力改善 疲劳试验 双臂持续平举后出现上臂下垂 新斯的明0 5 1mg肌注 20min后肌无力症状明显减轻为阳性 新斯的明 neostigmine 试验 注射前 注射后 阿托品0 5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻 恶心等毒蕈碱样反应 抗胆碱酯酶药物试验 诊断 腾喜龙10mg注射用水稀释至1ml i v注射2mg 观察20秒 如无出汗 唾液增多 再i v注射8mg60s内肌力改善为 持续约10min后又恢复原状 抗胆碱酯酶药物试验 依酚氯铵 腾喜龙tensilon 试验 诊断 1 MG与Lambert Eaton肌无力综合征鉴别要点 鉴别诊断 肉毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经 肌肉接头的传递功能 表现对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 多有肉毒杆菌中毒的流行病学史新斯的明 腾喜龙试验阴性 2 肉毒杆菌中毒 鉴别诊断 多隐匿起病 症状无波动 病情渐加重 肌萎缩明显 血肌酶明显增高新斯的明试验阴性 抗胆碱酯酶药治疗无效 鉴别诊断 3 肌营养不良症 多伴其他神经定位体征 病情进行性加重 无波动疲劳试验和新斯的明试验阴性 抗胆碱酯酶药无效 鉴别诊断 4 延髓麻痹 四肢近端肌无力 多伴肌肉压痛 症状无波动 病情渐加重 血肌酶明显增高新斯的明试验阴性 抗胆碱酯酶药治疗无效 鉴别诊断 5 多发性肌炎 胸部CT 纵隔窗 胸腺瘤 治疗 1 胸腺治疗 伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者伴胸腺瘤的各型MG患者年轻女性全身型MG患者对抗胆碱酯酶药治疗不满意约70 患者术后症状可缓解或治愈 治疗 胸腺切除 病因治疗 胸腺放射治疗 1 胆碱酯酶抑制剂 溴吡斯的明 pyridostigminebromide 60 120mg 3 4次 d吞咽困难可餐前30min服药 2h达高峰 作用6 8h 不良反应小 溴新斯的明15 30mg 3 4次 d可餐前15 30min服药 30 60分钟达高峰 作用3 4h 不良反应用阿托品对抗 小剂量开始 渐加量 维持日常起居 药物治疗 抑制自身免疫反应 适用各种类型MG 冲击疗法 小剂量递增法 胃溃疡出血 血糖升高 Cushing综合征 骨质疏松 股骨头坏死 血压升高等 副作用 病因治疗 药物治疗 2 肾上腺皮质激素 硫唑嘌呤 azathioprine 用皮质类固醇疗效不明显或不能耐受的可试用 不良反应 骨髓抑制 周围血白细胞 血小板减少 脱发 出血性膀胱炎 肝 肾功能受损 应定期检查血象 药物治疗 3 免疫抑制剂 病因治疗 环磷酰胺 环孢素A 氨基糖甙类抗生素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 奎宁 奎尼丁 吗啡 安定普鲁卡因酰胺 青霉胺 心得安 苯妥英钠 锂盐 四环素 可加重症状 4 禁用和慎用药物 治疗 免疫球蛋白 血浆置换 抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染 大手术 包括胸腺切除术 后常可发生呼吸肌无力 构音障碍 吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象 肌无力危象 最常见 约1 MG患者出现腾喜龙试验可证实 治疗 危象的处理 突然发生严重呼吸困难甚至危及生命 出现肌束震颤 毒蕈碱样反应可伴苍白 多汗 恶心 呕吐 流涎 腹绞痛 瞳孔缩小 胆碱能危象 应立即停用抗