急性冠脉综合征他汀序贯治疗课件

ACS患者他汀序贯治疗策略 ACS患者近期死亡风险高 ACS患者30 天死亡率 10 0 6 0 4 0 2 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 进入CCU后的天数 累积死亡率 8 0 男性 n 1198 女性 n 546 AdaptedfromPerersEetal IntJCardiol 2005 103 120 127 CCU coronarycareunit 院内死亡率 女性6 4 男性5 8 30天死亡率 女性8 男性6 8 ACS患者综合管理 1 急性期 围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2 长期二级预防A抗凝 抗血小板 ACEI 抗心绞痛B血压 blockerC降脂 戒烟D降糖 饮食控制E患者教育 体育锻炼 他汀是一类神奇的药物 其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病 对冠心病患者要充分应用这类药物 二十世纪末 美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价 立普妥针对ACS人群研究不断深入 2004 2005 2006 2007 IDEAL ACS ARMYDA ACS MIRACL NAPLESI 2008 2009 NAPLESII 2009ACC ARMYDA RECAPTURE 2009ACC ACS患者他汀干预策略 及早治疗 及早获益 强化治疗 更多获益 术前强化 额外获益 长期治疗 持续获益 尽早强化他汀治疗 显著改善近期预后 MIRACL 早期 入院1 4天 强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI 早期 术前3天 他汀治疗显著降低围手期心肌梗死 早期强化他汀治疗 降胆固醇治疗的新趋势 NCEPATPIII ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者 所有因ACS住院患者 都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提 不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39CMAJ October21 2008 179 9 针对NAPLESII专家述评 PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室 临床实践中 临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗 DrChristopherCannon BrighamandWomen sHospital Boston MA PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 ARMYDA ACS PCI术前给予阿托伐他汀 显著增加无心脏事件存活率 PresentedinACC2009 ARMYDA RECAPTURE 长期他汀治疗的患者 PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 ARMYDA RECAPTURE多因素分析显示 术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48 PresentedinACC2009 2 7 0 59 12 7 ARMYDA RECAPTURE多因素分析显示 术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83 PresentedinACC2009 针对ARMYDA RECAPTURE专家述评 无论他汀获益的机制如何 这一结果一旦被其他更大规模的研究证实 将有可能改变临床实践 很显然 他汀应该成为首先使用的药物 与阿斯匹林和氯吡格雷一样 我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物 DrGermanoDiSciascio CampusBio MedicoUniversity Rome Italy ACS近期非罪犯血管进展迅速 ACS患者冠状动脉存在多个病变 1 持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 2 PCI术加重内皮损伤和炎症反应 3 进一步加速非罪犯病变的进展 2 尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要 1Rioufoletal Circulation2002 106 804 808 2CircJ2008 72 1953 19593CHEST2007 132 1920 1926 为什么ACS患者近期需强化他汀治疗 他汀早期获益的机制 多效性 ExpertOpin Investig Drugs 2006 15 10 1151 1159 改善内皮功能 稳定斑块 抗炎 抑制血小板聚集 抗凝 MIRACL 立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件 SchwartzGG ETAL JAMA 2001Apr4 285 13 1711 8 ACS患者应坚持长期强化他汀治疗 如果不一定需要使用最大剂量的他汀 阿托伐他汀80mg 日 我认为阿托伐他汀40mg 日已经是强化的他汀治疗 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间 ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年 Schwartz教授 MIRACL主要研究者 Schwartzetal AmericanHeartJournal March2005 377 380 长期他汀强化治疗有效改善患者预后 但是从目前实际情况看 长期使用80mg d或40mg d阿托伐他汀存在困难 综合我国国情和患者实际情况 提倡围手术期内强化他汀治疗 二级预防需长期维持他汀治疗 确保长期血脂达标 稳定或逆转斑块 ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗 安全性 立普妥 严重不良事件更少见 Circulation 2005 111 3051 3057 严重不良事件 报告的致死性 威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件 文献7 第3054页 病例分享1 男性 75岁 因反复胸闷不适5年 再发加重1周于2011年2月25日入院 有高血压史及吸烟史 查体 BP146 86mmHg 两肺 心界稍左下扩大 HR78次 分 律齐 心音有力 无杂音 血脂 TC5 19mmol L TG0 71mmol L HDLc1 39mmol L LDLc3 48mmol L肝酶 ALT13U L AST24U L心肌酶 CK63U L CK MB12U L LDH218U LCTnI 0 02ng mlOGTT示 餐后2小时血糖7 2mmol L 空腹血糖6 23mmol L ECG 超声心动图 LA37mmLV56mmIVS9mmLVPW7mmEF42 左室后下壁运动减弱 治疗经过 入院后立即予 拜阿司匹灵 300mg嚼服 氯吡格雷 300mg 立普妥 80mg口服 之后 拜阿司匹灵 100mgqd 氯吡格雷 75mgqd 立普妥 40mgqd 于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术 选择性冠脉造影 选择性冠脉造影 PCI PCI 术后用药 立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgBid倍他乐克12 5mgBid曲美他嗪20mgTid立普妥40mgQd用够3个月后减为20mgQd PCI术后3个月复查 血脂 TC4 65mmol L TG0 68mmol L HDLc1 42mmol L LDLc2 68mmol L肝酶 ALT21U L AST28U L肌酸肌酶 71U L结果 肝酶无明显改变 无腓肠肌疼痛等 调脂基本达标 病例分享2 女性 63岁 因胸痛3小时由外院转入 有高血压史 查体 BP126 70mmHg 两肺 心界不大 HR72次 分 律齐 心音低钝 无杂音 ECG 治疗经过 入院后立即予 拜阿司匹灵 300mg嚼服 氯吡格雷 300mg 立普妥 80mg口服 并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及PCI术 CAG CAG PCI PCI PCI PCI术后服药 立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgQd立普妥40mgQd用够1个月后减为20mgQd ARMYDA ACS 即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀 立普妥 也可明显改善ACS患者术后转归 多因素分析显示 术前12小时使用阿托伐他汀 PCI前12小时服用80mg 术前服用40mg 术后长期40mg d 可使30天主要不良心脏事件危险降低88 ACS患者他汀序贯治疗策略建议 PCI治疗者 PCI术前2小时他汀强化 阿托伐他汀40mg d 入院立即启动他汀 阿托伐他汀80mg d 术后维持他汀治疗 阿托伐他汀40mg d 出院带药 前1个月阿托伐他汀40mg 之后长期维持阿托伐他汀20mg d MIRACLNAPLESI ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURENAPLESII ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURE PROVE ITIDEAL ACS ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURENAPLESII ACS患者他汀序贯治疗策略建议 药物治疗者 入院立即启动他汀 阿托伐他汀80mg 维持他汀强化治疗至出院 阿托伐他汀80mg d 出院带药 前1个月阿托伐他汀40mg 之后长期维持阿托伐他汀20mg d MIRACLNAPLESI MIRACLPROVE ITIDEAL ACS PROVE ITIDEAL ACS 小结 ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高 ACS患者PCI围手术期积极使用他