吕静门诊疼痛筛查及简化评估滴定精要课件

门诊疼痛简化诊疗流程 吕静青岛大学附属医院肿瘤科 2 内容提要 一 背景及意义二 门诊癌痛简化诊疗流程三 病例分享 一 背景及意义 癌痛特点 癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一约1 4新诊断恶性肿瘤患者 1 3正在接受治疗的患者以及3 4晚期肿瘤患者合并疼痛一旦出现往往长期持续存在病因多样 机制复杂 治疗远比想象的困难影响生活质量的中 重度癌痛是癌症患者最恐惧的症状 没有之一 癌痛规范化治疗示范病房 2011年卫生部 癌痛规范化治疗示范病房 GPM 创建活动肿瘤科 2012年9月获得全国第一批GPM称号 开设癌痛专科门诊 2014年1月开设癌痛特色专科门诊 工作体会 患者教育不够 认识误区多多癌痛代表疾病晚期 阿片类药物一用就上瘾停不下来 某种药物不管用 副作用很大不能耐受 癌痛治疗全靠医生 工作体会 医护教育不够 癌痛诊疗不规范目前癌痛诊疗流程较复杂不易为医生掌握主要适用于病房患者癌痛患者绝大多数在门诊 家中治疗 非常有必要创建一个简化的适合于门诊癌痛患者的诊疗流程 二 门诊癌痛简化诊疗流程 癌痛规范化诊疗流程 1疼痛筛查 疼痛评估 评估依据 患者主诉评估原则 常规 量化 全面 动态 疼痛筛查 量化评估 面部表情评估量表数字分级法 NRS 主诉疼痛分级法 VRS 量化评估 疼痛分级 局限性 可忍受的疼痛 能正常生活 睡眠不受干扰 疼痛明显不能耐受 睡眠受干扰 要求使用镇痛药 疼痛剧烈难以忍受 睡眠严重受干扰 必须使用镇痛药 可伴有植物神经紊乱或被迫体位 主诉疼痛评分法 病理生理分类 伤害感受性疼痛神经病理性疼痛 三环类抗抑郁药物 抗焦虑药物 既往药物治疗情况 阿片类药物耐受 OpioidTolerant FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受 非阿片耐受 OpioidNa ve 没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者 因此也没有表现出明显的耐受 确定滴定初始剂量 评估结果 门诊疼痛评估简表 疼痛部位 性质 病理生理分类 程度 既往治疗情况 不良反应等 癌痛规范化诊疗流程 1疼痛筛查 规范化治疗 三阶梯止痛原则1 口服给药2 按阶梯给药3 按时给药4 个体化给药5 注意具体细节 按阶梯给药 2 弱阿片类 非阿片类 辅助药 3 强阿片类 非阿片类 辅助药 1 非阿片类 辅助药 吗啡缓释片 美施康定 羟考酮缓释片 奥施康定 芬太尼贴剂 多瑞吉 重度疼痛 可待因曲马多 奇曼丁 中度疼痛 阿司匹林 布洛芬扑热息痛 消炎痛 轻度疼痛 个体化治疗 阿片类药物剂量滴定定时应用速效阿片类药物 速效吗啡针剂根据疼痛分级给予不同百分比的加量局限性针剂注射次数多 依从性差滴定流程复杂 不易为医生掌握不适用于门诊患者 奥施康定滴定第一步 确定初始剂量 奥施康定滴定第二步 1h后及24h内动态评估 第2天总结前24h 第1日 总量 奥施康定 速效吗啡换算为奥施康定平均分为两份 为第2天滴定起始剂量如NRS超过3分 以换算为吗啡总剂量的10 20 处理爆发痛第3天 以此类推 奥施康定滴定第三步 第2 3天动态评估 奥施康定滴定流程的不足 按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡 加量比例不易掌握速效吗啡需转换为奥施康定 转化比率不易掌握速效吗啡针剂解救 不宜在门诊或家中执行 不适宜门诊患者应用 不容易推广 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者 可以根据患者疼痛强度 按照表1要求进行滴定 表1 剂量滴定增加幅度参考标准 简化奥施康定滴定流程第一步门诊确定初始剂量 医师 简化奥施康定滴定流程第二步回家后滴定 患者及家属 具体细节 爆发痛处理疼痛突然加重速效阿片类制剂 吗啡针剂不良反应预防及处理 容易忽视恶心 呕吐便秘 具体细节 爆发痛处理疼痛突然加重速效阿片类制剂 吗啡针剂不良反应预防及处理 容易忽视恶心 呕吐便秘 具体细节 具体细节 具体细节 注意事项卡片缓释制剂用量用法 加量方法速效制剂用量用法治疗目的不良反应预防及处理随访期限及联系方式其他 小结 疼痛评估 只要疼痛影响睡眠 中度以上疼痛 适用中重度癌痛诊疗流程门诊癌痛评估简表 病理生理分类 选择药物种类 既往治疗情况 确定初始剂量 36 开处方 三联医嘱套 1 强阿片类缓释制剂 奥施康定10mgq12h2 速效阿片制剂 如吗啡口服片1片prn3 不良反应防治 胃复安10mgtid 福松1包tid 37 注意事项小卡片 1 缓释制剂 如奥施康定不管是否疼痛固定时间服药 只要疼痛影响睡眠即加量50 逐片加量 加量不加次 直至疼痛不影响睡眠 注意事项小卡片 2 速效阿片制剂不常规应用 仅在疼痛加重时临时服用 每天服用次数超过3次时应将奥施康定加量 注意事项书面卡片 3 不良反应防治止吐药多在初次用药时应用 耐受后可停用 通便药物往往长期应用 可多种通便药物联合 提前告知可能出现的其他常见副作用 如头晕 尿潴留等 其他 神经病理性疼痛 三环类抗抑郁药物 抗焦虑药物骨转移 唑来膦酸 放疗 联合应用NSAID其他副作用处理等 三 病例分享 病例1 患者男 52岁 肺癌IV期 伴胸膜转移 肺内转移 纵隔淋巴结转移 患者本人来诊门诊分诊台疼痛筛查 胸痛 病例1 胸部钝痛能睡着 有时疼醒用过新癀片 仍疼痛影响睡眠阿片类药物上瘾 无便秘 病例1 胸部钝痛能睡着 有时疼醒用过新癀片 仍疼痛影响睡眠阿片类药物上瘾 无便秘 中度疼痛非阿片类耐受患者教育预防便秘 病例1 患者教育剂量滴定奥施康定20mgq12h起始 每隔24小时加量50 加量不加次数 直至不影响睡眠其他注意事项速效阿片制剂胃复安片饮食调整 胃肠动力药 必要时通便药物3天内未满意控制 门诊随诊 病例1 随访 1周后癌痛门诊第2天口服奥施康定30mgq12h 疼痛控制良好用药前3天轻微恶心 未用止吐药物 后好转大便干结 2 3天一次 自服芦荟胶囊 仍间断应用开塞露处方 奥施康定10mg40mg两种 2020 2 27 病例1 体会 患者教育 癌痛代表疾病晚期 阿片类药物一用就上瘾停不下来 某种药物不管用 副作用很大不能耐受 癌痛治疗全靠医生 病例2 患者男 72岁 前列腺癌IV期 髂骨转移患者本人体弱 未能来诊 老伴来诊门诊分诊台疼痛筛查 髋部疼痛 病例2 髋部钝痛剧烈不能入睡既往用药 用过奥施康定 因恶心 呕吐重 不能耐受 目前新癀片 泰勒宁每天6片 疼痛略有减轻 但不能持续 仍疼痛影响睡眠便秘 2 3天排便一次 病例2 髋部钝痛 剧烈不能入睡既往用药 用过奥施康定 因恶心 呕吐重 不能耐受 目前新癀片 泰勒宁 疼痛略有减轻 但不能持续 仍疼痛影响睡眠便秘 2 3天排便一次 骨转移引起伤害感受性重度疼痛 强阿片类药物 非甾体类消炎药 双膦酸盐类药物加强预防性止吐加强通便治疗 病例2 剂量滴定奥施康定处方40mg及10mg两种40mgq12h起始 每隔24小时加量2片 10mg 片 加量不加次数 直至不影响睡眠其他注意事项速效阿片制剂枢星片 胃复安片 必要时就诊饮食调整 胃肠动力药 果导片 乳果糖 必要时就诊 病例2 其他辅助用药芬必得唑来膦酸建议髂骨姑息放疗 但家属拒绝 病例2 随访 1周后癌痛门诊用药经过 第3天 奥施康定至80mg 略有减