烧伤休克及其延迟复苏2011课件

烧伤休克及其延迟复苏 唐军2011年6月14日 一 休克 休克是机体有效循环血量锐减 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 它是一个多种病因引起的综合征 其典型表现是面色苍白 四肢湿冷 血压降低 脉搏微弱 神志模糊 二 烧伤休克 一 特点 1 休克兴奋期较长而明显 这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的 伤员精神兴奋 烦躁不安 脉快而有力 血压可维持正常或偏高 这是烧伤休克兴奋期的表现 要抓紧治疗 切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治 2 休克期长 烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系 烧伤面积越大 深度面积越广 休克发生越早越严重 持续时间越长 一般为2 3天 这期间血容量不断变化 因此必须严密观察病情 及时分析病情 积极坚持抗休克治疗 3 有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变 主要表现为血液浓缩 低钠血症 酸中毒或低蛋白血症 二 症状 1 脉搏 心率 增速 2 尿量减少 一般指成人尿量每小时在20毫升以下 3 口渴 为烧伤休克较早的表现 4 烦躁不安 出现较早 是脑细胞因血液灌流不良 缺氧的表现 5 恶心呕吐 出现也较早 如频繁呕吐常示休克较重 其原因也是脑缺氧 6 末稍循环不良 较早的表现是浅静脉充盈不良 皮肤发白 肢体发凉 三 治疗 烧伤休克的防治原则基本上同一般休克 补液疗法为当前防治休克的主要措施 在遇到以下三种情况时应注意输液的调节 1 少尿与无尿 在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时 首先应考虑血容量不足 可加快输液速度 一般在补足血容量后再给以利尿剂 如甘露醇 山梨醇 或解痉剂后 大多数可以增加尿量 若仍然少尿或无尿而血压正常时 即诊断为急性肾功能衰竭 这时输液量应严格控制 同时进行急性肾功衰竭的其他治疗 2 血红蛋白尿 大面积三度烧伤 尤其是肌肉烧伤多者 由于红血球大量破坏 常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿 为防沉淀堵塞肾小管 应适当增加输液量 维持尿量80 100ml 小时 输碱性溶液碱化尿液 并应用甘露醇 使尿量增加 血红蛋白排出 对肾脏也可起保护作用 3 烦躁不安 往往是烧伤休克期血容量不足 中枢缺氧的表现 在注射止痛剂后仍然烦躁不安 则勿误认为是疼痛所致 应加速输液 尤其是输胶体液 如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀 有呼吸困难伴烦躁不安时 常为呼吸道梗阻的征象 必须迅速作气管切开 以防窒息 二 烧伤休克延迟复苏 一 概述 1 定义 是指烧伤休克已发生并持续了一段时间后才开始的液体复苏治疗 2 特殊性 与早期复苏相比 病人在后续病程中多脏器功能衰竭发生率 并发症发生率 高 死亡率也高 3 意义 对于提高发展中国家的烧伤病人救治水平和加强平 战时成批烧伤救治能力均有重要意义 由于烧伤后休克发生的快慢与烧伤的严重程度有关 临床上对延迟性复苏的判断不仅应根据伤后开始液体复苏治疗的时间 而且应考虑烧伤的严重程度 烧伤越严重 休克发生得越快 延迟性复苏距烧伤后的时间就越短 根据动物实验观察 烧伤面积为体表面积40 时 烧伤后6小时开始的液体复苏治疗可被视作为延迟性复苏 烧伤休克延迟复苏的主要危害是造成机体的 再灌注损伤 再灌注损伤 reperfusioninjury 是指机体的组织或器官在持续一段时间血流阻断后再恢复血液灌注而启动的继发性损伤 最早发现于器官移植后 由于烧伤休克延迟复苏时各脏器并非处于典型的断流与再灌注状态 以往并未认识到烧伤休克延迟复苏存在再灌注损伤的问题 第二军医大学夏照帆等人在国家自然科学基金的资助下经过深入研究 于1991年在国际上首先提出并证实烧伤休克延迟复苏引起再灌注损伤的理论 他们的研究表明 当烧伤休克所造成的组织和器官的缺血缺氧达到一定程度时 液体复苏治疗可加重其损伤 而组织和器官缺血缺氧越严重 持续时间越长 在液体复苏治疗开始后 所造成的再灌注损伤就越严重 并证实了用氧自由基清除剂 蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂分别阻断不同的损伤途径 对烧伤休克延迟复苏所造成的重要脏器损伤有明显的缓解作用 二 烧伤休克延迟复苏的治疗特点和配套措施 烧伤休克延迟复苏的治疗特点 是应该尽快纠正休克 因为休克时间越久 继发再灌注损伤越重 配套措施 4点 1 快速补液治疗 在临床治疗中 对烧伤休克延迟复苏的病人可仍对照国内常用的晶胶公式进行 但初期输液速度易加快 于入院后1 2小时内补足按公式计算应该补充的液体量 使欠缺的容量尽快得到补充 提高胶体比例和晶体液的钠盐浓度有助于在较短的时间中快速有效地扩容和防止细胞水肿 2 应用细胞保护剂 减轻再灌注损伤在烧伤休克延迟复苏的同时 应采取综合性细胞保护措施 针对延迟复苏引起再灌注损伤的机制 采用多种细胞保护剂均可不同程度地减轻组织细胞的损伤 主要包括 1 黄嘌呤氧化酶抑制剂及氧自由基清除剂 前者如别嘌呤醇 叶酸 后者如川穹嗪 硫普罗宁 维生素C 2 蛋白酶抑制剂 如leupeptin 亮肽素 3 L型钙通道阻滞剂 如维拉帕米 氨氯地平 4 L 精氨酸 L 精氨酸是NO的供体 具有改善心肌收缩功能 减少肠道细菌移位的作用 3 脏器组织的保护治疗和功能支持根据各脏器的病理生理特点 分别予以对应的治疗 例如 1 心力支持 在补充足量液体后 如心排出量仍较低 可给予西地兰 多巴酚丁胺等增强心肌收缩力药物 适当补充心肌营养药物 如1 6 二磷酸果糖 2 肠黏膜组织的保护 积极采取措施促进胃肠道血供 合理应用黏膜保护剂 强调积极的早期肠道喂养 肠道喂养不仅补给机体一定的能量 更主要在于刺激肠道神经 改善肠道血供 降低肠黏膜通透性 减少细菌和内毒素移位 3 根据烧伤创面深度 酌情应用碱性药和利尿剂以保护肾脏功能 4 有效防治感染 减轻炎症反应 1 烧伤休克延迟复苏病人不但内环境因休克而受到很大打击 其创面处理也多未能得到及时处理 容易发生感染 此外 休克和再灌注损伤均可使肠道屏障功能受损 发生肠道细菌移位 诱发肠源性感染 故烧伤休克延迟复苏可视为预防性抗生素应用的指征 以防治水肿回吸收阶段的全身性感染 2 创面外用药可选用磺胺嘧啶银 磺胺米隆等有效抗菌剂 烧伤