2011年医院等级评审（价）培训班课件（医技管理）

医技质量管理 曹壮 2011年医院等级评审 价 培训班课件 课件提纲 一 检验质量管理 35分 二 病理质量管理 20分 三 输血质量管理 20分 四 医学影像质量管理 25分 一 检验质量管理 评价要点1 贯彻落实 医疗机构临床实验室管理办法 临床实验室集中设置 统一管理 资源共享 为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务 且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求 4分 考核要素1 1 1开展的检验项目符合法定要求 能满足临床需要 能保证疑难杂症的诊断 微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持 不开展已淘汰和未经批准的项目 1分 1 2能提供24小时急诊检验服务和提供24小时急诊检验服务项目清单 1分 1 3定期向临床征询对项目设置合理性的意见和需求 应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间 使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求 又不过渡浪费急诊资源 保证检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求 1分 1 4临床实验室应集中设置 统一管理 1分 一 检验质量管理 评价要点2 临床实验室应当建立并执行各项规章制度 严格遵守相关技术规范和标准 保证检验质量 2分 考核要素2 2 1建立完善的质量手册 程序性文件 标准化操作规程 SOP 记录档案等文件 质量管理记录至少保存2年 2分 一 检验质量管理 评价要点3 实验室专业技术人员应具有相应的专业学历 并取得相应专业技术职务任职资格 5分 考核要素3 3 1临床实验室有明确的组织结构图 1分 3 2专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格 1分 3 3大型生化分析仪操作需经过培训 考核 持省级或卫生部核发的上岗证上岗 1分 3 4PCR实验室 HIV初筛实验室应按规定进行验收 其工作人员须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证工作 1分 3 5不同实验室应组织有针对性的上岗 轮岗 定期培训及考核活动 应选择并授权具有相关资质 丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作 1分 一 检验质量管理 评价要点4 重视临床实验室生物安全管理 有实验室安全制度及标准操作程序 开展工作符合 医疗机构临床实验室管理办法 的要求 妥善处理医疗废物 10分 一 检验质量管理 考核要素4 4 1建立并落实生物安全管理制度 严格规定各个场所 各工作流程及各类人员的安全准则 对实验室生物危害风险进行评估 根据评估级别进行相应的生物安全防护 制定实验室各种传染病职业暴露后的应急预案 2分 4 2实验室建筑设计符合生物安全防护级别要求 分区和工作流程合理 安全设施完好 齐备 避免交叉污染 1分 4 3实验室工作人员应进行充分的个人防护 配备防护设备和个人防护用品 包括洗眼器 冲淋装置及其它急救设施和耗材 并保证这些设施正常工作 2分 4 4制定实验室消毒措施 保留各种消毒记录 定期监控各种消毒用品的有效性 1分 一 检验质量管理 考核要素4 4 5明确实验室废弃物的处理程序和责任人 废弃物的处理符合相关要求 1分 4 6落实微生物样品采集 运输和储存制度 建立合理的菌种 毒株的管理程序 定期通报病原微生物及耐药情况 1分 4 7建立易燃 易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度 指定专门的储存地点 设置专门的储藏室 储藏柜 指定专人发放 保留明确记录 协助相关部门定期检查各种用电器 电路是否存在安全隐患 指定专门人员负责实验室的消防安全 安全通道通畅 1分 4 8设立警示标识 对实验室生物安全 防火防爆安全 化学安全等做出充分警示 1分 一 检验质量管理 评价要点5 检验报告规范 完整 建立检验报告发放制度及审核制度 保证检验结果及时 准确 保护患者隐私权 3分 考核要素5 5 1所有检验报告单格式应规范 统一 至少应包括以下内容 实验室名称 患者姓名 性别 年龄 住院或门诊的病例号 检验项目 检验结果 参考范围 异常结果提示 操作者姓名 审核者姓名 标本接收时间及报告时间 其它需要报告的内容 报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称 结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位 提供参考范围 检验报告单应包含充分的患者信息 标本类型 样本采集时间等 1分 5 2建立并落实检验报告发放制度 审核制度 电子签名应在院或院以上医疗机构主管部门备案 建立严格的双签字制度 审核除发现检测中的潜在问题外 应重点识别检验前阶段 由于标本不规范所带来的结果错误 1分 一 检验质量管理 5 3建立并落实 危急值 报告制度 1分 5 3 1危急值项目应在国家规定的项目范围内 根据医院实际情况认定 至少应包括有血钙 血钾 血糖 血气 白细胞计数 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间等危及生命的指标 5 3 2报告重点对象是急诊科 ICU 手术室等部门的急危重症患者 临床科室口头或电话接获危急值报告者必须规范 完整 准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话 复述确认无误 一 检验质量管理 评价要点6 临床实验室应提供检验结果的解释和咨询服务 能为临床医师提供合理使用实验室信息的服务 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动 解释检查结果 2分 考核要素6 参与临床查房和病例讨论等临床工作 与临床沟通 通过有效的途径 如现场宣讲 网络资料等 宣传新项目的用途 解答临床对结果的疑问 为临床科室提供 临床检验手册 2分 一 检验质量管理 评价要点7 落实全面质量管理与改进制度 加强检验全流程质量管理 按照规定开展室内质控 参加室间质评 对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制 保证检验质量的准确性 9分 一 检验质量管理 考核要素7 7 1成立质量管理小组 每季度召开一次质量管理会议 制定质量管理及质量改进方案与程序 定期对质量指标进行分析 1分 7 2有完整的标本采集运输指南 协助医院各职能部门 对临床相关人员进行培训 1分 7 3实验室有明确的标本接收 拒收标准及拒收记录 1分 7 4开展室内质控工作 制定室内质控规则 有失控原因分析 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型 保证每批检测至少有1次室内质控结果 室内质控的重点包括 临床化学 血液学和凝血 微生物学 寄生虫学 病毒学 尿液分析和临床显微镜检查 免疫学和血清学 2分 7 5所有POCT项目均应开展室内质控 应定期对POCT结果进行比对 包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各POCT点之间的比对 明确比对的允许偏倚 对超出允许范围的 及时进行校准 1分 一 检验质量管理 7 6参加省级或省级以上的室间质量评价活动 有完整的质评档案 对质评结果有分析记录和改进措施 参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型 对无法提供相应评价计划的项目 应有替代评估方案 如不同实验室间比对 2分 7 7做好检验前 检验中 检验后的质量控制 1分 7 7 1检验前 向临床提供 标本采集手册 临床科室申请单填写完整 有标本交接记录 有不合格标本退回记录 有不定期进行样品采集与运输培训 查看记录 7 7 2检验中 所有检验项目应有标准操作规程 有质量控制程 序 包括 质控物 质控规则 质控频率 失控分析等 有仪器使用 校正 维护 保养记录 有更换试剂批号的验证及记录 有实验室温度 湿度 水质检测记录 7 7 3检验后 有标本储存时间的规定 进行网络数据传送验证并记录 有临床检验报告单接收管理规定 二 病理质量管理 评价要点1 病理科设置符合 病理科建设与管理指南 试行 的要求 为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务 服务项目符合现行的国家法律 法规及卫生行政部门规章 标准的要求 4分 考核要素1 1 1病理科能提供满足临床工作需求的病理学诊断服务 外包服务项目 应有外包服务的形式与质量保障条款规定 1分 1 2病理科工作场所布局合理 生物安全标识清楚 1分 1 3病理科的专业技术设备满足临床需要 1分 1 4人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程的需要 1分 二 病理质量管理 评价要点2 制定并遵守医院感染控制与环境安全管理程序与措施 遵照实施并记录 环境保护及人员职业安全防护符合规定 3分 考核要素2 2 1定期对取材室 切片室等进行甲醛 二甲苯浓度的检测 保证有害气体浓度在规定允许的范围 1分 2 2有危险品意外事故处理措施或应急预案 医疗废物处理符合相关规定 工作中产生的废弃二甲苯 甲醛等液体 必须统一回收 严禁随意倾倒入下水道 1分 2 3病理取材应按照P2级实验室设计 严格区分污染区 非污染区 有单独的洗手池和溅眼喷淋设备 有完善的易燃品 剧毒化学品的登记和管理规定 1分 二 病理质量管理 评价要点3 由具备资质的病理学诊断医师从事冰冻病理 石蜡病理学和细胞学的诊断工作 由具备病理专业资质的技术人员制作的冰冻 石蜡切片 其质量与时限符合相关规定 2分 考核要素3 3 1出具病理诊断报告的医师资质符合要求 快速病理诊断医师应当具有5年以上病理阅片诊断经历 1分 3 2病理技术人员应当具有相应的专业学历 制作冰冻 石蜡切片 均是由具备病理专业资质的技术人员制作 未经授权的工作人员不得独立从事制作冰冻 石蜡切片 制作程序 质量要求与完成时限符合规定 1分 二 病理质量管理 评价要点4 落实全面质量管理与改进制度 按照规定开展活动并有记录 6分 考核要素4 4 1建立并落实病理科内会诊 病理技术规范和病理诊断规范 传染病和废弃物管理 资料管理和借阅 病理标本采集运送保管 不合格标本登记等管理制度 记录详实 1分 4 2病理申请单填写规范 病人资料填写完整 1分 4 3病理标本检查和取材要规范 有质控措施和记录 病理制片应符合相应的规范 有质控措施和记录 1分 4 4建立并落实特殊染色和免疫组织化学染色相关制度及操作规范 1分 4 5尸体剖验病理诊断应规范 准确 1分 4 6病理实验仪器 试剂的质控管理制度和完善的记录 1分 二 病理质量管理 评价要点5 根据医院规定 病理医师能够及时提供病理诊断报告 有严格的审核制度 3分 考核要素5 5 1制定并执行病理诊断会诊和病理诊断报告签发与复核制度 1分 5 2病理诊断报告书应规范 准确 字迹清楚 1分 5 3建立并落实病理档案管理制度 1分 二 病理质量管理 评价要点6 病理医师能解释临床病理检查结果 为临床诊断提供支持服务 2分 考核要素6 6 1建立病理医师与临床医师随时沟通的制度与程序 解释病理检查结果 为临床诊断与外科手术方案提供支持服务 1分 6 2定期 至少每年二次 召开临床病理讨论会 提高医院整体诊疗质量和水平 1分 三 输血质量管理 评价要点1 落实 献血法 和 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 等有关法律和规范 2分 考核要素1 1 1认真落实 献血法 临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 等法律法规规章 有全员学习 培训计划并得到落实 培训率和知晓率达到100 1分 1 2依据相关法律法规规章 制定相关管理制度 临床输血管理实施细则 成份输血考核办法 保证输血安全 1分 三 输血质量管理 评价要点2 设立输血科 具备为临床提供24小时配血 供血服务的能力 满足临床需要 无非法自采 自供血 3分 考核要素2 2 1设立独立的输血科 具备为临床提供24小时供血服务的能力 有明确的急诊用血的规定和工作程序 实行计算机管理 1分 2 2输血科人员配备 资质 房屋设置 面积和布局符合相关要求 仪器设备满足临床需要 1分 2 3无非法自采 自供血及非法定渠道用血 1分 三 输血质量管理 评价要点3 严格掌握输血适应症 根据病人病情和中心血库血液制品种类提出合理用血方案 开展对临床医师输血知识的教育与培训 保证临床合理用血 积极参与临床手术用血前评估和用血后疗效评估工作 6分 考核要素3 3 1成份输血比例 95 以上 积极推广自体血液回输技术 缓解临床用血污染和血液紧张问题 临床输血记录合格率和保存完好率达100 2分 3 2加强临床用血的教育 培训 指导工作 严格掌握输血适应症 做到科学 合理用血 2分 3 3做好临床全年用血和季度用血统计工作 根据工作需要及时对用血情况进行评价 并提出指导性意见和改进措施 2分 三 输血质量管理 评价要点4 建立输血质量全程监控 制定 实施控制输血感染的方案 严格执行输血技术操作规范 3分 考核要素4 4 1建立健全血液出入库的核对领发登记 血液质量全程监测 信息反馈等临床输血的质量管理监控制度 1分 4 2输血器械符合国家标准 且 三证 齐全 一次性输血器具购置 使用符合要求 血袋按规定回收 保存 销毁 一次性输血耗材毁形 消毒后进行无害化处理 记录详实 1分 4 3严格执行输血技术操作规范 血液贮存符合规定要求 1分 三 输血质量管理 评价要点5 落实临床用血申请 登记制度 履行用血报批手续 执行输血前检验和核对制度 并做好室内质量控制 参加室间质评 完善输血不良反应及输血感染疾病的登记 报告制度 6分 考核要素5 5 1落实临床用血的申请 登记制度 输血审批资料保管完整 临床用全血或红细胞超过2000ml需要科室主任签名或输血科医师会诊同意 报医务科批准 紧急用血必须履行报批或补办报批手续 2分 5 2执行输血前检验和核对制度 输血前检查项目齐全 规范 取血与输血核对制度执行到位 2分 5 3完善输血不良反应及输血感染疾病的登记 报告和调查处理 输血不良反应的点评工作制度 建立输血不良反应和输血感染性疾病的处理预案和紧急用血预案 血库对发生输血不良反应与输血感染的血液有规范的再核对检查流程 2分 四 医学影像质量管理 评价要点1 医学影像服务项目符合国家法律 法规及卫生行政部门规章标准要求 满足临床诊疗需要 能提供24小时急诊检查服务 2分 考核要素1 1 1建立常规 急诊的医学影像服务项目清单 医院提供的医学影像服务项目 均符合现行的国家法律 法规及卫生行政部门规章标准要求 服务项目满足临床日常诊疗与24h急诊检查服务 有明确的服务时限规定 1分 1 2装备设置满足医院的医疗 科研和教学需求 严格执行操作规程 落实设备保养 维护 检修 校正和应急服务制度 1分 四 医学影像质量管理 评价要点2 根据医院规定及时提供医学影像诊断报告 严格审核制度 建立并落实疑难病例分析与集体读片制度 13分 考核要素2 2 1对提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定 每份报告单应标注报告时间 报告时限急诊 30min 平诊 X 线检查 2h CT MRI检查 24h 疑难病例检查 48h