喉症状学喉梗阻气管切开术课件

喉症状学2011年5月 症状学symptomatology 研究症状的识别 发生机制 临床表现特点以及其在诊断中的作用 是医师向患者进行疾病调查的第一步 是问诊的主要内容 是诊断 鉴别诊断的重要线索和主要依据 也是反映病情的重要指标之一 疾病的症状很多 同一疾病可有不同的症状 不同的疾病又可以有某些相同的症状 因此 在诊断疾病时必须结合临床所有资料 综合分析 切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断 喉的生理功能 呼吸发声保护吞咽 喉部症状 疼痛 喉部症状 疼痛咳嗽 喉部症状 疼痛咳嗽发声障碍 喉部症状 疼痛咳嗽发声障碍呼吸困难 喉部症状 疼痛咳嗽发声障碍呼吸困难喉鸣吞咽障碍 喉梗阻北京协和医院耳鼻喉科王晓巍2011年5月 喉梗阻laryngealobstruction 因喉部或其邻近组织的病变 使喉部气道 特别是声门处 发生狭窄或阻塞 引起呼吸困难者 它不是一个独立的疾病 如同发热一样 是一个症状 病因 炎症小儿急性喉炎 急性会厌炎 咽后脓肿 特殊感染喉梅毒 白喉 肿瘤喉癌 喉乳头状瘤 舌根肿瘤 先天畸形喉蹼 外伤瘢痕物理性 化学性 声带麻痹喉痉挛喉水肿系统性疾病喉部表现异物 病因 喉外因素多由于临近组织如舌根 咽旁间隙 咽后间隙 口底 下咽 食管 症状 吸气性呼吸困难喉梗阻最主要的症状吸气性喘鸣喘鸣声之大小与阻塞程度相关声音嘶哑并非必有症状 取决于喉梗阻的水平是声门区梗阻的必有症状缺氧症状并非必有症状 体征 三凹征 四凹征 是胸廓与肺不能同步扩张 造成胸腔内负压的结果 是喉梗阻的必有体征 换言之 没有三凹征就没有喉梗阻 缺氧体征 吸气性呼吸困难分度 喉梗阻分级 主要依据是三凹征的程度和缺氧的程度I度活动时有三凹征II度安静时有三凹征III度有明显三凹征失代偿IV度严重缺氧生命体征紊乱 治疗 基本原则 保证氧供解除梗阻处理并发症具体措施 取决于喉梗阻的程度气管内插管 任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻环甲膜穿刺环甲膜切开气管切开喉罩 三腔二囊管 经皮气管切开的应用 Whatis Tracheotomy Theword tracheotomy isderivedfromtheLatin trachea and tomein tomakeanopening Tracheotomyisanoperativeprocedurethatcreatesasurgicalairwayinthecervicaltrachea HISTORY 3600BC Tracheotomy是最古老的手术之一 甚至在古埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录 1000BC Asclepiades描述用于改善气道的气管切开术 400BC Hippocrates谴责气管切开术 由于其对颈动脉的威胁 100AD Antyllus指出气管切开术并不能解除末梢气道的疾病 例如支气管炎 131AD Galen阐明了喉和气管的解剖 并首先指出声音是喉产生的 HISTORY 400AD CaeliusAurelianus嘲弄气管切开术是 Asclepiades的无知的 轻佻的 甚至是罪恶的发明 600AD 气管切开术在印度成为一种可接受的治疗方法 600AD Dante宣称气管切开术是 给该下地狱的罪人的惩罚 1546 Brasavola是所知的第一位成功施行气管切开术的术者 1561 1636 Sanctorius首先使用套管并留置了3天 1718 LorenzHeister表述 tracheotomy 这个术语 与之前使用的 laryngotomy 或 bronchotomy 相区别 1805 Viqd Azur描述了环甲膜切开术 1909 ChevalierJackson整理出了现代观念的气管切开术的技术 并指出高位气管切开术 环甲膜切开 的并发症 HISTORY INDICATIONS 上气道梗阻通过 旁路 使空气进入肺内下气道管理长期辅助通气 便于清除下呼吸道分泌物 控制感染 减小解剖无效腔某些手术或麻醉或治疗的需要beforeradiotherapyforH NCA OSAHS 其他 INDICATIONS 上气道梗阻Tumors oforopharynx larynx uppertrachea Infections epiglottitis BilateralVocalCordParalysisTrauma laryngeal Edema tongue laryngopharynx IntubationfailureForeignbodyobstructionSubglotticortrachealstenosisObstructivesleepapneahypopneasyndrome INDICATIONS 下气道管理需要长期进行辅助通气的病例 尝试脱机的病例 防止出现口唇 口腔溃疡 防止口咽部感染 进而防止下气道感染 下气道感染难以控制的病例 减少声门部损伤 改善患者生活质量 easiertoilet abilitytospeakandeat notincomatosepatient increasethemobility DISADVANTAGES 颈部可见的疤痕 潜在并发症 RELATIVEANATOMY RELATIVEANATOMY 颈段气管始于环状软骨下缘 平第6颈椎 沿颈正中向下行至胸骨的颈静脉切迹处 第2 3胸椎平面 有6 8个气管环 正气管计有16 20个气管环 长约10 12cm 管腔内径 成年 男 横 1 7cm 前后 1 5cm女 横 1 4cm 前后 1 3cm起始部距皮肤表面约1 2cm 近胸骨上切迹处距皮肤表面约4cm 40 50岁 气管软骨逐渐出现钙化 RELATIVEANATOMY 浅层组织皮肤颈浅筋膜颈深筋膜浅层 带状肌 颈白线 甲状腺峡部越过第1 3气管环老年人及肥胖者 峡部位置较低8 7 峡部缺如 RELATIVEANATOMY 血管颈前静脉 甲状腺下静脉 甲状腺奇静脉丛 甲状腺最下静脉 颈动静脉 无名动静脉食管贴气管后壁下行喉喉返神经胸膜顶胸腺 PROCEDURES 接诊针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例 吸氧 监护 静脉通路 抗生素 糖皮质激素 快速而尽可能详细的了解病史 通知二线医生 通知相关科室 针对下气道管理 辅助通气的常规会诊病例 了解病史 性别 年龄 原发疾病 了解气管切开目的指征 床旁看病人 呼吸方式 意识状态 颈部局部情况 了解不适宜手术操作的情况 凝血机制 通知二线医生 谈话签字 PROCEDURES 谈话签字麻醉意外 心脑血管意外 术中术后出血 严重者危及生命 术后感染 窒息 皮下气肿 纵隔气肿 气胸 脱管 意识丧失 气管狭窄 不能拔管 气管食管瘘 对原发疾病无治疗作用 严重者可能死亡 PROCEDURES WHERE operatingroomvsbedsiteBedsiteislessexpensiveThesamerateofcomplicationsICUonly notgeneraldepartments Levelofequipment suchaslightsource instruments Staff nurse assistant anesthesiologist Hospitalpolicy PROCEDURES 体位消毒铺巾麻醉切口 PROCEDURES 寻找颈白线 分离带状肌甲状腺峡部的处理暴露气管前壁 气管前筋膜的处理 PROCEDURES PROCEDURES 甲状腺拉钩的使用 PROCEDURES 甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用 PROCEDURES 甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用气管牵开器的使用 PROCEDURES 甲状腺拉钩的使用气管拉钩的使用气管牵开器的使用手指的使用 不断的以食指触摸气管以修正位置 PROCEDURES 气管前壁切开 PROCEDURES 置入套管 确定位置正确棉丝 纱丝置于套管口 自主呼吸病例 置入吸痰管听诊双肺呼吸音存在止血 缝合 垫喉垫固定套管去除垫肩松紧度 PROCEDURES 手术记录第几环切开置入套管型号术后医嘱气管切开术后护理常规酌情抗炎雾化吸入一星期拆线记账气管切开 大抢救 TRACHEOTOMYCARE SUCTIONnotaggressiveandnottoomuchdeepSKINCAREINNERTUBECAREHUMIDIFICATIONTUBEPOSITION TUBEEXCHANGE WHOneedsatubeexchange WHY 痰痂阻塞 气囊破裂 不再需要机械通气 不明原因 WHEN Afterthetractisexist4 5days BUT WHERE HOW 气管切开包 光源 体位 配合 套管 操作迅速 TUBEEXCHANGE Youmustperfermitwithcaution 正气管自身存在异常管径细小 狭窄 气管切开口存在异常肥胖儿童自身原发疾病必须快速置入套管的紧急情况气管切开术后小于1星期的病例 COMPLICATIONS 术中出现呼吸骤停丧失了低血氧对呼吸中枢的刺激置管位置错误出血对大血管的直接损伤气胸 纵隔气肿气管食管瘘高血压脑血管意外心律失常 COMPLICATIONS 早期并发症出血麻醉失效后血压的升高 咳嗽分泌物堵塞套管气管炎皮下蜂窝织炎