腹膜透析充分性评估课件

PD充分性的评估 西宁市第一人民医院肾内科 PD透析充分性的目标PD充分性评估项目PD透析不充分原因提高PD充分性的策略 主要内容 PD充分性目标 透析充分性的评估是规范化透析治疗的重要组成部分 评估指标 一 临床症状和体征 临床症状和体征与透析充分性高度相关 1 无明显尿毒症症状 恶心 乏力 瘙痒 味觉异常 失眠 食欲良好2 容量控制好 无明显水肿 钠储溜 无脱水 血压控制好3 贫血纠正达标 营养好 SGA分级及评分A 6分营养良好 B 3 5分 轻 中度营养不良 C 1 2分 重度营养不良 评估指标 二 传统的半定量主管营养评价法SGA 透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次 评估指标 三 血尿素氮和血肌酐 1 血BUN和Scr 前者是体内蛋白质的代谢产物 后者主要是肌肉的代谢产物 是常用的监测肾功能和充分性的指标 血肌酐 食物肌酐 肌肉肌酐 内生肌酐 尿肌酐 透析肌酐 内源降解 血BUNScr的一致变化 伴精神体力好食欲好睡眠好 充分 不充分 食欲不振体重下降乏力失眠 血BUN升高 血肌酐不变 蛋白摄入多 透析尚充分 血BUN降低 血肌酐不变 蛋白能量营养不良 评估指标 三 血尿素氮和血肌酐 1 临床上分析血尿素氮和血肌酐应该综合分析 无尿毒症症状食欲好 精力充沛 身心安泰血尿素氮28mmol L 血肌酐800umol L 简单易行且常用 但一定要理解 残 腹膜 总 尿素清除指数 评估指标 三 尿素清除指数Kt V和肌酐清除指数Ccr 2 每周KtV KrT代表残肾溶质清除率 KpT代表腹肾溶质清除率 KrpT总体尿素清除率 评估指标 三 尿素清除指数Kt V和肌酐清除指数Ccr 2 残肾 腹膜 总 L W 肌酐清除率 开始透析后每6个月测定1次总Kt V和总Ccr 评估指标 三 尿素清除指数Kt V和肌酐清除指数Ccr 2 计算方法 录入全国血液净化网络直接得出 1 KT VCcr溶质清除的客观指标 不能过分强调KT V的临床评估2 即使KT VCcr达标 如有症状或体征 也应考虑透析不充分 CAPDKT V目标值1 7 2 0当残肾丧失时 建议 2 0CAPDCcr目标值 50L w 1 73m2 总Kt V和总Ccr的测定必须在患者处于稳定的临床状态 例如 稳定的体重 稳定的尿素氮和肌酐浓度 时进行 并且在腹膜炎治愈至少4周以后 残肾GFR为1ml min 每周肌酐清除率10L因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率 评估指标 三 大中分子的清除 3 有效清除中分子物质也做为充分透析的指标但是尚无明确的评价指标 中大分子可能炎症因子 神经毒素和蛋白修饰产物 目前常可参考B2 MG维生素B12等 建议持续的长留腹增加其清除 评估指标 四 营养状况 1 常用指标 血清白蛋白 40G L 前白蛋白 转铁蛋白 补体 免疫球蛋白 评价理解 是体内急性负项性反应蛋白 与炎症密切相关 因此在营养评估时应排除是否存在炎症 血清白蛋白改变时 PD技术失败 住院及死亡的危险因素明显增加 PD每日丢失蛋白5 15G L AA1 2 3 4G 血清白蛋白每下降 死亡率升高 评估指标 四 营养状况 2 Hb 偏低的原因 EPO 毒素抑制骨髓造血功能 营养成分摄入不足 慢性失血 感染 微炎症 对机体的影响 食欲下降 免疫力低下 CVD 生存质量及生存率下降 Hb充分的指标 70G L HCT 25 或者对EPO反应良好 贫血按计划达标 评估指标 四 营养状况 3 标准化蛋白质等效氮表现率 nPNA 标准化是经过校正排除了体重的影响 反映了稳定透析患者蛋白质的摄入量和净蛋白质降解量 评价意义 蛋白质摄入不足时 其会降低 反应了透析的不充分 是 治疗常用的营养评价指标 g L 19 0 2134 UA计算较复杂目标值 1 0g kg d 评估指标 五 容量的控制和水的清除 透析不但要清除毒素 更要关注容量负荷的控制 防治或减轻CVD的发生及程度至关重要 长期容量超负荷导致 高血压 左室肥厚 心力衰竭 评估指标 五 容量的控制和水的清除 容量状况的评估方法 体格检查 体重 确立目标体重 血压 容量的重要指标 水肿 有无全身水肿 心肺查体 有无心衰 影像学检查 胸部X线 心脏彩超 生物学指标 N端脑钠肽 人体成分分析 全身生物电阻抗分析 评估指标 六 生存质量 我们管理的终极追求目标不但是透析的充分性 而且是以患者为中心 全方位多角度的使患者维持良好的生活质量 qualityoflife QoL 影响腹膜透析患者透析不充分的原因 残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少体表面积大 影响腹膜透析患者透析不充分的原因 透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足 透析方案 患者方面 提高透析充分性的策略 一 透析处方个体化 在制定初始腹膜透析处方时 要根据患者的 体型 身体状况 经济状况 饮食习惯 应用药物 尿毒症症状 原发病因 残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案 并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量 提高透析充分性的策略 二 保护残余肾功能 一旦出现残余肾功能改变 应相应调整透析处方 1 残肾GFR为1ml min时 每周肌酐清除率10L 2 残肾每下降0 5ml min1 732 患者的危险性增加12 3 残肾对大中分子有清除 4 残肾更有益于生存质量的提高 提高透析充分性的策略 二 保护残余肾功能 1 根据病人容量负荷情况及时调整方案 勿长期使用高渗透析液追求过分超滤2 禁用肾毒性药物及时控制各种感染3 ACEI ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用4 复方 酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液 提高透析充分性的策略 腹膜平衡实验 PET 应用2 5 PD液做4小时腹膜平衡实验 根据在特定条件下测得腹腔透出液与血中肌酐浓度比值 D Pcr 及透析前后葡萄糖浓度比值 D Doglu 进行分类评价 腹膜转运功能具有的个体差异 每个患者都不一样 并且同一患者随着透析时间的延长 伴随着腹膜炎的发生及透析液本身的影响 会发生转变 这将会影响患者溶质的转运和水分的清除 一定要定期评估 三 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 1前一天常规行CAPD 2 5 腹透液2L夜间存腹8 12小时 2 患者取坐位 在20分钟内引流出前夜保留8 12小时透析液 测定其引流量 3 患者取仰卧位 将2L2 5 的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内 记录灌入完毕的时间 并以此定为0时 4 在透析液灌入每隔500ml时 嘱病人左右翻身 变换体位 腹膜平衡试验 PET 5 在透析液腹腔保留0小时和2小时时收集透析液标本需注意 1 从腹腔内引流出200ml透析液 摇动2 3次 2 消毒加药口5分钟 3 用注射器再抽出10ml透析液 测定肌酐和葡萄糖浓度 将剩余的190ml灌回腹腔 6 腹腔保留2小时时 同时抽取血标本 测定血糖和肌酐 7 腹腔保留4小时后 病人取坐位 在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来 8 摇动腹透袋2 3次 抽出透析液10ml 测定葡萄糖和肌酐浓度 9 测定引流量 腹膜平衡试验 PET 腹膜平衡试验 PET 计算0 2 4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值 计算2 4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值 1 透析开始4周后应行PET试验 作为患者的基础值 以后每6个月复查一次PE2 如临床怀疑腹膜功能改变时 应及时复查PET 3 腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查 矫正肌酐 mg dl 肌酐 mg dl 葡萄糖 矫正因子 mg dl 肌酐校正因子 2 5 新鲜腹透液肌酐 mg dl 葡萄糖 mg dl PET腹膜平衡实验结果 依据PET实验调整 处方 提高透析充分性的策略 四 定期随访 及时发现问题 仔细寻找导致透析不充分的可能原因 患者透析依从性差透析处方不适当对体内容量评估不正确出现机械性并发症 如透析引流不充分或透析液渗漏 提高透析充分性的策略 五 增加小分子溶质的清除 大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD患者则可能会出现透析不充分 通过增加交换次数以增加透析剂量 患者的Kt Vurea及Ccr可增加 1 增加透析液总剂量 提高透析充分性的策略 五 增加小分子溶质的清除 腹腔内腹透液容量增加时 与腹膜的接触面积增大 有助于溶质交换 是增加溶质清除的有效方法 有助于患者达到充分透析 维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度 可增加透析时的净超滤量 应注意的是当透析容量增加时 葡萄糖的吸收总量增加 糖尿病及冠心病患者应注意 透析液容量增加 腹内压增加 腹疝发生的危险性增加 2 增加透析液容量 提高透析充分性的策略 五 增加小分子溶质的清除 透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量 为达到理想透析 根据腹膜平衡试验 可选择不同透析方式 采用自动化腹膜透析 APD 者越来越多 对于部分CAPD透析不充分者 可采用APD 以达到透析充分 3 调整透析方式 六 增加水分的清除 提高透析充分性的策略 尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生 1 防止超滤功能丧失 六 增加水分的清除 提高透析充分性的策略 为增加超滤 可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间 可采用APD在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液 2 PET提示腹膜转运特性为高转运者 六 增加水分的清除 提高透析充分性的策略 避免使用大容量腹膜透析液 3 伴高淋巴回吸收率 六 增加水分的清除 提高透析充分性的策略 4 PET提示腹膜转运特性为低转运者 可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗改行血液透析治疗 腹膜透析充分性评估及处理流程 稳定透析3个月 收集患者24h尿液及腹透液 分别计算总量 各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度 同时测定患者身高 体重 抽空腹血2ml 查