小儿支气管炎病历模板.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。一、病例特点： 1.病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以支气管炎收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体： T：37.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：未测 发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（-），无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：37.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.5*10*9/L，淋巴细胞比率43.2%，中性细胞比率52.1%，红细胞5.1*10*12/L，血红蛋白169g/L,血小板计数251*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.餐后血糖：7.4mmol/L。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 小儿支气管炎2.诊断依据： (1) 患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。 (2)体查：T：37.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.5*10*9/L，淋巴细胞比率43.2%，中性细胞比率52.1%，红细胞5.1*10*12/L，血红蛋白169g/L,血小板计数251*10*9/L。2.尿常规示：未见明显异常。3.餐后血糖：7.4mmol/L。3.鉴别诊断：(1)过敏性鼻炎：临床表现酷似普通感冒,但其病急骤,持续时间短，常迅速愈痊。主要表现为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈。(2)流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻。三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血常规,尿常规,粪常规；(2)X线胸