0055 急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例.doc

急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例杜偲倩1,周颖1,崔一民1* (1. 北京大学第一医院药剂科,10034)摘要 目的:探讨临床药师在肾内科治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法:参与1 例急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护和治疗用药方案的制订。结果: 通过对症治疗和对因治疗后,患者病情好转:确定符合患者特点的抗感染方案,避免不良反应发生的策略,达到了理想的预后情况. 结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。关键词 急性肾功能不全;感染;药历分析;药学监护1 临床资料患者，老年女性，64岁，身高1.64cm，体重70kg。因“急性肾衰竭”收入院。患者于1周前7（2009年03月24日）因与家人发生矛盾，自服艾司唑仑（10余片），氨氯地平及比索洛尔各70余片，约8小时后被家人发现昏迷在家中，立刻就诊于安贞医院，测血压 50/30mmHg，病出现颜面及双下肢水肿，给予输液治疗（具体不详），于03月25日和03月26日行血液透析，透析时BP 90/60mmHg，每次透析6小时，经治疗后，患者水肿消退，意识恢复，自发病以来及第二次透析结束每日尿量约400ml。透析后尿量每日1000ml以上，查尿常规，PRO和BLD均（-），同时出现腹泻症状，每日次数不清，自述为绿色稀水样便，于03月26日查CREA 368.6mmol/L，UREA 15.86mmol/L，Alb 29.5g/L。于03月28日复查CREA 415mmol/L, UREA 17.27mmol/L，较前略有上升。于3月30日在我院检查胸片，示两肺纹理增多、紊乱、模糊，心影增大呈普大心，右膈角弧形影。侧位片示斜裂增厚，气管旁淋巴结钙化，提示右侧少量胸腔积液。腹部B超提示双肾增大，LK 13.16.2cm/2.2cm，RK 11.85.7cm/2.7cm。患者自发病以来，精神食欲差。近三天未解大便，小便如前。现为进一步诊治收入院。既往史：发现糖尿病1年，血糖最高可达18mmol/L（空腹）。曾服用二甲双胍治疗（1.0g bid），治疗期间血糖仍然控制不佳。高血压数十年，最高可达190/110mmHg，予硝苯地平30mg，tid治疗，效果仍不佳。面神经麻痹数十年，经针灸治疗，遗留右眼睑下垂，60年代因骨结核行髋关节融合，五年前行髋关节置换术。个人史：久居北京。无异地久居史。无疫区疫水接触史。吸烟30余年，每日1包。无酗酒史。月经史：19岁初潮，月经期7天左右(每2425天),53岁绝经。白带正常。患者已婚，育2女1子。爱人及子女体健。家族史：无阳性家族疾病史。过敏史：无对食物和药物过敏史 体格检查： T：36.2 P：72次/分 R：18次/分 BP：150/90mmHg 两肺呼吸音略粗，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音。各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。心脏相对浊音界无扩大。右髋部可见皮肤凹陷及手术瘢痕，长约15cm。肠鸣音5次/分。腹平软，无压痛。双下肢轻度水肿，右侧较左侧明显，且有触痛实验室检查：03月26日查CREA 368.6mmol/L，UREA 15.86mmol/L，Alb 29.5g/L。于03月28日复查CREA 415mmol/L, UREA 17.27mmol/L。临床诊断：1、急性肾衰竭 Acute Renal Failure 2、2型糖尿病 Diabetes Milluitum, Type 2 3、高血压病 Hypertension 4. 导管相关性感染 CRI主要治疗药物胰岛素注射液 16uim早4月1日4月9日14uim晚4月1日4月9日硝苯地平控释片30mgpoQd4月1日4月9日氨氯地平片2.5mgpoQd4月1日4月9日比索洛尔片5mgpoQd4月1日4月9日托拉塞米胶囊10mgpoQd4月1日4月9日枸橼酸钾溶液剂10mlpoTid4月2日4月9日阿卡波糖片50mgpoTid4月2日4月9日头孢吡肟粉针剂1givQd4月2日4月8日体温曲线治疗过程中实验室检查：日期血常规生化尿常规04.01WBC 11.56109/L，Hb 132g/L,LY 19.0%,NE# 8.02109/L04.02WBC 11.08109/LNE% 80%LY 17.3NE# 7.07109/LCREA 278 mol/LUA 507 mmol/LUREA 12.5 mmol/LK 3.09 mmol/LHbAlc 6.6%04.03WBC 10.48109/LNE% 78%LY 19.4NE# 6.94109/LCREA 236mol/LCcr 27.19 ml/minK 3.62 mol/L04.05WBC 10.28109/LNE% 75%LY 20.7NE# 6.48109/LScr 216 mmol/LK 3.52 mol/L。04.07WBC 9.98109/L，NE% 70%LY 21.7Scr 196 mmol/LK 3.72 mol/L04.08WBC 9.95109/L, NE% 70%LY 22.7PLT 343 109/LCREA 149.0mol/LUA 425 mmol/LUREA 12.88 mmol/LBLD 感染筛查(04.02)均阴性.凝血(04.02)：PT 11.67s,APTT 36.6s, D-Dimmer 0.68mg/L。血型(04.02) 0，Rh（+）。尿比重值(04.02) 6AM-8AM-10AM 1.012-1.008-1.009肾早损（04.08）尿MA 2738 mg/L,TRU 2.5 mg/L,1-微球 32.0 mg/L。2 药学监护第1日（04.02）主 诉：近来出现活动后咳嗽，休息后症状好转，今晨未觉特殊不适。体格检查：BP 140/90mmHg，HR 62ppm，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：血K 3.09 mmol/L,HbAlc 6.6%；感染筛查均阴性。X-ray示双肺纹理增粗，心影无明显增大，主动脉迂曲，两侧膈角可见，UCG示左室扩大，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。治疗经过：患者血钾偏低，予枸橼酸钾口服溶液补钾，用量为10ml，每日3次，并定于明日再次复查患者电解质情况。患者糖化血红蛋白高于正常上限，可以推测患者近3个月血糖控制不佳，与临床沟通后，予阿卡波糖50mg tid辅助降糖治疗。患者轻度水肿，与对症治疗，具体为托拉塞米10mg Qd，已安排明日复查生化，监测肾功能和电解质水平。第2日（04.03）主 诉：活动后胸闷，伴有虚汗，休息后可缓解。偶有咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰。体格检查：BP 140/90mmHg，HR 67ppm，T38.2，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：血K 3.62 mol/L。UTP 0.2 g/24h。治疗经过：患者今日体温38.2，血象持续偏高，体征和胸片检查也支持感染可能，并且不排除菌血症和院内感染的可能。考虑到患者此次不适不能排除导管相关性感染，故与临床沟通后，于今日为患者拔除颈内静脉临时置管，以控制感染蔓延加重。考虑到患者为糖尿病人群，而且年龄偏大，应划归感染高危人群，在抗感染治疗上应采取积极有效的措施。经查阅相关文献，综合考虑选择第四代头孢菌素头孢吡肟。考虑到患者肌酐清除率较低（小于30ml/min），故按照按治疗推荐减半用药，具体用量为1g Qd。同时已为患者安排做血培养和痰培养。第4天（04.05）主 诉：仍偶有咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰。体格检查：BP 140/90mmHg，HR 67ppm，T37.5，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹软，无压痛，双下肢水肿减轻。辅助检查：Scr 216 mmol/L，K 3.52 mol/L。血培养和痰培养均支持铜绿假单胞菌。治疗经过：患者对抗生素治疗反应较好，病情趋于好转。继续原治疗方案，观察病情进展。第6日（04.07）主 诉：无特殊不适。体格检查：BP 140/90mmHg，HR 67ppm，T37.0，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹软，无压痛，双下肢水肿减轻。辅助检查：Scr 196 mmol/L，K 3.72 mol/L。治疗经过：眼科会诊诊断为老年性白内障，双干眼症。第7天（04.08）主 诉：未诉不适。体格检查：基本正常，BP 150/80 mmHg, HR 64 bpm, T36.7。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。辅助检查：昨日24小时尿量 1500ml；血K 4.54 mmol/L；肾脏B超示：双肾增大，RK 13.15.74.9cm，2.0cm，LK 13.15.95.1cm，2.05cm，双肾动脉未见狭窄。出院带药硝苯地平控释片30mgpoQd氨氯地平片2.5mgpoQd比索洛尔片5mgpoQd托拉塞米胶囊10mgpoQd枸橼酸钾溶液剂10mlpoTid阿卡波糖片50mgpoTid3 讨论急性肾衰竭是一组以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征。在48小时内Scr上升26.5mmol/L或较原先水平增高50%。急性肾衰竭的病因多样，可分为身前性、肾性及肾后性。肾前性指由于肾脏低灌注所致，包括血容量不足、周围血管扩张、肾动脉机械性阻塞等。肾性是指由于肾脏本身疾病所致，包括肾小球疾病、肾间质疾病、肾血管疾病等。肾后性是指尿路梗阻所致，包括肾内梗阻、输尿管梗阻、膀胱结石等。本例患者03月26日查CREA 368.6mmol/L，UREA 15.86mmol/L，Alb 29.5g/L。于03月28日复查CREA 415mmol/L, UREA 17.27mmol/L。C腹部B超提示双肾增大，LK 13.16.2cm/2.2cm，RK 11.85.7cm/2.7cm。本例患者，既往有高血压病史，血压最高达190/110mmHg。自行服用大量降压药后导致血压降至50/30mmHg。收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg是血容量不足的指征。该患者血压急剧下降提示存在血容量不足。此外患者存在连续3日的腹泻，也是引起血容量不足的因素。考虑此患者的急性肾衰竭属肾前性。在感染治疗方面，患者体温升高且血象持续偏高，体征支持感染可能，并且不排除菌血症和院内感染的可能。患者有糖尿病史，血糖控制不佳，年龄偏大，是感染高危人群。感染也是急性肾衰竭最常见并发症，和其主要的死亡原因。常见感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。急性肾衰竭患者感染发生率高的原因主要同机体正常防御屏障的破坏、体液及细胞免疫功能紊乱、动静脉插管和留置导尿管有关。老年人及营养不良患者较为多见。因为不能排除导管相关性感染，所以为患者拔除颈内静脉临时置管，以控制感染加重。中心静脉留置导管患者导管相关性感染（CRI）菌血症病原菌的常见菌群为G+菌以金黄色葡萄球菌为主，G菌以铜绿假单胞菌为主。这两种主要病原菌的细菌学特点是对大多数常用抗菌药耐药。金黄色葡萄球菌对一至三代头孢类及喹喏酮类抗菌药均具有较高耐药率，而对红霉素和复方新诺明的耐药率相对较低，而万古霉素和替考拉宁为其耐药率最低的药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南尚无耐药菌株，对头孢他啶和他唑西林具有较高的敏感性。综合考虑选择第四代头孢菌素头孢吡肟。头孢吡肟为第四代头孢菌素，对多数革兰氏阳性菌和阴性菌均有抗菌活性。但对多数肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、脆弱类杆菌、艰难梭菌无抗菌活性。约85%的头孢吡肟以原形经肾随尿液排出。肌酐清除率小于或等于60ml/min的肾功能不全患者，需调整用量。本例患者肌酐清除率小于30ml/min，调整具体用量为1g Qd。此药属于广谱杀菌剂，可在药敏试验前开始本药单药治疗。对疑有厌氧菌混合感染，建议合用其他抗厌氧菌药物进行初步治疗。随后应根据细菌培养和药敏试验结果及时调整治疗方案。患者尿蛋白 1 g / 24 h，降压治疗的目标血压为 130 / 80 mmHg。肾病合并高血压，首选药物应为ACEI或ARB。患者肌酐清除率30ml/min，无法选择ACEI及ARB类药物。由于患者处于水肿情况，可以选择袢利尿剂，如呋塞米和托拉塞米。可以联合使用钙通道阻断剂。另外，必要时可以选择受体阻断剂。但是首剂应在晚上开始服