眼科精品教学课件（重庆医科大学）7青 光 眼

青光眼glaucoma 重庆医科大学附属第二医院眼科刘苏教授 第一节概述 一 青光眼的定义青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病 病理性眼压增高是其主要危险因素之一 二 眼压眼球内容物作用于眼球内壁的压力称为眼压 三 正常眼压不引起视神经损害的眼压 称为正常眼压 正常眼压的范围是10 21mmHg 1 33 2 79Kpa 正常人双眼眼压差不 5mmHg 0 66Kpa 24小时眼压波动范围不 8mmHg 1 06Kpa 四 病理性眼压24小时眼压差 8mmHg 高压 21mmHg或两眼眼压差 5mmHg 应视为异常 临床医生需要作进一步检查 以确定是否为青光眼 五 影响房水的因素房水重要循环途径 房水由睫状突产生后房瞳孔前房然后主要通过两个途径外流 1 小梁网通道经前房角小梁网Schlemm管巩膜内集合管巩膜表层睫状前静脉血循环这是房水最主要的循环途径 大部分房水通过此途径循环 2 葡萄膜巩膜通道通过前房角睫状体带睫状肌间隙睫状体和脉络膜上腔巩膜胶原间隙和神经 血管的间隙眼外在正常人 大约20 的房水经葡萄膜巩膜通道外流 房水循环流体动力学示意图 眼压的高低主要取决于房水循环中的三个因素 睫状体生成房水的速率 房水通过小梁网流出的阻力 上巩膜静脉压 六 高眼压时视神经及视野的损害 高眼压对视神经的损害表现为视盘凹陷进行性扩大和加深 盘沿宽窄不一 特别是上下方盘沿变窄或局部变薄 视盘或其附近网膜出血 视神经纤维层缺损 这些均属于青光眼特征性视神经损害 正常视乳头杯 盘 C D 杯盘比 即杯垂直径与视乳头垂直径的比值 0 3 青光眼视乳头凹陷C D 0 6 高眼压所致的视野缺损 早期表现为旁中心暗点或鼻侧阶梯 发展期表现为弓形暗点 环形暗点 周边视野出现象限性或偏盲性缺损 晚期表现为管状视野及颞侧视岛 中心5 10度的视野称为管状视野 青光眼视神经损害的机制 机械学说 缺血学说 七 青光眼分类根据前房角形态 开角或闭角 病因机制 明确或不明确 以及发病年龄三个主要因素 一般将青光眼分为原发性 继发性和先天性三大类 Scheie房角分类 一 原发性青光眼1 闭角型青光眼 1 急性闭角型青光眼 2 慢性闭角型青光眼2 开角型青光眼 二 继发性青光眼 三 先天性与发育性青光眼1 婴幼儿型青光眼2 青少年型青光眼3 先天性青光眼伴有其他先天异常 第二节原发性青光眼 primaryglaucoma 一 急性闭角型青光眼 acuteangle closureglaucoma 一 病因眼球局部的解剖结构变异 是主要发病因素 这种具有遗传倾向的解剖变异包括眼轴较短 角膜较小 浅前房 房角狭窄 且晶体较厚 位置相对靠前 急性闭角型青光眼的瞳孔阻滞及虹膜膨隆状态 二 临床表现典型的急性闭角型青光眼有6个不同的临床阶段 分期 各期有其特征及治疗原则1 临床前期2 先兆期3 急性发作期自觉症状 病人常感觉眼球剧烈胀痛及同侧头疼痛 虹视 畏光 流泪 视力高度下降 严重者常降到数指或手动 常伴有恶心 呕吐等全身症状 体征 1 混合充血 2 角膜水肿 3 前房变浅及房角闭塞 4 瞳孔散大 5 眼压升高 6 房水混浊 7 虹膜节段性萎缩 8 晶体改变 9 眼底改变 眼底可见视网膜动脉搏动 视盘水肿或视网膜血管阻塞 但因角膜水肿 眼底大多看不清 以上9点体征 主要是前5点体征 前5点体征可作为诊断依据 4 间隙期5 慢性期6 伴有白内障7 绝对期急性闭角型青光眼的发展过程 急性大发作临床前期发作期间隙期慢性期绝对期先兆期小发作 三 诊断1 先兆期的诊断2 急性发作期的诊断根据以下6点进行诊断 1 剧烈的眼胀痛 同侧头痛 恶心 呕吐 视力高度下降 2 眼局部可见混合充血 3 角膜水肿 4 前房浅 房角闭塞 5 瞳孔散大 6 眼压突然升高 眼球坚硬如石 四 鉴别诊断1 与急性虹膜睫状体炎 急性结膜炎鉴别见表12 与急性胃肠炎鉴别3 与颅脑疾患或偏头痛鉴别 闭角型青光眼 急性发作期 与急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎鉴别诊断表 五 治疗急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病之一 必须进行紧急处理 其治疗原则是 1 应先用缩瞳剂 肾上腺素能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压 使已闭塞的房角开放 减少组织损害 2 眼压下降 炎性反应控制后及时选择适当手术防止再发 药物治疗1 缩瞳剂最常用为1 2 毛果芸香碱 pilocarpine 又名匹罗卡品2 肾上腺能受体阻滞剂0 25 0 5 噻吗洛尔 timolol 又名噻吗心安0 25 0 5 盐酸左旋丁萘酮心安 levobunolol 又名贝他根0 25 0 5 盐酸倍他洛尔 betaxolol 又名贝特舒3 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 diamox 又名醋氮酰胺 醋唑磺胺 目前已研究出碳酸酐酶抑制剂的滴眼液 如 2 杜塞酰胺 派立明 1 布林左胺滴眼液 4 高渗剂20 甘露醇50 甘油5 前列腺素抑制剂0 005 拉坦前列素 latanoprost 又名适利达6 辅助治疗 7 神经保护性治疗钙离子通道阻滞剂谷氨酸拮抗剂神经营养因子抗氧化剂 VitC VitE 中药 1受体阻滞剂 倍他洛尔 8 手术治疗1 周边虹膜切除术或激光虹膜切开术 2 滤过性手术 小梁切除术 巩膜咬切术 对临床前期青光眼应早期作预防性周边虹膜切除术 二 原发性开角型青光眼 Primaryopenangleglaucoma 一 病因目前一般认为房水流出受阻的原因在于小梁网和Schlemm管的病变 二 临床表现1 症状2 眼压3 眼前段 4 眼底视盘凹陷进行性扩大和加深视盘上 下方局限性盘沿变窄 C D 0 6 或形成切迹 双眼视盘凹陷不对称 C D差值 0 2视盘上及盘周浅表出血视网膜神经纤维层缺损5 视功能主要表现为视野缺损 三 诊断主要诊断指标1 眼压升高2 视盘损害3 视野缺损眼压升高 视盘损害和视野缺损三大诊断指标 如其中两项为阳性 房角检查为宽角 诊断即可成立 四 治疗若局部滴用1 2种药物即可使眼压控制在安全水平 患者能配合治疗并定期复查 则可先试用药物治疗 1 药物治疗1 2 毛果芸香碱 肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂 2受体激动剂 1 肾上腺素 epinephrine 0 1 地匹福林 dpivefrin 又名保目明 2受体激动剂 0 2 溴莫尼宁 brimonidine 神经保护性治疗 2 手术治疗激光治疗氩激光小梁成形术滤过性手术小梁切除术非穿透性小梁切除术 第三节发育性青光眼 congenitalglaucoma 婴幼儿性青光眼 infantileglaucoma 一 病因 二 临床表现1 畏光 流泪 眼睑痉挛是本病三大症状 2 角膜增大 上皮水肿 呈毛玻璃状混浊 3 眼压升高 房角异常 青光眼性视神经乳头凹陷 三 治疗 先天性青光眼 角膜雾状混浊 直径扩大 先天性青光眼 急性闭角型青光眼急性发作 前房变浅 虹膜节段性萎缩 青光眼斑 防盲与治盲 重庆医科大学附属第二医院刘苏教授 一 意义 盲人率0 7 全世界共计4500万 90 在发展中国家 重庆市20万左右 全国670万 一 意义 防盲 预防治盲 治疗策略 规划 组织 实施目标 视觉2020 享有看见的权利 二 定义和分类 1990年WHO定义 视力正常者 双眼中较差眼视力 0 3视力损伤者 双眼中较差眼视力 0 3 但 0 1单眼盲者 双眼中较差的视力 0 1经济盲者 双眼中较好的视力 0 1 但 0 05社会盲者 双眼中较好的视力 0 05 1973年WHO分类见表2 1 三 历史与现状 我国 世界 我参加了 2003 2010年全国防盲规划 每年增加45万人 每秒1人 占世界18 20 三 历史与现状 面临越来越大的挑战 盲人数有增无减 高龄化 世界及国内的贫富差别 穷人与富人盲目原因 数目分别增加 不良生活习惯 遗传与环境 健康教育不足 个人的无知和无所谓 中国人盲人最多 增长最大 白内障手术率400 百万 全年近50万例以上 但比世界3000 5000 百万 差距甚大 四 眼保健和防盲工作 政府组织与非政府组织 措施 1 提高公众眼保健意识 四 眼保健和防盲工作 2 形成国