基于案例的氧疗临床实施ppt课件

徐州市儿童医院急诊病房唐龙 基于案例的氧疗临床实施 案例 患儿 女 8月27天 因 咳嗽1周 加重伴憋喘3天 入院生命体征 T37 0 P192次 分R55次 分 体重8 3kg B呼吸评估 频率 加快 呼吸急促节律 规则呼吸做功 增加 鼻扇及吸气三凹征通气 尚可 胸廓扩张 呼吸音是否减弱 A气道评估 气道通畅 暂时无需吸痰或建立人工气道 案例 患儿 女 8月27天 因 咳嗽1周 加重伴憋喘3天 入院生命体征 T37 0 P192次 分R55次 分 体重8 3kg D脑功能 对光反射存在 反应较差 改良Glasgow评分14分 C循环评估 心率 增快 180次 分心律 规则脉搏 股动脉搏动强于足背动脉血压 正常末梢 四肢皮肤凉 苍白 CRT5s器官灌注 意识清楚 尿量 正常 案例 患儿 女 8月27天 因 咳嗽1周 加重伴憋喘3天 入院生命体征 T37 0 P192次 分R55次 分 体重8 3kg S其他体征 面色苍白 口唇发绀 听诊双肺呼吸音粗 双下肺可闻及固定细湿罗音及喘鸣音 心音低顿 肝肋下3cm E全身评估 无异常 案例讨论1 可能遇到的问题 监护 吸氧 穿刺 血氧饱和度探头位置 方式 流量 是否需要关注谁做穿刺 先监护还是先吸氧 案例讨论1 监护 血氧饱和度探头位置 四肢循环差 外周动脉搏动弱 血氧饱和度 概念血氧饱和度 SpO2 是血液中被氧结合的氧合血红蛋白 HbO2 的容量占全部可结合的血红蛋白 Hb 容量的百分比 即血液中血氧的浓度 监测原理血红蛋白具有光吸收的特性 但氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长的光线 利用分光光度仪比色的原理 可以测得随着动脉搏动血液中氧合血红蛋白对不同波长光线的吸收量 从而间接了解患者血氧分压的高低 判断氧供情况 手掌 案例讨论1 穿刺 是否需要关注谁做穿刺 外周脉搏减弱 四肢凉 CRT延长 案例讨论1 监护 吸氧 先监护还是先吸氧 采集生命体征 了解缺氧程度 评估病情 提供进一步治疗 效果评价依据 吸氧 缺氧症状体征明确 给予氧气吸入 尽快缓解缺氧症状 案例 吸氧 方式 流量 吸空气状态下 经皮测得 SpO2 85 动脉血气分析 PH 7 45 PaO2 48mmHg PaCO2 40mmHg SaO2 80 2 氧疗适应症 单纯低氧血症的急性疾病患者 PaO2 60mmHg或SaO2 90 低氧血症伴高碳酸血症的患者 II呼吸衰竭 PaO2正常的缺氧 心输出量减少 CO中毒 急性高代谢等 案例 吸氧 方式 流量 吸空气状态下 经皮测得 SpO2 85 动脉血气分析 PH 7 45 PaO2 48mmHg PaCO2 40mmHg SaO2 80 2 现存的诊断 1 重症肺炎 2 I型呼吸衰竭 3 心力衰竭 呼吸衰竭 在海平大气压下 于静息条件下呼吸室内空气 并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后 动脉血氧分压 PaO2 低于8kPa 60mmHg 伴或不伴有二氧化碳分压 PaCO2 高于6 65kPa 50mmHg 即为呼吸衰竭 简称呼衰 肺炎合并心衰的机制 1 王欢 陈新民 小儿肺炎合并心力衰竭发病机制的研究进展 J 中华儿科杂志 1997 08 51 52 缺氧 CO2潴留 酸中毒 肺动脉高压 右心负荷过重 神经体液及致病因子直接作用 低氧血症引起心肌能量代谢障碍 影响心脏功能 案例 吸氧 方式 流量 吸空气状态下 经皮测得 SpO2 85 动脉血气分析 PH 7 45 PaO2 48mmHg PaCO2 40mmHg SaO2 80 2 缺氧程度 氧解离曲线 协同作用 低氧血症 低氧血症是指血液中含氧不足 动脉血氧分压 PaO2 低于同龄人的正常下限 主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降 一般认为PaO2 36mmHg为人体生存的生理极限 低氧血症的原因 通气障碍 换气障碍 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍 气胸 胸腔积液 重症肌无力 气管异物 哮喘 痰栓 气体弥散障碍 V Q失调 炎症 肺纤维化 肺不张 肺栓塞 吸入氧分压低 案例讨论2 通气障碍 换气障碍 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍 气胸 胸腔积液 重症肌无力 气管异物 哮喘 痰栓 气体弥散障碍 V Q失调 炎症 肺纤维化 肺不张 肺栓塞 该患儿属于那种原因引起的低氧血症 案例讨论2 通气障碍 换气障碍 鼻扇及三凹征 呼吸急促 气体弥散障碍 阻塞性通气障碍 低氧血症 选择合适的氧疗 遵医嘱选择了双鼻导管吸氧2L min 为什么选择鼻导管吸氧 为什么是2L min 临床常用的氧疗方法 根据给氧方法分类 常规氧疗低流量系统 鼻导管面罩储气囊面罩高流量系统 Venturi面罩HFNC机械通气无创机械通气有创机械通气ECMO 临床常用的氧疗方法 低流量系统 提供固定的氧流量气流不完全满足患者吸气需要 需额外吸入空气氧浓度不固定适用于呼吸节律规则较稳定患者 临床常用的氧疗方法 低流量系统 鼻导管给氧 优点患者易于耐受 较为舒适实施方便 易于固定缺点FiO2不稳定不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或黏膜干燥容易移位 氧流量最大5 6L min 提高氧流量不安全 不增加氧浓度 40 左右 如需 5L min 应更换其他吸氧装置 临床常用的氧疗方法 低流量系统 面罩 普通面罩 部分重复呼吸面罩 非重复呼吸面罩 普通面罩 储气囊面罩 临床常用的氧疗方法 优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0 60 缺点FiO2高于鼻导管 但仍不固定保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确可能蓄积CO2在储氧部分内 造成高碳酸血症 低流量系统 普通面罩 临床常用的氧疗方法 优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致黏膜干燥 缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用 低流量系统 储氧面罩 临床常用的氧疗方法 高流量系统 Venturi面罩 原理 氧以喷射状进入面罩氧射流产生负压从侧孔带入一定量的空气通过控制氧流量和侧孔进入空气的量控制氧浓度 BMJ 1998 317 798 801 Venturi面罩特点 提供恒定的吸氧浓度 吸氧浓度不受患者呼吸形式影响FiO2取决于氧气流量 射流孔径以及空气入口口径一般最高氧浓度为50 高流速气体可促使面罩中呼出的二氧化碳排出 基本无二氧化碳的重复吸入适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者 临床常用的氧疗方法 高流量系统 HFNC HFNC的特点 恒定的吸入氧浓度 21 100 高流量 15 60L min 恒定温度 36 37摄氏度 100 湿化 提供恒定氧浓度减少鼻咽部解剖死腔从而减少CO2重吸收产生PEEP 提高呼气末肺容积良好湿化减轻粘膜损伤 促进痰液稀释降低上呼吸道气道阻力从而降低呼吸做功 HFNC的生理效应 案例讨论3 氧疗的原则是 以较低的吸入氧浓度 较简便舒适的方法 在尽可能短的吸氧时间内改善氧代谢 使患者临床症状好转 为什么选择鼻导管吸氧 选择合适的氧疗 遵医嘱选择了双鼻导管吸氧2L min 为什么选择鼻导管吸氧 为什么是2L min 氧浓度计算公式 常用计算公式FiO2 21 4 氧流量 100 儿童鼻导管吸氧流量不应大于2L min 通过1和2 是否得出儿童吸氧浓度不应大于29 氧浓度公式推算 FiO2计算公式推算 假设吸入氧流量6L min 100ml s 吸气潮气量 500ml 组成 口鼻咽解剖死腔50ml纯氧O2 50ml 呼气末0 5s正好填满 鼻导管100ml纯氧O2 100ml s 1s 100ml 吸空气氧500 150 350mlO2 350ml 20 70ml纯氧 FiO2 44 氧浓度公式推算 快速推算 假设吸入氧流量2L min 33ml s 吸气潮气量 500ml 组成 口鼻咽解剖死腔O2 17ml 呼气末0 5s填充17ml 鼻导管33ml纯氧O2 33ml s 1s 33ml 吸空气氧500 50 450mlO2 450ml 20 90ml纯氧 FiO2 21 4 2 100 29 FiO2 28 计算得出 氧流量由1L min增至6L min时 氧流量每增加1L min FiO2大约变化4 案例讨论4 吸气潮气量 500ml 组成 口鼻咽解剖死腔O2 40ml 呼气末0 4s 鼻导管O2 100ml s 0 7s 70ml 吸空气氧500 110 390mlO2 390ml 20 78ml FiO2 37 呼吸频率 吸入氧浓度 假设吸入氧流量6L min 100ml s 吸气潮气量 300ml 组成 口鼻咽解剖死腔O2 50ml 呼气末0 5s正好填满 鼻导管100ml纯氧O2 100ml s 1s 100ml 吸空气氧300 150 150mlO2 150ml 20 30ml FiO2 60 潮气量 吸入氧浓度 呼吸频率 吸入氧浓度 案例讨论4 假设吸入氧流量6L min 100ml s 氧浓度公式推算 正常状态下 潮气量按照10ml kg计算 FiO2 38 3 假设吸入氧流量2L min 33ml s 吸气潮气量 83ml 组成 口鼻咽解剖死腔O2 3 3ml 呼气末0 1s 鼻导管O2 33ml s 0 5s 16 5ml 吸空气氧83 19 8 63 2mlO2 63 2ml 19 12ml 鼻导管吸氧儿童氧浓度不稳定 严格控制流量 氧浓度计算公式 常用计算公式FiO2 21 4 氧流量 100 儿童吸氧流量不应大于2L min 通过1和2 是否得出儿童吸氧浓度不应大于29 选择合适的氧疗 患儿吸氧2h后 有烦躁不安 口唇发绀无明显改善 鼻扇及三凹征稍改善 R60次 分 P170次 分 SpO2 88 是否需要改变吸氧方式 动脉血气分析 PH 7 28 PaO2 54 2mmHg PaCO2 56mmHg SaO2 87 2 案例讨论5 面罩 HFNC 无创 插管 NCPAP 中华医学会儿科学分会急救学组等 儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识 J 中华儿科杂志 2016 54 9 649 652 无创持续气道正压通气 noninvasivecontinuouspositiveairwaypressure NCPAP 是在自主呼吸条件下 经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平 使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式 NCPAP作用机制 中华医学会儿科学分会急救学组等 儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识 J 中华儿科杂志 2016 54 9 649 652 NCPAP仅提供一定恒定的压力支持 不提供额外通气功能 患者的呼吸形态包括呼吸频率 呼吸幅度 呼吸流速和潮气量等完全自行控制因此 凡应用NCPAP者 其呼吸中枢的驱动功能必须正常 患儿应具有较好的自主呼吸能力 作用如下 通过给予肺泡正压 改善肺部气体交换功能 换气 通过给予支气管正压 改善肺部通气功能使肺顺应性增加 气道开放阻力降低 可降低呼吸功能稳定胸壁 减少胸腹不协调的呼吸运动 改善膈肌功能通过扩张萎陷的肺泡 使肺泡在功能残气量时开放 肺血管阻力降低 NCPAP适应症 适应症 轻至中度的呼吸困难 表现为呼吸急促 出现三凹征及鼻翼煽动 皮肤发绀动脉血气异常 pH值45mmHg或动脉血氧分压 吸人氧浓度 P F 250mmHg 氧和指数 中华医学会儿科学分会急救学组等 儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识 J 中华儿科杂志 2016 54 9 649 652 NCPAP参数及意义 FiO2 根据肺部氧合情况设置呼气末气道正压 PEEP 4 6cmH2O 不宜超过10cmH2O 流量 为婴儿6 12L min 儿童8 20L min 中华医学会儿科学分会急救学组等 儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识 J 中华儿科杂志 2016 54 9 649 652 提问1 遵医嘱给予NCPAP 设置FiO240 PEEP5cmH2O 2h后 患儿呼吸较前改善 但SpO2 90 如何处理 适应性调节 升条件 增加呼气末气道正压 PEEP 最高不超过10cmH2O 增加吸入氧浓度 FiO2 忌长时间高浓度吸氧 提问2 遵医嘱给予NCPAP 设置FiO240 PEEP5cmH2O 患儿缺氧症状改善 鼻扇及三凹征消失 SpO2 98 如何处理 适应性调节 降条件 维持患儿氧饱和度稳定 以5 的幅度降低FiO2 如FiO2 35 氧饱和度仍维持稳定 以1cmH2O的幅度降低PEEP 提问3 遵医嘱给予NCPAP 设置FiO240 PEEP5cmH2O 患儿缺氧症状加重 鼻扇及三凹征加重 点头样呼吸 SpO2 78 如何处理 适应性调节 气管插管 在氧疗的基础上 给予呼吸支持 案例讨论6 患儿在使用NCPAP期间 呼吸逐渐平稳 鼻扇及三凹征消失 血氧饱和度维持在正常范围 此时患儿突然出现呛咳 面色发绀 口唇青紫 意识逐渐消失 心率下降至90次 分 血氧饱和度50 患儿发生了什么 原因 如何处置 如何预防 误吸意外 误吸 为什么 胃部进气和腹胀导致呕吐误吸 如何处置 翻转拍背 同时呼救 清理呼吸道 复苏囊加压给氧 复苏成功或CPR 胃管置入 如何预防 适当头高位或半坐卧位 及时降低PEEP 风险评估 留置胃管 NCPAP常见并发症 皮肤损伤 预防 受压部位使用敷料漏气 预防 加强观察巡视 及时适应性调节压力腹胀 预防 留置胃管 及时适应性调节压力CO2潴留 PEEP过高 呼气时间不足引起 误吸对心血管功能的影响 PEEP高 引起静脉回流受阻及右心后负荷高 课后 氧疗的副作用 患儿在使用NCPAP 参数 FiO260 PEEP4cmH2O 第2天 呼吸较前加快 血氧饱和度稍低 听诊双