医药卫生褥疮的评估和预防护理课件

褥疮的评估和预防护理 一 引言 压疮的发生率及预防和治疗进展压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一 国内基于压疮是完全可以预防的观点 提出压疮的发生率应为0 尚有说明 除特殊病人不许翻身外 一律不得发生压疮 带入院者不准扩大 引言 国外研究发现压疮在部分是可以预防的 但并非全部护理不当确能发生压疮 但不能把所有压疮都归咎于护理不当 压疮的发生率及预防和治疗进展 二 术语褥疮 压力行溃疡 压疮 褥疮这一术语现在虽然也在使用 但正逐渐被压力性溃疡或压疮所代替 因为引起褥疮最基本 最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血 同时在实践中人们发现这种溃疡不仅发生于卧位 也多发生于坐位 三 压疮的定义 病人的皮肤长期受压 阻碍局部血液的供应 形成缺血 缺氧的情形 最后使组织缺乏营养 皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死 作用机理 垂直压力剪切力摩擦力 四 压疮的特点 好发于骨凸处伤口深浅不同常有坏死组织常有渗出液疼痛 五 压疮形成的原因 内在因素也为全身因素年龄营养不良肿瘤结核肠炎消耗性疾病活动障碍心肺功能差体重的变化体重过高体重过低 外在因素 潮湿环境 如失禁及大量出汗没有及时更换汗湿衣衫压力组织被压迫受伤的程度取决于 受压的时间受压的强度皮肤与结缔组织的耐受度 摩擦力剪力如不正确的抬高病患床头 拖拉病患 褥疮的分期 根据美国褥疮 造瘘口协会 I期完整皮肤上出现红斑 压之不褪色 是皮肤溃疡形成的先兆损伤 在个别病人可表现为 肤色变深 皮肤褪色 皮温升高 水肿 皮肤出现硬结等 临床表现为皮肤完整但发红 II期部分皮肤缺损 表皮层 真皮层 或者两者都受损 溃疡较表浅 临床表现为 疼痛水疱皮肤磨损或小浅坑 III期全层皮肤缺损 涉及皮下组织的破坏或坏死 并向下发展 缺损未穿透筋膜层及肌肉层 临床表现为 有不规则形状的深凹伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞 也就是说伤口和邻近组织可能有皮下隧道 可有坏死组织及渗液 但伤口基部基本无痛感 期全层皮肤缺损 伴严重的组织破坏 病变可涉及肌肉 骨骼 或肌腱和支撑结构 关节囊 临床表现 肌肉或骨头暴露 可有坏死组织 潜行深洞 渗出液 褥疮的分期 临床常用的分期方法 I期瘀血红润期受压部位出现暂时性血液循环障碍 组织缺氧 小动脉反应性扩张 局部充血 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 压力持续30分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 II期炎性浸润期 红肿部位如果继续受压 血液循环仍得不到改善 静脉血回流受阻 局部静脉淤血 受压表面呈紫红色 皮下产生硬结 皮肤因水肿而变薄 表皮有水泡形成 此时极易破溃 破溃后 可显露出潮湿的疮面 病人有疼痛感 III期浅度溃疡期 此期表皮水疱逐渐扩大 水疱破溃后 可显露潮湿红润的疮面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 若及时解除受压 改善血液循环 清洁疮面 仍可防止压疮进一步发展 IV期坏死溃疡期 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉 层感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 严重者细菌入侵易引起败血症 造成全身感染 褥疮护理的五大误区 误区一 消毒剂消毒伤口AHCPR 1994 提出生理盐水清洁褥疮伤口取代使用消毒剂误区二 按摩褥疮Maklebust 1991 AHCPR 1994 提出避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 误区三 保持伤口干燥Winter 1962 试验证明使用封闭性敷料保持伤口湿润保护伤口免于细菌的穿透误区四 使用气垫圈Maklebust 1991 AHCPR 1994 提出气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿 应以翻身 正确的体位及使用气垫床 水垫来减轻组织的负荷 误区五 使用烤灯Maklebust 1991 提出使用烤灯不仅会造成伤口的干燥 更会导致组织细胞的代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 褥疮的预防 正确的评估 评估工具 增强皮肤的耐受力避免机械性刺激开展全面的教育 褥疮的评估 分为全身评估和局部评估 局部评估 主要是对局部皮肤 特别是压疮好发部位的皮肤进行色泽 潮湿度及有无大小便污染 浸润等方面进行评估此评估由责任护士记录 责任护士不在由责任组长承担 全身评估 1 疾病 2 卧位及卧具 3 营养状况 4 其他 增强皮肤的耐受力 保持和提高组织对压力的耐受能力 防止组织受损建立翻身卡清洁病人皮肤避免环境因素导致皮肤干燥 对干燥皮肤要进行滋润 避免在骨突出处进行按摩 人们过去一直认为 骨突出处进行按摩能刺激血液循环使病人感觉舒适 但临床研究指出表面按摩后 骨突出处组织血流量下降 该处组织活检显示该处组织水肿 分离 尽量避免皮肤接触大小便 伤口渗出液和汗液通过对病人正确的安置 搬动和翻身 供足够营养保持现有的活动水平 可动性和活动度 对预防褥疮所采取的措施和结果应进行监测并记录 避免机械性刺激 保护病人免遭外界的机械性损伤 压力摩擦力剪切力 如一卧床病人经评估有发生褥疮的可能 在其整个治疗过程中 应至少每2小时更换一次体位 并对病人何时翻身 何时更换体位有系统的记录表 病人卧床时 须用枕头和泡沫垫将骨突出处如膝盖 内踝分开 避免它们直接接触 当病人卧床完全不能活动时 护理计划中须包括这样一条 使用器具完全缓解脚后跟压力 通常的作法是将脚后跟抬离床面 切勿使用垫圈 当病人侧卧时 须避免病人重量压在股骨转子上 如病人条件允许且无禁忌症 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床头抬高的时间 在改变病人体位或搬运病人时 须抬起或用床单包裹病人 绝不能拖拉 当一个病人经评估有发生褥疮的可能 病人卧床或坐位时 应将其安置于能降低压力的垫子上 如 泡沫 气垫 静止或流动气体 或水垫 1997年国外文献报道橡胶气圈没有显示出能减缓压力 不建议使用垫圈 任何有发生褥疮可能的病人因避免长时间的坐在椅子或轮椅上 至少每一小时更换坐姿 以缓解受压点的压力 或让病人卧床一会儿 如果病人有能力 应指导其如何每15分钟更换受压部位 给无活动能力的病人安置体位时应首先要考虑病人的舒适和呼吸的通畅 开展全面的教育 1 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估 让病人和家属了解皮肤护理于压疮的关系 以及压疮的发生 发展和治疗护理的一般知识 让病人与家属变被动为主动 积极参与自我护理 2 对预防褥疮的教育工作 应建立一个完整的框架 组织专业人员对不同水平的医护人员 病人和家庭成员及护工进行综合性指导 3 褥疮预防教育项目内容 褥疮的病因和危险因素危险因素评估工具和使用皮肤状态评估选择和使用不同的压力缓冲垫制定并执行病人个人皮肤护理计划演示减少皮肤破损的不同体位介绍如何对病人的资料进行精确记录 4 教育项目中应明确参与褥疮预防工作