病例分享内蒙古自治区人民医院ppt课件

病 例 分 享 内蒙古自治区人民医院 李文妍 目录 1 2 3 4 5 病史简介 入院检查 入院诊断 病情进展 转归 男性 51岁 身高175cm 体重80kg 因无明显诱因腹痛 腹胀 发热10天至当地医院检查 CRP47mg L 白细胞18 69 109 L 超声示肝脏实质弥漫性损伤 脾大 腹水 16层CT平扫示大网膜污垢状改变 考虑腹膜炎 入我院消化内科治疗 予以抗感染 保肝及对症治疗 置腹腔引流管引流腹水 治疗六天后因发热 腹胀等无明显好转 转入ICU行进一步治疗 患者较烦躁 鼻塞吸氧 仍发热 38 血压偏低 76 56 病史简介 既往用药 复方二氯醋酸二异丙胺针160mgqdivgtt还原型谷胱甘肽针2 4gqdivgtt 兰索拉唑针30mgqdivgtt 美洛西林舒巴坦2 5gq12hivgtt奥硝唑针0 5gqdivgtt左氧氟沙星针0 6gqdivgtt 主要检查 微生物培养 感染指标 肝肾功能 体温 38 6 WBC 21 8 109 L 中性粒细胞 96 7 CRP 53 22mg LPCT 31 37ng ml超敏CRP 84 01mg L 血培养无细菌生长 腹腔引流液培养两次均为大肠埃希菌阳性 ESBL阳性 药敏结果示哌拉西林他唑巴坦 头孢替坦 厄他培南 亚胺培南敏感 谷丙转氨酶237U L 谷草转氨酶308U L 谷氨酰转肽酶216 3U L 碱性磷酸酶100 2U L 肌酐 128umol L 入科检查 入院诊断 1 2 3 休克 感染性 弥漫性腹膜炎 腹腔积液 抗感染治疗 抗休克治疗 保肝治疗 其他辅助治疗 比阿培南0 6gq6hivgtt替考拉宁0 3gq12hivgtt依替米星0 1gq12hivgtt 复方甘草酸苷160mgqdivgtt还原型谷胱甘肽2 4gqdivgtt 乌司他丁20iuq8hiv血必净100mlq12hivgtt 氨溴索60mgq12hivgtt奥美拉唑40mgq12hiv磷酸肌酸2gqdivgtt 初始方案 初始方案 初始抗感染方案是否适宜呢 02 重症的腹腔感染推荐碳青霉烯类药物 01 轻至中度腹腔感染 可使用哌拉西林 他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑联合治疗 03 在每日相同剂量情况下 增加给药次数或延长静脉滴注时间 04 注意抗生素的替换使用 指南推荐 2013年ESBLs应对策略 中国专家共识 Mohnarin2008年度报告 腹腔感染病原菌分布及耐药监测 75 入科第四天 体温39 5 心率130次 分 血压129 68mmHg 血氧饱和度96 呼吸频率25次 分 休克症状好转 第一次方案调整 腹腔引流液培养仍为大肠埃希菌 ESBLs阳性 药敏结果对碳青霉烯类及哌拉西林他唑巴坦敏感 ESR4 2mm hCRP43 6mg L 依替米星 奥硝唑 入科第六天 体温38 3 心率138次 分 血压121 72mmHg 血氧饱和度94 呼吸频率43次 分 精神烦躁 结明三项及T SPOT阴性 腹水染色未发现抗酸杆菌 抗核抗体阴性 空肠穿孔 切除坏死小肠4cm 术中诊断 1 肠穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克 症状体征 检查结果 剖腹探查 指南推荐 危险因素 主要临床特征 微生物检查 次要临床特征 真菌拟诊 引流管 营养不良 影像学指征不明显 G试验送检 等待结果 腹腔弥散性感染 精神烦躁 1项危险因素 1项培养阳性 2项次要临床特征 1项主要临床特征 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 CourseOfDisease 入科第七天 入科第九天 患者体温回落明显 至37 3 真菌葡聚糖145 5pg ml心率较快 血压正常呼吸机辅助呼吸 氧饱和度99 患者体温36 6 心率 血压平稳生命体征平稳 症状好转 症状体征好转 检查结果 第三次方案调整 症状体征 体温37 3 心率71次 分血压134 80mmHg血氧饱和度100 呼吸频率17次 分 真菌葡聚糖79 1pg mlWBC 10 7 109 LN 97 5 痰培养两次检出鲍曼不动杆菌 菌落数105cfu ml药敏结果示米诺环素 多粘菌素B敏感 停用 替考拉宁加用 米诺环素0 1gqdivgtt 入科第十天 AB定植or感染 危险因素 症状体征 培养结果 使用抗生素机械通气 体温升高WBC及N 偏高 痰培养检出两次菌落数105cfu ml 感染 检出时间 与临床症状改变时间吻合 指南推荐 头孢哌酮舒巴坦 多粘菌素B 米诺环素 米诺环素 或多西环素 多黏菌素E氨基糖苷类碳青霉烯类 含舒巴坦复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类多黏菌素E喹诺酮类氨基糖苷类抗生素 XDRAB治疗两药联合方案 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 米诺环素 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类多黏菌素E喹诺酮类氨基糖苷类抗生素 入科第十五天 比阿培南 依替米