逆行导引钢丝技术

逆行导引钢丝技术 兰州大学第二医院心内科胡浩 背景 与非闭塞病变比较 CTO的手术成功率低前向导引钢丝技术成功率低于80 手术失败的主要原因为导引钢丝不能通过闭塞病变逆向导引钢丝可以反向形成微通道 有利于前向导引钢丝通过病变 或逆向导引钢丝作为前向导引钢丝前进的标志物 或直接通过逆向导引钢丝进行介入治疗 逆向导引钢丝技术的发展史 20世纪80年代后至90年代早期 Hartzler通过大隐静脉桥血管进行自身冠脉闭塞病变的介入治疗20世纪90年代早中期 除通过大隐静脉桥进行逆行导引钢丝技术外 部分术者通过患者自身侧枝血管进行该技术的探索2004 2005年 导引钢丝对吻技术 KissingwiringtechniqueKWT 问世2004 2005年 间隔支球囊扩张安全性探索及逆行导引钢丝通过技术 retrogradewirecrossingtechnique 问世2005年 定向前向和逆向导引钢丝内膜下循径技术 controlledantegradeandretrogradesubintimaltracking CART 问世2007年 管腔扩张导管问世 通过大隐静脉桥血管 间隔支逆行导引钢丝技术治疗左主干开口闭塞图a b 左主干开口完全闭塞 大隐静脉桥血管通过右冠脉远端血管及间隔支向左冠提供血供 图c 在Transit微导管辅助下 箭头所指为微导管 经大隐静脉桥血管送入亲水涂层导引钢丝至右冠远端 然后经由间隔支进入前降支到达闭塞段远端 图d 通过微导管更换Miracle3导引钢丝并通过闭塞病变 图e f 球囊逆行扩张闭塞病变 然后操控前向导引钢丝进入前降支 图g 植入支架后的最后结果 逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理基础 CTO形成三阶段急性血管闭塞 主要成分为血栓富含胶元和钙质的胆固醇取代血栓机化 纤维组织取代胆固醇 闭塞两端形成纤维帽 一般近端纤维帽较远端纤维帽更为致密 同时闭塞段形成0 1 0 2mm不等的微孔远端纤维帽较薄和闭塞段0 1 0 2mm微孔的形成是逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理基础 逆行导引钢丝技术的适应症 靶血管有可视的侧枝血管前向导引钢丝技术失败解剖结构特殊的闭塞病变齐头闭塞病变无残端闭塞病变闭塞处有大的血管分支 选择合适的侧枝血管 侧枝血管的直径既往认为需 1 0mm目前认为只要是造影可视的侧枝血管均可 一般直径 0 3mm 侧枝血管的迂曲度轻度迂曲 侧枝较直或呈较大的平滑弯曲中度迂曲 血管迂曲但无锐角弯曲或螺纹状弯曲重度迂曲 血管迂曲成锐角或螺纹状弯曲侧枝血管的分级CC collateralconnections 0级 供体和受体之间侧枝细小 不连续 CC1级 供体和受体之间侧枝连续无中断 成线样连接 直径0 4mm 侧枝血管分级图a 前降支闭塞 右冠后降支 箭头所指 通过间隔支向前降支提供侧枝血管 三角符号处 血管细小 供体血管和受体血管不连续为CC0级 图b 前降支闭塞 后降支 间隔支 前降支线样 持续性连接 箭头所指 为CC1级 右室支至前降支远端侧枝血管也为CC1级 三角符号处 图c 前降支闭塞 右冠后降支提供多根侧枝血管供应前降支 其中部分血管呈分支样血管 箭头所指 为CC2级侧枝血管 另外一些侧枝血管呈线样连接至前降支 三角符号处 为CC1级 图d 前降支近段闭塞 从钝缘支发出线样连接至对角支 箭头所指 为CC1级 图e 前降支闭塞 从右室支 箭头所指 提供线样 持续性侧枝血管至间隔支 三角符号处 为CC1级 图f 回旋支支右冠远端连续性分支样侧枝血管为CC2级 Circulation 2003 107 1972 1977 CCI级侧枝血管及其与曲度图a b CC1级侧枝血管伴有轻度血管迂曲 图c d CC1级侧枝血管伴有中度迂曲 图e f CCI级侧枝血管伴有重度血管迂曲 10thCTOClub Japen CC2级侧枝血管及其与曲度图a b CC2级侧枝血管伴有轻度血管迂曲 图c d CC2级侧枝血管伴有中度迂曲 图e f CC2级侧枝血管伴有重度血管迂曲 10thCTOClub Japen 选择合适的侧枝血管 影响导引钢丝通过侧枝血管的主要因素侧枝血管的迂曲度侧枝血管是否存在分枝血管供体与受体之间的夹角侧枝血管的直径间隔支侧枝血管导引钢丝通过难易程度影响因素分析 选择合适的侧枝血管 间隔支最常被选用日本学者研究发现在LAD RCA闭塞时至少66 的间隔支适合行逆行导引钢丝技术左室后侧壁心外膜血管也可被采用右室前壁心外膜血管 圆锥支 前降支 右室支 前降支 右室支 右室支 右室支 后降支 由于多呈螺纹状迂曲 且管壁薄 弹性差 一般不宜行逆向导引钢丝技术 选择合适的指引导管 靶血管7 8F指引导管对侧血管一般6F实施CART技术 逆行球囊通过技术应选择85 90cm指引导管 选择合适的微导管 理想微导管的条件头端外径小通过能力强对导引钢丝的操作影响小目前理想的微导管Finecross1 8F Terumo公司Progreat2 0F Terumo公司Ichiban Yari一番枪 Kaneka公司 选择合适的微导管 微导管的作用精细调控导引钢丝的方向调整导引钢丝头端的硬度更换不同类型的导引钢丝高选择性造影 选择合适的球囊 头端外径要小OTW球囊采用逆行导引钢丝通过技术 CART技术者 必须选择 Ryujin OTW1 25mm 10mm Terumo Lacross1 3mm 10mm Goodman Maverick OTW1 5mm 15mm BSC 选择合适的导引钢丝 理想逆行导引钢丝的条件软头扭控力好支持力好亲水涂层目前较理想的逆行导引钢丝X treme0 014 0 009 1 0g 聚合物护套亲水涂层 Asahi FielderFC0 014 1 0g 聚合物护套亲水涂层 Asahi RunthroughNS0 014 0 8 1 0g 亲水涂层 Terumo 逆行导引钢丝操作 逆行导引钢丝的头端塑形突出一个字 短 一般0 5 1 0mm日本学者建议应 0 5mm 目前仅FielderFC和X treme可以做到如此短的头端塑形 逆行导引钢丝的操作轻柔微导管跟进经微导管注射硝酸甘油经微导管高选择性造影 选择合适的投照体位 曝光时间 对比剂注射量要足够长投照体位要足够多前降支闭塞且右冠提供侧枝后前位 头位右前斜 头位 足位右冠脉闭塞且前降支提供侧枝左前斜45 左前斜20 30 头位20 30 拟经间隔支行介入治疗右前斜 头位观察间隔支近端部分右前斜 足位观察间隔支远端部分拟经后侧枝或后降支行介入治疗右前斜 头位拟经心尖部侧枝行介入治疗左前斜 头位 逆行导引钢丝技术的分类 逆行导引钢丝对吻技术 kissingwiretechnique KWT 逆行导引钢丝捕获技术 retrogradewiretrappingtechnique RWT 爪扣导引钢丝技术 knucklewiretechnique KNWT 定向前向和逆行导引钢丝内膜下循径技术 controlledantegradeandretrogradesubintimaltracking CART 反向CART技术逆行导引钢丝通过技术 retrogradewirecrossingtechnique RWC 反向微导管及正向球囊扩张技术 back endwireballooning MCreversal 导引钢丝对吻技术 KWT 逆行导引钢丝不通过闭塞病变逆行导丝通过闭塞病变 逆行导引钢丝捕获技术 RWT 逆行导引钢丝通过病变但前向导引钢丝不能通过病变或进入血管假腔使用抓捕器 snare 将逆行导引钢丝拉出体外用逆行导引钢丝头端作尾段进行介入治疗 爪扣导引钢丝技术 KNWT 逆行导引钢丝不能通过真腔而进入假腔 操作导引钢丝时期头端形成一环状 逆行通过闭塞端 操作前向导引钢丝进入该假腔 经该假腔到远端血管真腔 爪扣导引钢丝技术治疗LAD闭塞图a LADmCTO 无残端有较大分支 图b 平行导引钢丝技术失败 图c 采用逆行导引钢丝技术 经RCA右室支 心尖 LAD送入导引钢丝至LAD闭塞远端 拟行CART技术但球囊无法进入LAD 图d 采用爪扣导引钢丝技术 操作逆行导引钢丝使之头端形成一环状 然后通过闭塞节段形成血管夹层 图e 操控前向导引钢丝进入该夹层 图f 前向导引钢丝经夹层进入远端血管真腔 图g h 球囊扩张LAD病变 血流恢复 图i 植入支架后最后结果 定向前向和逆向导引钢丝内膜下寻径技术 CART 逆行导引钢丝经侧枝血管到达闭塞远端血管 穿过远端纤维帽后进入血管内膜下沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊全程低压力 2 4atm 一般 3atm 扩张侧枝血管根据闭塞血管直径 选择2 0 2 5mmOTW球囊至闭塞病变远端 以3 6atm扩张保留该球囊在原处 操作前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内 最后进入血管远端真腔特殊器械要求 85 90cm指引导管 135 150cm长球囊导管 300cm导引钢丝 CART技术适应症示意图图a 当前向导引钢丝和逆行导引钢丝均进入血管夹层后 可采用CART技术图b 通过延长导引钢丝把微导管更换为OTW球囊 从侧枝血管至闭塞病变内全程小球囊 1 25mm球囊 低压力 4atm 扩张侧枝血管 然后根据闭塞血管直径更换直径较大球囊 低压力扩张闭塞病变远端图c 为保持闭塞病变被扩张部位保持开放状态 把该球囊留在原处 然后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内 最后进入血管远端真腔 CART技术示意图图a c 前向导引钢丝进入血管夹层内 采用逆行导引钢丝技术 将逆行导引钢丝经侧枝血管送入闭塞远端血管 然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内 如果逆行导丝进入血管内膜下 则沿逆行导丝送入外径较小的球囊 直径1 25 1 3mm 进入闭塞远端血管内 全程低压力 2 4atm 扩张 然后根据闭塞血管直径选用2 5 3 0mmOTW球囊至闭塞病变处以3 6atm扩张 为保证扩张部位保持开放状态 需把该球囊留在原处 图d f 操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内 然后进入血管远端真腔 JInvasiveCardiol 2006 18 334 338 CART技术治疗有关闭塞病变图a b 右冠近中断完全闭塞病有桥状侧枝形成图c d 前向导丝Miracle3无法到达血管远端真腔图e 逆行导丝在微导管支持下经侧枝到达右冠远端 似乎与前向导丝处于同一平面图f 右前斜位发现两导丝不在同一平面 逆行导丝进入血管假腔图g h 1 25mm球囊全程扩张侧枝血管后 沿逆行导丝送入球囊至闭塞病变内以3atm扩张闭塞病变远端图i j 保留球囊在血管假腔内 前向导丝后退1 2mm 然后调整头端方向 操控前向导丝进入该假腔并最终到达远端血管真腔图k 经前向微导管更换前向导丝为软头导丝 然后用1 5mm球囊扩张闭塞病变图i 植入药物洗脱支架后最终手术结果 EuroInterv 2008 4 84 92 反向CART技术 前向导引钢丝进入假腔经前向导引钢丝送入球囊扩张该处操作逆向导引钢丝进入血管假腔继而进入近端血管真腔使用反向CART技术时建议经前向导引钢丝放入IVUS导管之血管假腔内 在IVUS指导下调整逆行导引钢丝的前进方向 确保导引钢丝进入近代端血管真腔 逆行导引钢丝通过技术 RWC 逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞病变远端血管逆行导引钢丝通过闭塞病变进入主动脉根部或进入前向指引导管逆行送入OTW球囊至闭塞病变内扩张该病变将该球囊送入前向指引导管内经OTW球囊将逆行导引钢丝更换成300cm导引钢丝并送出指引导管止血阀外经该钢丝送入前向微导管通过病变至血管远端 撤出300cm钢丝经微导管送入前向导引钢丝 撤出微导管进行常规介入治疗特殊器械要求 85 90cm指引导管 135 150cm长球囊导管 300cm导引钢丝 逆行导引钢丝通过技术图a 右冠近段呈齐头闭塞伴血管迂曲 闭塞起始处有分支血管 图b 逆行钢丝经间隔支到达闭塞病变远端血管真腔 并成功通过闭塞病变到达主动脉根部 图c 扩张闭塞病变段血管 图d 植入药物洗脱支架后最终结果 EuroInterv 2008 4 84 92 反向微导管及正向球囊扩张技术 逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞远端血管并通过闭塞段到达近端血管 然后送入前向指引导管内沿逆行导引钢丝前送微导管或管腔扩张导管 使之通过病变将逆行导引钢丝更换为300cm的导引钢丝将长钢丝送入前向指引导管并继续前送至止血阀外 撤出微导管经300cm导引钢丝送入球囊扩张病变经该钢丝送入微导管并通过病变到达远端血管 撤出长钢丝经微导管送入冠脉介入治疗常规导引钢丝 BMW Runthrough Renato 撤出微导管 然后完成常规介入治疗 反向微导管及正向球囊扩张技术图a 经侧枝血管逆行送入导引钢丝 辅助使用微导管 操控导丝逆行通过闭塞病变图b 把逆行导丝送入前向指引导管内图c 微导管沿逆行导丝送至闭塞病变远端并尝试通过病变图d 抽出逆行导丝图e 经微导管送入300cm长钢丝直至前向指引导管内并经Y形阀至体外图f g 撤出微导管图h 经300cm长钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变图i 经前向指引导管沿300cm长钢丝头端送入微导管图j 从逆向指引导管内撤出300cm长钢丝图k 经微导管前向送入冠脉介入治疗常用导引钢丝图l 撤出微导管 然后常规完成闭塞病变介入治疗 反向微导管及正向球囊扩张技术治疗LAD闭塞病变图a LAD近段完全闭塞 采用逆行导引钢丝技术 经微导管 箭头处 送入导引钢丝至LAD闭塞远端血管图b 更换逆行导引钢丝为Conquest 然后操控该导丝通过闭塞病变 进入前向指引导管内图c 推送微导管通过闭塞病变到达LAD近段 箭头处 图d 更换300cm长导引钢丝并退出微导管图e 经300cm导引钢丝的头端送入球囊 扩张LAD闭塞病变 箭头处 图f 经300cm导引钢丝的头端送入微导管并通过闭塞病变出 然后逆向撤出300cm导引钢丝 经微导管前向送入非闭塞病变常用导引钢丝之LAD远端 逆行导引钢丝技术的选择策略 首先寻找合适的侧枝血管在微导管 Finecross Progreat Transit 配合下 操作软头导引钢丝 X treme FielderFC RunthroughNS 到达闭塞远端并尝试通过病变 若失败可经微导管更换Miracle3orConquestPro通过病变尝试导引钢丝对吻技术 逆行