脊柱骨折及脊髓损伤_1

脊柱骨折及脊髓损伤FracturesoftheSpineandInjuriesoftheSpinalCord 解剖特点 33个椎骨 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎5个和尾椎4个常融成一块 骨性结构 椎体 横突 小关节突 椎弓根 椎板 棘突 软组织结构 前纵韧带 后纵韧带 棘上韧带 棘间韧带 横韧带 横突间韧带 插图 椎弓上下相连形成椎管 容纳脊髓 脊髓最低部位在小儿平第3腰椎 成人平第一腰椎下缘 第2腰椎以下为马尾神经 颈段 腰段活动度大 胸椎相对稳定 骶尾椎较固定 暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤 胸腰段 胸11 腰2 最常受伤 其次是颈椎 胸椎易发生骨折脱位 脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤 脊柱的三柱理论 脊柱分为前 中 后三柱 前柱 前纵韧带 椎体前半 椎间盘前部 中柱 椎体后半 椎间盘后部 后纵韧带 后柱 椎弓 横突 小关节突 棘突 棘间及棘上韧带 病因与分类 脊柱骨折脱位常因间接暴力所致 有多种分类方法 根据暴力作用方式 骨折部位和程度 骨折的稳定性等的分类 根据暴力作用方向分类 1 屈曲型损伤 最常见 表现为椎体前方压缩 同时棘上韧带断裂 可合并脱位 最常发生在胸腰段 2 伸直型损伤 极少见 脊柱过伸 前纵韧带断裂 椎体横向裂开 棘突相互挤压断裂 3 屈曲旋转型损伤 可发生椎间小关节脱位 4 垂直压缩型损伤 暴力沿脊柱纵轴方向一致 垂直挤压椎骨 引起压缩骨折 根据损伤程度和部位分类 胸腰椎骨折脱位椎体单纯压缩骨折 屈曲压缩暴力椎体压缩骨折椎体粉碎压缩骨折 脊柱屈曲 重物打击肩部 突然极度前屈 前方压缩变宽变扁 或碎片分离 椎体后部常向后凸 压迫脊髓 出现不全瘫 胸腰椎骨折脱位 向前的强大暴力使脊柱强烈屈曲 同时上段脊椎向前移位 椎体前方压缩或崩裂 后方韧带断裂 关节突骨折或脱位 包括关节交锁和栖息状态 椎管连续性被破坏 常严重损伤脊髓 上颈椎骨折脱位 1 环枢椎骨折与脱位 屈曲型损伤 环椎横韧带断裂后 环椎向前脱位 或枢椎齿状突基底部骨折 环椎向前脱位 均可引起严重的脊髓损伤 常表现为不全瘫或全瘫 部分伤者可死亡 2 环椎侧块骨折 Jefferson骨折 椎管扩大 常无脊髓损伤 3 Hangman骨折 枢椎椎弓骨折 环枢椎脱位 常发生脊髓断裂 伤者常可能死亡 现代高速伤如车祸等 也可能发生类似损伤 但是也可能表现为不全瘫 或部分脊髓功能损害 颈椎骨折与脱位 FracturesandDislocationofCervicalSpine 1 颈椎半脱位 常见 可引起截瘫 2 颈椎椎体骨折 常发生在颈5 7 强力过屈 常合并脱位或颈椎间盘突出或脱出 引起脊髓损伤 3 颈椎脱位 常由于屈曲型损伤引起 下位椎体前缘压缩 并向前脱位 可发生关节交锁或对顶 脊髓常被挫伤或压迫 附件骨折 常与椎体压缩骨折合并发生 如关节突骨折 椎间小关节脱位 椎板 椎弓根 横突和棘突骨折等 根据骨折稳定性分类 稳定型骨折 单纯压缩骨折 椎体压缩不超过原高度1 3 腰4 5以上的单纯附件骨折 不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度1 3以上的单纯压缩骨折 粉碎压缩骨折 骨折脱位 第一颈椎骨折脱位或半脱位 腰4 5以上的椎板 关节突骨折 临床表现 严重的外伤史 高处坠落 重物打击头部或胸背部腰部 跳水受伤 塌方 车祸伤等 胸腰椎损伤后 局部疼痛 腰背部肌肉痉挛 不能站立 翻身困难 脊髓神经损伤表现 如下肢肌力减退 痛触觉减退 反射的改变 大小便功能障碍等 4 颈椎损伤后 颈部僵硬 肌肉痉挛 头颈部痛 不能活动 上肢麻木 下肢僵硬等 交感神经损害相应的表现如腹胀 腹痛 大小便困难等 检查和诊断 1 脊柱损伤是严重创伤的一部分 检查时一定要有全局观点 先排除颅脑损伤 肝脾破裂 血气胸等危及生命的损伤 同时应注意伤后有无感觉及运动障碍 大小便功能障碍 先处理紧急情况 抢救生命 2 从上到下逐个棘突按压有无压痛 后凸畸形 再检查脊髓损伤的体征 3 X线片可明确损伤的部位 类型和移位情况 正位片了解椎板 横突 椎弓根的变化 侧位可发现椎体是否变扁 压缩 脱位 棘突骨折 棘间距离等 摄X线片时 如果患者颈部僵硬 不能强行搬动头部 以免加重脊髓损伤 4 上颈椎 除正侧位片外 必要时应加摄张口位片 以免漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位 CT和MRI是必要的 5 搬运时注意 1 用硬板搬运 2 三人在伤者一侧扶住躯干 成一整体滚动 勿使躯干扭转 禁搂抱或一人抬关 一个抬足 否则会加重脊柱脊髓损伤 疑颈椎损伤 应专人托扶头颈部 并沿脊柱纵轴略向头侧牵引 治疗 优先抢救生命 胸腰椎骨折脱位的治疗 1 单纯压缩骨折 椎体压缩 原高度1 5者 可卧平板床上 骨折部垫厚枕 使脊柱过伸 刖用前纵韧带及纤维环的张力逐渐使压缩的椎体自徒行复位 待骨折部位疼痛明显缓解后 进行背肌锻炼 2 青少年及中年伤员 可进行体位复位 两桌法或支架法 然后进行石膏背心固定 但椎体后方有压缩 椎板 关节突有骨折者 不宜用两桌法 胸腰椎骨折脱位的手术指征 1 不稳定骨折 椎体压缩 原高度1 3 脊柱三柱损伤 关节突骨折有侧方移位或关节交锁 胸腰椎骨折脱位 2 胸腰椎骨折有骨折块进入椎管 椎体爆裂骨折 椎间盘破裂突入椎管 有脊髓损伤症状或体征 3 陈旧性骨折椎管狭窄 畸形严重者 颈椎骨折脱位的治疗 压缩或移位轻者 用颌枕吊带或颅骨牵引复位 颈稍后伸 维持颈椎的生理前凸 牵引重量3 5kg 维持牵引3周 再作头颈胸石膏固定 时间2 3个月 颈椎损伤的手术指征 1 有明显压缩或移位 或有半脱位 2 颈椎脱位 关节突交锁以牵引未能复位 3 外伤性颈椎间盘突出 压迫脊髓 有脊髓损伤症状或体征 4 陈旧性颈椎损伤 颈椎不稳者 脊髓损伤 几个概念 1 脊髓震荡 脊髓休克 2 脊髓损伤 3 脊髓和神经根损伤 4 马尾损伤 5 脊髓受压 脊髓震荡与脊髓损伤 脊髓震荡 脊髓休克 spinalshock 脊髓受到强烈震荡后 出现暂时性功能抑制 发生传导障碍 伤后立即发生弛缓性瘫痪 损伤平面以下的感觉 运动 反射及括约肌功能消失 可为不完全性 即使表现为完全性瘫痪者 常在损伤后数小时到数日以后大部分恢复 最后完全恢复 脊髓损伤 InjuryofSpinalcord 分为脊髓受压和脊髓实质性损伤 后者又分为脊髓挫伤 裂伤 出血 神经元破坏和神经纤维束撕裂 从损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断 脊髓受压 压迫物可能为脱位移位的椎体 突出的椎间盘 进入椎管的骨折块 向内挤压的横韧带 血肿等 随着脊髓受压的时间延长 脊髓损伤程度加重 脊髓可因血液循环障碍发生软化和萎缩 成为不可逆性损伤 出现永久性的部分或完全瘫痪 脊髓和神经根损伤 腰骶段脊髓与腰 骶神经根相邻 在脊柱胸腰段 胸10 腰1 发生骨折脱位可发生以下情况 1 脊髓损伤而神经根完整 2 脊髓损伤合并部分神经根损伤 3 脊髓和全部神经根损伤 马尾损伤 腰2椎以下骨折脱位可引起马尾损伤 损伤平面以下感觉 运动 反射消失 大小便和鞍区痛 触觉障碍 常为不完全断裂 或断裂后进行缝合 神经再生后 可完全或部分恢复功能 脊髓横断后 功能一般不能恢复 而只要神经根未完全断裂 可有功能恢复 如腰1 腰3 腰4的神经根 支配髋 膝关节重要肌群 若未断裂 功能恢复后 病员尚能行走 临床表现和诊断 一 脊髓损伤后 应进行全面的神经检查 包括运动 感觉 反射 括约肌功能 植物神经功能 脊髓半横断损伤 损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失 对侧肢体痛触觉消失 颈髓受压的表现 上肢可能仍可活动 而下肢为痉挛性瘫痪 可为完全性 也可为不完全性 前脊髓综合征 损伤平面以下肌力明显减退 而感觉存在存在 临床表现和诊断 二 注意瘫痪平面的变化 瘫痪平面下降提示脊髓功能恢复 而瘫痪平面上升提示椎管内有活动性出血或脊髓内变性 呼吸形式的变化 四肢瘫因为肋间肌瘫痪而呼吸困难 出现腹式呼吸 常导致排痰困难 易发生肺部感染 治疗原则 尽量保护脊髓功能 及早解除脊髓受压 骨折脱位应尽早复位固定 椎管内的骨块应尽早取出 血肿应尽早清除 手术指征 1 脊柱骨折脱位有关节交锁 2 CT显示骨折块进入椎管压迫脊髓或硬膜囊者 3 截瘫平面上升 提示椎管内有活动性出血者 4 脊柱骨折脱位手法复位不满意 腰穿或Queckenstedt试验显示脑脊液梗阻 早期恢复脊髓功能的药物治疗 1 神经节苷酯 GM 1 2 甲基强的松龙 伤后24小时内可用该药 首次剂量30mg kg 1小时后再用半量 24小时后用维持量200mg 日 共用3天 3 VitB12 VitB1 B2 B6 VitE等 并发症的治疗 脊髓损伤常见并发症 褥疮 肺部感染 泌尿道感染和结石 便秘 体温失调 褥疮的防治 定时翻身 1次 2小时 床褥要平软 可用气垫床 骨突部位要加衬垫 可作按摩 防止烫伤 定期擦洗 保持清洁干燥 浅表褥疮可用烧伤粉换药 深部褥疮应清创 换药 必要时可作皮瓣移植 肺部感染的防治 定进翻身 拍背 鼓励病人深呼吸和咳嗽 以利排痰 可用祛痰药物 但不用镇咳药 吸痰 必要时气管切开 泌尿道结石和感染的防治 导尿时严格无菌操作 定时更换尿管 每天用1 5000呋喃西林液冲洗膀胱 防止小膀胱的形成 定时排尿 训练反射性膀胱 多饮水 利尿 金钱草冲剂等 少量应用抗菌素如氟哌酸等 便秘的防治 润肠通便药物 大黄苏打片 麻仁丸 大黄30g 煎服 番泻叶20g 煎服 加强肠蠕动的药物 如西沙必利 吗叮啉等 腹部按摩 开塞露 必要时灌肠 体温失调的防治 颈脊髓损伤时 因植物神经功能紊乱 对周围环境温度变化 丧失调节功能 易出现体温失调 常发生中枢性高热 是病情危险的征象 防治 物理降温 冰敷 酒精擦浴 冰水灌肠 调节室温 补液 复习思考 脊柱骨折的临床表现有哪些 脊柱骨折的分类 脊髓损伤的分类 半脊髓损伤和前脊髓损伤综合征的表现是什么 脊髓损伤的常见并发症有哪些 骨盆骨折 FractuuresofthePelvis 1 骨盆环的组成 两侧髋骨及骶尾骨 髋骨包括髂骨 耻骨 坐骨 前方有耻骨联合 后方有骶髋关节连接 2 骨盆环的两下承重主弓 骶坐弓 髂坐线 坐位时 重力线经过骶髂关节传至两侧坐骨结节 骶股弓 直立时 重力线经过两侧骶髂关节传至两侧髋关节 3 两个副弓 上部由两侧耻骨体及耻骨上支连接至骶股弓 下部由两侧耻骨下支及坐骨连接骶坐弓 4 骨盆的生理作用 保护盆腔脏器 附着很从肌肉 作为躯干与下肢的桥梁 发挥负重功能 支持脊柱 骨盆骨折的分类 骨盆承受暴力时 副弓首先折断 耻骨支 耻骨联合及骶髂关节部位的髂骨最易发生骨折 往往主弓折断时 副弓也有骨折 主要的分类是稳定型和不稳定型骨盆骨折的分类 根据骨盆骨折的严重程度分类 1 骨盆边缘孤立性骨折 髂骨翼骨折 髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折等 2 骨盆环单处骨折 骨盆环完整 髂骨骨折 一侧耻骨上 下支骨折 耻骨联合轻度分离 骶髂关节轻度脱位等 3 骨盆环双处骨折或骨折脱位或骨盆环破裂 骨盆环完整性受到破坏 并有移位 一侧耻骨水平支和下支骨折合并耻骨联合分离 双侧耻骨上下支骨折 骶髂关节脱位合并耻骨联合分离 双侧耻骨上下支骨折 耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位等 骨折不稳定 可同时发生在耻骨及髂骨部 将骨盆环纵向分为两半 半侧骨盆连同下肢上下移位 畸形重 常伴有其他骨折或内脏损伤 如膀胱 直肠 尿道损伤 部分可刺伤髂内外血管以及坐骨神经等 4 骶骨及尾骨骨折 少见 经骶孔的骶骨骨折 可合并骶神经损伤 移位明显的尾骨骨折可出现大便困难 根据骨折的稳定性分为两类 稳定的骨盆骨折和不稳定的骨盆骨折 前者包括关述分类中的第1 2 4类 后者即为前述分类中的第3类 诊断 骨盆骨折常因严重暴力引起 骨盆骨折是全身创伤的一部分 常有休克 首先要重视生命体征的变化 有明确外伤史 局部肿胀 皮下瘀斑 压痛明显 卧位疼痛减轻 坐位加重 生命体征平稳时 可作骨盆挤压分离试验 髂窝是否有饱满感 下肢是否有短缩畸形等 有可能时摄骨盆X线片或CT 可明确诊断 治疗 根据骨盆骨折的类型 采取不同的治疗方法 1 合并休克者 首先抗休克治疗 2 生命征平稳后 稳定性骨盆骨折宜采取保守治疗 骨盆悬吊牵引 宽胶布条环形固定骨盆 多尾带固定 卧床休息4周 大多数可愈合 骨盆骨折切开复位内固定的指征 骨盆环双处或多处骨折 骨盆环破裂 合并重要内脏损伤 如直肠 膀胱 尿道损伤 髂内外血管及坐骨神经损伤 骶髂关节中重度脱位或耻骨联合严重分离 骨盆骨折有明显移位 移位大于2cm者 或骨盆骨折经保守治疗不满意者 骨盆骨折的并发症及其治疗 腹膜后血肿尿道或膀胱损伤直肠损伤 腹膜后血肿 骨盆为松质骨 骨折后易发生大出血 血肿可达肾区 膈下或肠系膜 常出现休克 可有腹胀 腹痛 腹肌紧张等腹膜激惹症状 可行诊断性穿刺 但不宜过深 否则 如刺破髂内外血管破裂引起的腹膜后血肿 伤者可迅速死亡 可输液 输血 必要时结扎髂内血管 尿道或膀胱损伤 骨盆骨折应考虑下尿路损伤的可能 特别是尿道损伤远较膀胱损伤多见 耻骨支骨折或耻骨联合分离时 发生尿道损伤者多见 可行耻骨上膀胱造瘘术 穿刺造瘘术或尿道吻合术 尿道会师术 或导尿 二期修复尿道或尿道扩张术 直肠损伤 常因坐骨骨折刺伤直肠 疑为直肠损伤时 可行剖腹探查 结肠造瘘术 再二期吻合 关节脱位DislocationsoftheJoints 第三军医大学新桥医院骨科张年春 关节脱位的定义 关节脱位又称脱臼 是组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系 注意 部分失去正常对合关系称半脱位 一过性关节关脱位损伤关节周围软组织者称为关节扭伤 关节脱位以关节远侧骨端移位的方向命名 如肩关节前脱位 髋关节后脱位等 关节脱位的分类 按脱位的原因分类 1 创伤性脱位 2 先天性脱位 3 病理性脱位 4 习惯性脱位 按脱位的时间分类 新鲜脱位 指脱位后未满3周者 陈旧性脱位 脱位后3周以上者 关节脱位的表现与诊断 有外伤史 患者疼痛 肿胀 关节功能丧失等症状 有时可合并神经 血管损伤的体征 关节脱位的体征 1 畸形 移位的关节骨端形成肢体异常形态 肢体可变长或缩短 2 弹性固定 关节脱位后 周围肌肉痉挛 关节囊和韧带扭曲 患者保持在异常位置 被动活动时有弹性阻力 即为弹性固定 3 关节空虚 关节骨端脱出关节腔后 原关节部位出现空隙 在体表可触摸到 4 X线片明确关节脱位的部位 方向 程度 有无合并骨折等 治疗 复位 手法复位为主 早期复位易成功 关节功能恢复良好 超过3周手法复位很难成功固定 复位后 将关节固定于一定体位 使受伤关节在稳定的位置上 关节囊 韧带 肌肉修复 固定时间一般为2 3周 功能锻炼 固定期间进行关节周围肌肉的舒缩运动及其他关节的主动运动 可增进血液循环 消肿 避免肌肉萎缩 骨质疏松和关节僵硬等并发症 解除固定后 进行理疗 热水浴 患肢关节主动活动 禁忌粗暴扳拉 以免加重损伤和骨化性肌炎 肩关节脱位 Disolcationoftheshoulder 组成 肩胛盂 肱骨头 盂小头大 关节囊薄弱 宽大松弛 肩关节周围的肌肉较弱而活动范围最大 所以肩关节易脱位 稳定结构 后上方有肩峰 前上方有喙突 两者之间有喙肩韧带 关节囊上方有喙肱韧带和冈上肌腱 后面有冈下肌和小圆肌腱 前面有肩胛下肌 下部缺少韧带和肌肉肌腱 为最薄弱部分 故易发生前下方脱位 脱位机理 肩关节脱位分为前脱位和后脱位 前者常见前脱位常由间接暴力引起 跌倒时上肢外展伸直 手掌或肘部着地 暴力传至肩关节发生脱位 在极度外展位 大结节抵于肩峰 形成支点 加上手掌或肘部继续使上肢外展的暴力 使肱骨头穿破前下方关节囊而形成盂下脱位 跌倒时肘部多在后方 而肱骨头在前方 暴力继续使肱骨头向前脱位 形成喙突下脱位 或锁骨下脱位 临床表现与诊断 有明确外伤史 伤处肿胀 疼痛 功能障碍 特有体征 1 患肢轻度外展 健手托患侧前臂 头和身体侧向患侧 2 三角肌塌陷 肩关节囊空虚 方肩畸形 3 搭肩试验 Dagas 征 阳性 肘部紧贴胸壁时 患侧手掌不能搭到对侧肩部 或手掌搭到对侧肩部时肘部不能紧贴胸壁 4 检查是应注意是否合并腋神经 臂丛损伤的体征 X线片可明确肩关节脱位的程度 方向 是否合并大结节骨折 治疗 复位 手法复位 有Hippocrates法 Kocher法 Milch法等 常用Kocher法 固定 将肩关节置于内收 内旋位 屈肘90o 腋窝处放置一个大棉垫 用绷带和胶布固定 前臂用三角巾悬吊 固定3周 合并大结节骨折者延长2周 功能锻炼 固定期间 可活动手腕和手指各关节 解除固定后 应指导患者进行主动功能锻炼 并作热水浴 理疗等 但是禁忌作强力被动功能锻炼 以防发生骨化性肌炎 肘关节脱位 在全身所有的关节中 肘关节最常见脱位 常为后脱位 肘关节的组成 尺骨半月切迹 肱骨滑车 肱骨小头近端关节面 尺骨半月切迹前方的冠突短小 肘关节前 后壁无韧带加强 故肘关节易脱位 脱位机理 间接暴力 跌倒时上肢外展手掌着地 暴力使肘过伸 鹰嘴抵在鹰嘴窝处形成支点 使半月切迹脱离滑车移向后方 尺桡骨同时滑向后方 肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁 向前移位 形成后脱位 随暴力方向不同 可同时合并桡侧或尺侧移位 受伤时肘未过伸 肱骨下端可直接撞击尺骨冠突 发生尺骨冠突骨折 若受伤时肌肉强烈收缩 发生冠突撕脱骨折 后方受到直接暴力 可发生鹰嘴骨折和肘关节前脱位 肘外翻暴力可使肱骨内上髁撕脱骨折 可合并尺神经牵拉伤 临床表现和诊断 患处疼痛 肿胀 功能障碍 特有体征 1 肘部明显畸形 2 肘关节弹性固定于半伸直位 3 肘后三角失去正常关系 4 前臂缩短 肘部周径增粗 肘前方可触到肱骨下端 肘后部可触到鹰嘴 注意是否有尺神经损伤的体征 X线片可明确肘关节脱位的类型 程度 是否合并鹰嘴骨折冠状骨骨折或内上髁骨折等 治疗 手法复位 局麻下进行 对抗牵引 一手牵腕部 另一手拇指在肘前把肱骨下端向后推压 另4指把鹰嘴向前方提拉 不能在完全伸直位或屈曲成直角位牵引 固定 超肘关节夹板或石膏托固定于屈曲90o位 三角巾悬吊胸前3周功能锻炼 固定期间可主动活动肩 腕关节和手指各关节 解除固定后练习肘部主动屈 伸及前壁旋转活动 严禁强力扳拉 桡骨小头半脱位 桡骨站头半脱位常见于5岁以下小儿 5岁以前 桡骨颈处的环状韧带只是一片薄弱的纤维组织 小儿将要跌倒时 成人猛力牵拉小儿上举的手 此时肱桡关节突然被纵向牵开发生轻度分离 桡骨小头向远侧滑过薄弱的环状韧带上缘 成人松手肱桡关节恢复原位时 环状韧带上缘即被卡在肱桡关节内 即桡骨小头半脱位 可多次复发 临床表现与诊断 小儿手部被成人牵拉后 患儿随后不能用该手取物和活动肘部 拒绝碰触 诉疼痛 肘略屈 前臂略旋前 一般局部无明显肿胀或畸形 桡骨小头处可有压痛 旋转活动时加重 X线片不能显示肘关节脱位 治疗 手法复位 术者一手拇指向后向内压迫桡骨小头 另一手握住患儿腕部屈曲患肘到90o 将前臂稍向远端牵引并作旋后旋前活动 多数可感到复位的轻微弹响 疼痛立即消失 患者肘即可自由活动 提示复位成功 固定 屈肘位用颈腕吊带悬挂患肢于胸前3天 避免再次牵拉患肢 以免复发 髋关节脱位 DislocationoftheHip 髋关节由髋臼和股骨头组成 臼大而深 关节囊及其周围韧带较坚强 髋关节周围的肌肉很强大 髋关节较稳定 脱位率较低 稳定结构 关节囊及大而深的髋臼 股骨头圆韧带 前方有髂股韧带 内上壁有耻骨囊韧带 后上方有坐骨囊韧带 薄弱部位 内下壁和后下壁无韧带加强 因此 易发生后脱位 分类 髋关节前脱位髋关节后脱位髋关节中心性脱位 髋关节后脱位 间接暴力 髋关节屈曲 内收位 如坐公共汽车 翘二郎腿等 股骨头大部分关节面在后方髋臼之外 此时只要膝前方有一个较轻的向后暴力 即可使股骨头向后脱出髋臼 形成后脱位 临床表现和诊断 有明显的外伤史 患处明显肿胀 疼痛 功能障碍 有以下特有体征 1 患肢屈曲 短缩 内收 内旋畸形 Shoemaker征阳性 股骨头位于Nelaton线之上 Bryant三角底边小于5cm 2 弹性固定 臀后可触到上移的股骨头 X线片 Shenton线不连续 股骨头位于髋臼之外 治疗 复位 Allis法和Bigelow法 常用后者 左髋关节后脱位用 动作 左髋脱位用反 动作 固定 持续患肢皮牵引 维持患者肢伸直 外展30o位 3周 功能锻炼 早期时行膝 踝关节的主动活动 鼓励作股四头肌收缩运动 防止肌肉萎缩和其他关节的僵硬 解除固定后 逐渐扶双拐下地活动 但是患肢在3个月内勿负重 以免股骨头坏死 髋关节前脱位 较少见 包括闭孔脱位和耻骨脱位 脱位机理 髋关节受到连续的外展暴力 股骨大转子顶在髂骨上 或股骨颈顶在髋臼前缘上 形成支点 此时只要足跟上再有轻微的继续外展暴力 便可在股骨头下方产生巨大的穿破髋关节囊下方的暴力 使股骨头向下向前脱位 股骨头位于闭孔处者称为闭孔脱位 股骨头向前上方移位到耻骨外者称为耻骨脱位 临床表现与诊断 有明显外伤史 患肢增长或缩短 外展 外旋畸形 弹性固定 腹股沟下肿胀 在该处可触到股骨头 X线片可确诊 治疗 复位 全麻或椎管内麻醉下进行手法复位 在手术台上 一个助手固定骨盆 另一助手握患肢小腿 屈膝90o 沿股骨纵轴顺外展方向牵引 并作轻度旋转摇晃 术者在对侧 两手掌用力将股骨头自内向外朝髋臼处推压 复位后将患者伸直固定 持续皮牵引把患肢固定于伸直 轻度内收 内旋位 功能锻炼 同后脱位 髋关节中心性脱位 脱位机理1 直接暴力作用于股骨大转子 股骨头向内撞击髋臼 产生髋臼骨折 股骨头与骨折片内移进入骨盆 2 或骨盆挤压伤导致髋臼粉碎骨折 股骨头向骨盆内移位 形成中心性脱位 临床表现与诊断 髋关节中心性脱位常为骨盆骨折或髋臼骨折的表现 除有上述创伤的表现外 尚有以下表现 髋关节弹性固定于外展位 患肢屈曲 短缩 X线片可确诊 必要时应作CT检查 了解髋臼骨折的情况 治疗 髋臼骨折范围不大 移位不明显者 可不必复位 作骨牵引或皮牵引 维持4 6周 髋关节中心性脱位的手术指征 1 髋臼骨折范围大 移位明显 2 经牵引 股骨头不能复位者 3 髋臼关节面对合不良者 4 同侧股骨骨折牵引无法复位者 5 合并股骨头骨折者 手外伤 第三军医大学新桥医院骨科张年春 几个重要概念 功能位 手进行劳动时最常采用的 功能最大的姿势 相当于握小球的体位 腕关节背伸20 25 拇指外展 对掌 其余手指略分开 掌指关节与近侧指间关节半屈曲 远侧指间关节微屈 保护位 为保护或维持手部功能而设 如虎口挛缩术后的体位 掌指关节脱位后 以及伸肌腱断裂术后过伸体位 正中神经 桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等体息位 手体息时所处的自然静止的体位 手部关键关节 腕关节 第一腕掌关节及第一掌指关节 在手外伤修复时 应特别强调它们的修复 手外伤的诊断和鉴别 整体观点 手外伤是全身创伤的一部分 应先检查重要脏器 再检查手外伤伤口的检查血管损伤以及循环情况的判断神经损伤的检查肌腱损伤骨关节损伤 伤口的检查 大小 部位 损伤程度 边缘情况 组织存活能力 是否有皮肤缺损 决定修复方法 植皮或作皮瓣 深部组织损伤情况 神经 血管 肌腱 肌肉 关节 骨损伤部位 畸形 感觉 运动功能障碍程度 不用器械经污染伤口探查深部组织 按顺序作好记录疑骨折脱位者摄X线片 血管损伤以及循环情况的判断 是否有血管损伤 损伤程度和性质 受影响的区域组织存活情况 修复的难度 是否需作血管吻合术或截指术 截肢术等 方法 观察手指颜色 温度 血管搏动情况 毛细血管充盈试验Allen试验 检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况 神经损伤的检查 1 正中神经 桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉 大鱼际肌 如有损伤 都不能用拇指和示指捡起一根细针 拇短展肌触笔试验 腕部以下损伤 最可靠 三O试验等 2 桡神经 桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉 虎口区痛触觉 3 尺神经 尺侧1个半或2外半手指痛触觉 拇收肌 小鱼际肌 骨间肌 检查正中神经和尺神经损伤的试验 Froment试验 用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸 拇指内收 示指外展 尺神经损伤者因无拇内收肌的作用 不能完成此动作 而只能拇指指间关节屈曲 拇长屈肌 由正中神经支配 与示指边缘夹起报纸 爪形手 小指环指指间关节过屈 掌指关节过伸 提示陈旧性损伤夹纸试验 检查骨间肌功能 尺神经损伤时不能完成 肌腱损伤 体息位姿势的改变 不能完成相应的动作 即可能有肌腱损伤 注意 一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果 指屈肌损伤 固定患指中节 屈曲远侧指间关节 不能活动 提示指深屈肌腱断裂 指浅屈肌腱断裂 固定除患指之外的其他3个手指于伸直位 屈患者近侧指间关节 不能活动 为指浅屈肌腱断裂 指浅 深屈肌腱均断裂 上述二种方法均不能活动 拇长屈肌腱断裂 固定拇指近节 其远节不能主动屈曲 骨关节损伤 1 外观畸形 肿胀 短缩 旋转 成角 偏斜2 异常活动 假关节活动3 不全骨折或关节内骨折易漏诊 怀疑时应摄X线片 手外伤的治疗 处理原则 1 早期正确的急救处理 2 早期彻底清创3 深部组织损伤的正确处理4 早期闭合创口5 正确的术后处理 早期正确的急救处理 目的 止血 减少伤口污染 防止加重创伤 方法 1 压迫包扎是最有效而简便的方法 2 止血带 部位 衬垫 时间 间断松开 注意记录时间 早期彻底清创 目的 减少伤口污染和感染 促时早期愈合 要求 1 时间 伤后6 8小时以内 超过12小时 即合清洁伤口 也可能发生感染 2 尽可能多地保留健康组织如皮肤等 3 止血带下进行 减少出血 利于解剖 缩短手术时间 深部组织损伤的正确处理 1 作骨折脱位的复位固定 恢复手部骨骼支架 为修复软组织创造条件 如第一掌骨应尽量保留 可埋藏在胸壁 腹部等部位 留待二期修复 2 肌腱和神经损伤 可待创口一期愈合后 作二期修复 3 污染严重 超过12小时 修复困难 可仅作清创闭合伤口 不必修复软组织 早期闭合创口 Z 字成形术原则 改变创口方向 避免发生瘢痕挛缩 纵行跨过关节的创口 与指蹼边缘平行 与皮纹垂直的创口 闭合张力过大的伤口 邻近皮瓣 中厚皮片 创面底部组织血循环差者 可作游离周围组织覆盖 再植中厚皮 指尖 V Y 成形不能作游离植皮者 可作皮瓣如 邻指皮瓣 鱼际皮瓣 前臂交叉皮瓣 上臂交叉皮瓣 胸腹皮瓣等 或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣 原则 简单有效 受伤时间较长 超过12小时 清创后不宜缝合创口 可作引流 观察3 5天 作延期缝合或植皮术 若伤口仍有坏死组织 可再清创 观察时间不超过5天 正确的术后处理 1 术后一般固定于功能位 2 包扎 隔开手指 露出指尖 剪开桡骨茎突部的敷料 3 抬高患者肢 若明显肿胀 可放松绷带减压 4 尽早解除外固定 早期进行功能锻5 适当应用理疗 促进功能恢复 手部骨折脱位 治疗原则 1 早期准确复位和牢固的固定2 早期消灭创面 尽量减少感染及肉芽创面的发生3 减少不必要的固定 必需固定的部位 应及早解除固定 舟骨骨折 骨折延迟愈合 骨不连和无菌性坏死等多临床表现 跌倒手掌着地 腕关节强力背伸桡偏 摔伤后腕关节肿胀 活动受限 鼻烟窝处有明显压痛 X线片 常看不到骨折线 易漏诊 常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线 诊断 鼻烟窝明显压痛 即有舟骨骨折的可能 治疗 可先作石诨固定2周 再重摄X线片进一步诊断 确诊后固定时间6 10周 但常需16周才能愈合 若发生舟骨无菌性坏死 可行腕关节融合 第一掌骨基底部骨折 临床表现 直接外力引起 骨折位于第一掌骨基底部1cm处 移位机理 近折端因拇长展肌牵拉向桡背侧移位 远折端因拇长曲肌和拇收肌牵拉向掌尺侧移位 因此 常呈桡背侧成角畸形 治疗 手法复位 石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位 拇指外展 对掌位 拇指末节不固定 时间约4 6周 Bennett骨折 第一腕掌关节骨折脱位 治疗 手法复位 沿纵轴牵引拇指 指压拇指桡侧 同时外展拇指 但固定困难 易再移位 反复移位者 可经皮作克氏针内固定 克氏针穿过第一掌骨与大多角骨固定 外加石膏固定 临床表现 拇指在内收位受纵向暴力打击 骨折线将进入第一掌指关节 形成经关节内的骨折 骨折近端形成一小块骨折片位于内侧 骨折远端滑向掌侧及外侧形成骨折脱位 即Bennett骨折 第2 4掌骨骨折 常因直接外力或扭转 传导外力所致 常出现向背侧成角移位 治疗 因第2 第4掌骨周围有组织可起夹板样作用 骨折相对稳定 可用简单牵引背部加压复位 石膏固定或加背侧分骨垫后小夹板固定 6周可愈合 多发性掌骨骨折 可切开复位克氏针内固定 掌骨头骨折 以第5掌骨和第2掌骨头骨折多见 常因传导暴力或直接暴力所致 骨折移位机理 掌骨头因骨间肌牵引向掌侧屈曲 骨折向背侧成角 治疗 必须将掌指关节屈曲90o 使侧副韧带紧张 沿近节指骨纵轴向上推 同时在背侧加压 固定体位 掌指关节和近侧指间关节屈曲90o 固定3周后 可作功能锻炼 指骨骨折 直接外力引起者多 常为多发性指骨骨折 骨折后移位明显 三节指骨移位方向不一 近节指骨骨折常向掌侧成角 中节指骨骨折若位于指浅屈肌腱近侧 向背侧成角 位于远侧 则向掌侧成角 末节指骨骨折常无明显移位 治疗 手法复位 远端对近端 尽量达解剖复位 不能有成角或旋转 固定于功能位 早期锻炼未固定手指的功能 不稳定骨折 可切开复位交叉克氏针固定 外加石膏固定 月骨脱位 机理 跌倒时 手掌支撑地面 腕关节极度背伸 使月骨向掌侧脱出 可旋转90o 270o 月骨嵌在腕管内 压迫屈指肌腱及正中神经 手指不能完全伸直 正中神经支配区麻木 诊断 X线片治疗 手法复位石膏固定3周 陈旧性脱位 可手术复位 并发症 月骨缺血性坏死 可切除月骨 肌腱损伤 肌腱的特点 滑动结构 有腱周组织 腱鞘 肌腱支持组织等 肌腱损伤后 与其相关的滑动结构也一同损伤 将严重影响肌腱功能 肌腱损伤后的修复机制 实验研究表明 肌腱有自身愈合能力 由肌腱细胞和脏层滑膜细胞转化为有活性的成纤维细胞 然后增生合成胶原 肌腱有本身的血循环 淋巴引流 腱管内有滑液可对肌腱起营养作用 现代手外科修复肌腱的方法 用细针细线缝合 尽量不损伤肌腱的血循环 改变修复指屈肌腱损伤的方案 手部肌腱分5区 前臂区 腕管区 手掌区 腱鞘区 止点区 现在肌腱损伤主张一期缝合 深浅肌腱均缝合 必要时可修复腱纽 甚至腱鞘 指伸肌腱损伤的修复方案 指伸肌腱无腱鞘 有腱周组织 且位于手背疏松的皮下组织中 主张一期修复 肌腱断裂后不再主张彻底固定3周 以免加重术后粘连 而是提介保护性被动活动 即术后早期开始主动伸指 依靠弹性橡皮条被动屈指 每天锻炼 效果良好 开放性手外伤 切割伤撕脱伤挤压伤刺伤 刺伤 创口小而深 可能伤及深部组织 易漏诊 易遗留异物 把细菌带入深部导致感染 治疗 敞开创口 清创后一期修复深部组织 单纯闭合创口 切割伤 创口整齐 污染较轻 但出血常较多 有时合并深部组织伤 造成断指断肢等 皮瓣形状多变 治疗原则 清创 一期修复深部组织 方法 蒂在远端皮瓣 血供不足 或切除部分或全切除 植皮 指端缺损 无骨或肌腱外露 可植皮闭合创口肌腱或骨外露 可作推进皮瓣 V Y成形 或皮瓣移植 右手拇指 示指尽量保留长度 左手环指小指可缩短手指缝合皮肤 断指或断肢 可作断指或断肢再植 撕脱伤 皮肤撕脱 脱套伤 肌腱可被扯出 神经 血管可被撕断 也可合并骨折脱位治疗 骨折脱位须立即复位固定 神经 肌腱在损伤早期污染较轻 软组织覆盖条件良好者 应一期修复 否则宜作二期修复 血管断裂 应立即吻合 皮肤撕脱伤 以及脱套伤 宜作植皮术 挤压伤 机器 车轮 滚筒挤压 可造成指骨骨折 以及多发性开放性骨折脱位或大块软组织挤压伤 手内肌捻压伤 尤其是骨间肌的撕裂 严重碎裂 组织水肿失活 易致坏死 甚至毁损 治疗 清创 注意将失活组织特别是肌肉全部清除 不宜姑息 否则易发生感染 导致更严重的后果 其余治疗同一般开放性手外伤 周围神经损伤 病因 挤压伤 牵拉伤 切割伤 摩擦伤 弹片伤等神经损伤临床上较难恢复 周围神经再生速度较慢 神经功能恢复取决于神经吻合的时间 神经与效应器之间的距离 神经的性质等 神经损伤后的病理变化 一 神经断裂后 近端出现近距离的逆行性变性 4 10天后 开始再生 神经远端在伤后12 48小时 出现华勒氏变性 Walleriandegeneration 髓鞘收缩碎裂 神经细丝和细管排列混乱 断裂 48 72小时整条轴突同时断裂 大量吞噬细胞浸润 清除轴突和髓鞘碎片 约需2周 4周 神经损伤后 受其支配的肌纤维萎缩 感觉末梢如感觉小体等也萎缩 若神经在1 2年内未恢复 肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织代替 功能难以恢复 神经损伤后的病理变化 二 1 神经再生过程 轴突和髓鞘被清除的同时 Schwann细胞在伤后24小时开始增生 沿神经内膜管形成中空的Schwann细胞带 以容纳从近端长入的神经轴突枝芽 经3 4周形成髓鞘 每段髓鞘由一个Schwann细胞完成 2 每根轴突可长出3支以上枝芽 只有一条可长入神经内膜管和终末器官 其余均萎缩 3 若两断端相距较远 或被其他组织隔开 新生轴突在近端无序长入瘢痕中形成外伤性神经纤维瘤 远端形成纤维瘤 而不含神经纤维 4 神经再生时 近端的运动和感觉神经轴突必须分别长入远端相应Schwann细胞带内 神经损伤的分类 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型 神经传导功能障碍 neurapraxia 神经轴突断裂 axonotmesis 神经断裂 neurotmesis 神经传导功能障碍与神经失用 神经传导功能障碍 neurapraxia 是神经损伤最轻的一种 损伤后神经组织结构无明显改变 亦不发生神经变性 神经暂时失去传导功能 痛觉迟钝而不消失 电反应仍存在 多数在1 6周恢复 神经失用 神经轴突和鞘膜完整 显微镜下改变不明显 电反应正常 神经功能传导障碍 有感觉减退 肌肉瘫痪 但营养正常 多因神经受压或挫伤引起 大多可以恢复 但如压迫不解除则不能恢复 如骨折压迫神经 需复位或手术解除神经压迫 神经断裂 neurotmesis 神经完全断裂后 远段神经出现华勒变性 运动和感觉功能完全起作用失 肌肉出现萎缩 电反应消失 需手术修复 临床表现与诊断 主动运动消失感觉障碍植物神经功能障碍神经干叩击试验 Tinel征 电刺激检查肌电图检查神经传导速度检查 神经干叩击试验 Tinel征 检查神经再生的方法 神经再生尚未形成髓鞘之前 对外界叩击可出现疼痛 放射痛和过电感等过敏现象 沿修复神经干到神一突再生的前缘叩击神经 可有上述感觉 定期检查对比 可了解神经再生速度 治疗 影响神经再生和肌肉功能恢复的因素较复杂 其中外伤的原因和时间是最显著的因素 因此 神经损伤强调早期处理 特别是高位神经损伤更应作早期探查吻合术 闭合性神经损伤 常为传导功能障碍或轴突断裂 多数自行恢复 手术指征 1 神经损伤后 观察3个月 无神经再生表现 或功能障碍加重 或神经疼痛症状加剧 2 神经损伤后或神经功能恢复停止 3 作神经移植者神经生长停留在第二吻合口时间超过1个月 未长入远端者 开放性神经损伤 应尽量修复神经 创口清洁如切割伤等 受伤时间短 可一期吻合 其他损伤 可待伤口愈合后2 3周二期修复 根据手术时机 分3种手术方式 1 一期修复手术 2 延迟一期手术 3 二期修复手术 一期修复手术 伤后数小时内的切割伤 组织界线清楚 易手术 但有感染可能 特别是有神经缺损需作神经移植者更应谨慎 若能进行一期修复 效果最好 延迟一期手术 指伤后1 3周内的神经修复手术 创伤反应已平缓 伤口已愈合 粘连较轻 健康与损坏的神经束界线较明显 利于彻底切除断端瘢痕 吻合神经 修复效果较好 二期修复手术 伤后1个月后再手术 有软组织缺损或其他组织并发伤 神经修复手术被迫延迟 效果较前二者差 但神经缺损较长 并发其他深部组织损伤时 宜行二期手术 神经外膜缝合 臂从神经损伤 组成 由第5 6 7 8颈神经和第1胸神经组成 有时颈4和胸2神经也参与组成臂丛 它穿出椎间孔后 在斜角肌间隙穿出 组成神经干 C5 6组成上干 C7为中干 C8T1组成下干 每个神经干又分成前股和后股 再形成神经束 3个后股组成后束 上 中干的前股合成外侧束 下干的前股单独成为内侧束 因它们分别位腋动脉的后 外 内方而得名 最后从各神经束发出5大分支 后束发出腋神经和桡神经 外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头 内侧束发出正中神经内侧头和尺神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 正中神经内侧头和外侧头合成正中神经 损伤机理 常因外力牵拉引起产伤重物打击肩部 临床表现和诊断 有明确的牵拉伤 产伤或重物打击肩部的病史 根据臂丛损伤的部位 表现各异 可表现为肩胛上神经 腋神经 桡神经 正中神经 尺神经的不全损伤或完全损伤 以不全损伤多见 检查是应按上肢各肌肉瘫痪和感觉障碍的情况 分析损伤部分和范围 定期检查 观察神经功能恢复情况 治疗 臂丛损伤以牵拉伤为主 早期以保守治疗为主 一般观察3到6个月 肌力若不断恢复 可继续观察 同时可给予神经营养药物 如GM 1 VitB12等 手术指征 1 臂丛切割伤 2 臂丛开放伤 3 肩胛背神经 大小菱形肌和提肩胛肌 和胸长神经 前锯肌 仍有功能时 即损伤部位在根部远侧 宜早探查 4 观察