羊水栓塞_4课件

羊水栓塞 平度市第三人民医院李帅帅 定义 羊水栓塞指在分娩过程中 特别是胎儿即将娩出或产后短时间内 羊水突然进入母体血循环后引起的肺栓塞 休克 弥漫性血管内凝血 DIC 肾功能衰竭或骤然死亡等一系列症状的严重并发症 发生率1 4829 14838为极其严重的分娩并发症 足月分娩者死亡率可高达70 80 新生儿死亡率 为70 有50 的有神经系统异常 多由子宫内低血氧造成的 羊水栓塞 发病急死亡率高25 病例可即时或发病后1小时内死亡绝大部分发生在妊娠晚期罕见在产后48小时发病约70 发生在产程胎儿娩出前约11 发生在胎儿刚刚娩出后19 60 发生在剖宫产中 病因 有形颗粒物质母血肺动脉栓塞羊水作为致敏原母血母亲过敏性休克促凝物质母血DIC 羊水进入母血循环可通过四种途径1 宫颈内静脉羊水进入量的多少与宫缩强度和损伤的程度有关羊水通过胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面2 子宫胎盘床的裂隙开放的蜕膜血窦等进入子宫壁静脉3 胎盘边缘处血管4 羊膜渗透羊膜腔压力增高或羊膜强度减弱 渗透性增加 使羊水得以通过羊膜进入子宫血管 高危因素 86 有引产史 宫缩过强 产后过量应用催产素 前列腺素 胎膜早破 人工破膜高龄初产 多胎经产 过期妊娠 巨大胎儿 双胎 死胎前置胎盘 胎盘早剥 手术产 中期引产等 发病高危因素与以下情况有关 1 外力作用 2 损伤 3 某些病理妊娠 外力作用不恰当地使用缩宫素人工剥膜及人工破膜引产导致宫缩过强或人工扩张宫颈不恰当宫腔操作胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 损伤各种原因所致的宫颈裂伤剖宫产时的子宫切口子宫破裂钳刮术 某些病理妊娠宫腔内压力过高 双胎 多胎 巨大儿 羊水过多 羊膜强度减低及通透性增加 死胎滞留 羊水极易经胎盘或胎膜附着的丰富血管进入母循环 滞产 难产 胎盘早期剥离 前置胎盘 胎盘边缘血窦破裂 临床表现前驱症状产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安 寒战 出汗咳嗽 胸闷 气急 紫绀 恶心 呕吐甚至濒死感等先驱症状 常被误认为是宫缩过强 产妇心情紧张而引起 故易被忽视如羊水清 入量很少 则症状较轻 可在抢救或准备抢救过程中 症状消失自行恢复羊水混浊 进入量较多 迅速出现呼吸循环衰竭症状 典型临床表现分三个阶段 第一阶段 休克及心肺功能障碍 由肺动脉高压引起的心衰呼吸循环衰竭 或有变态反应引起 多发生于第一产程末或第二产程宫缩较强时如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰 发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失 于数分钟内迅速死亡 此类患者约占1 3 另1 3于一小时内死于心肺功能衰竭 其它1 3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍 临床表现 第二阶段 主要表现为凝血功能障碍 有出血倾向可表现为产后大出血 血不凝 伤口及针眼出血 身体其它部位如皮肤 粘膜 胃肠或肾出血 尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞 全部表现有宫腔出血 血不凝固 休克 出血量与休克深度不符 临床表现 第三阶段 主要表现为肾功能衰竭 出现尿少 无尿和尿毒症征象 主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭 DIC患者休克 低血容量 肾脏微血管栓塞 肾缺血 时间较长而引起肾组织损伤所致 临床表现 典型病例按顺序出现 但有时并不全出现 不典型病例胎儿娩出前以肺栓塞 肺高压 心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征 表现为低血压 胎儿窘迫 ARDS 心衰 紫绀 DIC 低氧血症 抽搐 肌张力低咳嗽 胸疼 头疼等 临床表现 胎儿娩出后以阴道出血不凝为主要症状 呼吸循环系统症状较轻 全部表现为产后不易控制的大出血 切不可误认为单纯子宫收缩乏力性出血 有些病例可以无肺栓塞 DIC 仅以过敏性休克为主宁旭衣 诊断 临床表现及诱因在抢救的同时进行必要的辅助检查 包括 1 肺动脉或下腔静脉中取血找羊水成份 确诊的依据 2 X胸片 有弥漫性片状阴影 伴右心扩大 3 EKG 右心房右心室扩大 ST段下降 4 DIC实验室检查的依据 DIC实验室检查的依据 1 血小板15秒 4 三P试验阳性 5 试管法凝血时间 30分钟 6 血涂片可见破碎的红细胞 以上检查有三项阳性方能诊断DIC 诊断 诊断要点一 时刻警惕 才能作出及时的判断 1 羊水栓塞发病率低 但死亡率高2 临床医师必须时刻想到有这样一种严重并发症威胁着母婴生命 二 重视诱因和前驱症状 有宫缩过强 巨大儿 滞产 急产 胎儿宫内窘迫 手术产等诱因存在 临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状 都不妨先进行临床观察 凝血功能的动态监测及时吸氧开放静脉输液静脉推注地塞米松 血氧饱和度监测等若非羊水栓塞亦无害 若是羊水栓塞则受益非浅 三 边治疗边诊治断由于发病起始阶段可能症候不够典型有些辅助检查不能即刻取得结果对羊水栓塞可疑病例 决不能等待检查结果 再做处理而是在作出初步诊断后 即采取紧急抢救措施抢救的同时进行必要的辅助检查以免延误病情而失去抢救时机 羊水栓塞的首发症状 几乎100 有前驱症状51 呼吸窘迫10 抽搐25 血压下降20 以上出血17 胎儿窘迫一等待次日剖宫产病例 上午恶心 呕吐 腹泻 下午突然呼吸心跳停止死亡 尸解AFE 几点体会1 有明显心肺功能障碍 且发病急 用其他产科合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能2 突然发生休克而与出血量不成比例补充血容量血压不回升或一度回升后又迅速下降时应高度怀疑本病 3 发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床表现或呼吸困难 紫绀等症状很轻 而以产后阴道流血不止 且不凝为主 经多种措施止血不易控制4 胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆 当胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态 5 迟发性羊水栓塞 产后以宫缩乏力为主要表现的出血出血量与休克不成正比宫缩治疗无效无肺高压症状 6 错误倾向产科医师对于这种极度高危患者在处理产科情况时 容易有 继续观察 等待宫口开全经阴道分娩 的倾向另一症结为当有大量阴道出血而子宫无收缩能力时仅一味加大宫缩剂的用量而不予子宫切除 鉴别诊断 应当边鉴别边抢救 不能等辅助检查结果出来后再处理 以免延误抢救 鉴别诊断 1 出血2 子宫破裂3 感染4 肺血栓栓塞5 静脉空气栓塞6 过敏反应7 心肌梗死8 失代偿的瓣膜病9 围产期心肌病10 惊厥11 脑血管事件12 胃内容物误吸13直立性低血压综合症14 胎盘破裂15 输血反应16 局麻药毒性反应17 椎管内阻滞药物向头部过量扩散确诊羊水栓塞要排除上述原因 处理关 产程中出现异呼寻常的前驱症状不妨先拟诊羊水栓塞处理 吸氧开放静脉静推地塞米松 治疗 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断 早处理 以及早用肝素和及早处理妊娠子宫 治疗原则抗过敏抗休克治疗心力衰竭改善增进心肺功能解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍恢复期需注意肾功能衰竭预防感染 一 生命体症监测 快速评价 病情 病因早发现 早诊断 早治疗1过敏样反应2氧饱和度下降 视为早期羊水栓塞 二 抗过敏 早用 地塞米松20mg快速滴入 地塞米松20mgivgtt抗炎 抗过敏 抑制前列腺素 5 羟色胺 白三烯等生成 释放和激活 预防羊水栓塞作用 氢化可的松200mg快速滴入 氢化可的松100 300mgivgtt 三 纠正呼吸循环衰竭改善低氧血症AB 建议 产房备面罩 呼吸机 血氧饱和度监测仪 多学科协助抢救快速敏捷 争分夺秒 进行抢救措施 紫绀 呼吸困难 面罩加压给氧5 10L min或气管插管气管切开 保证血氧饱和度在90 以上 有效给氧A 纠正肺动脉高压B 盐酸罂粟碱 30 90mg 5 10 葡萄糖20mliv一小时后可重复点滴 日量120次 分慎用 酚妥拉明5 10mg 5 10 葡萄糖200ml0 3mg min酌情用量 保持心输出量和血压开放血管通道C 3条 其中一条深静脉 静脉穿刺 最好是肺动脉插管 股静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺 如穿刺不顺时 静脉切开 股静脉切开 同时监测中心静脉压 正常 6 12cm水柱低容 15cm1补充容量及输血 2多巴胺维持血压 3抢救用药 取血 开通静脉同时 1临床化验 血常规 血型 肝肾功能 电解质 血气DIC诊断 DIC筛查试验 纤维蛋白溶解试验 确诊试验 2找羊水成分 股静脉取下腔静脉血或颈静脉右心房血 术中取子宫颈旁静脉丛血5 10ml 3配血4试管法测定凝血时 四 抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂 初期多与过敏 肺源性 心源性因素有关 后期则多有DIC所致的全身广泛性出血尤其是大量子宫出血引起 因此处理时应综合考虑 以免失误 四 抗休克 1补足血容量 中心静脉压监测指导补液 伴有严重失血时先晶体 第一小时快速进入1000 2000ml后胶体500ml 低分子右旋糖酐250 500ml 1000ml iv输入3晶体 1胶体Hgb 70g LHCT 24 时 输血 抗休克 2血管活性物质 当血压过低 休克症状急骤而严重或血容量补足血压仍不回升时可用升压药物多巴胺20mg 5 葡萄糖250ml按5 10ug Kg min以后调整首选3纠正酸中毒 宁酸勿碱 5 NaHCO3100ml 150mliv再根据血气结果调整 2 4小时重复 五 防治DIC1 1 肝素 羊水栓塞诊断一旦确立 就应开始抗凝治疗 尽早使用肝素 以抑制血管内凝血 保护肾脏功能 羊水栓塞可发生在产前 产时或产后 应警惕严重的产后出血发生 最安全的措施是在给肝素的基础上输血 并补充纤维蛋白原 血小板悬液及鲜冻干血浆等 以补充凝血因子 制止产后出血不凝 防治DIC抗凝治疗强调要早 10分钟内早用 每1mg肝素相当于125国际单位25mg 50mg 1 4 1 2支 肝素25 50mg 生理盐水100ml静滴1小时以后再用25mg 5 GS200ml静滴用试管法测定凝血时间 控制在15 50分钟总量每日不超过150 200mg试管法凝血时间 12分 提示肝素用量不足 30分 出血症状加重应考虑肝素过量或纤溶亢进 立即停用 肝素应用注意事项 使用过程要求凝血时间维持在15 30分钟之内 若凝血时间延长则需根据延长时间决定延长间隔时间或减量或停药 否则一直应用到病情好转 出血停止 病情稳定方可逐步停药 肝素的主要副反应是出血 防治DIC 二者均在0 25mg Kg肝素保护下用药 2补充凝血物质3纤溶活跃期 补充凝血因子和血小板 新鲜冰冻血浆 除血小板外含全部的凝血因子纤维蛋白原 2 4g升高FDP1g L低于1 5g L时血小板 低于50 10 L 有活动性出血应输血小板凝血酶原复合物 用于DIC晚期凝血因子缺乏或继发纤溶亢进时冷沉淀物 凝血因子I V VIII XIII 每单位可增加纤维蛋白原100mg L 大量输血或抢救出血病人时建议应用钙剂 增强效果 防治DIC4 纤溶活跃期 三P FDP 20mg L或D 二聚体 800mg6 氨基乙酸4 6g 5 葡萄糖500mliv日量 20g或对羟基苄胺0 3 0 4g 5 葡萄糖500mliv或氨甲环酸 血速宁或妥塞敏 1givBid或抗血纤溶芳酸200 300mg d分2 3次静推 比6 氨基乙酸作用强4 5倍 同时补充凝血物质抑肽酶 天然蛋白酶抑制剂 8 12u 糖iv酌情维持 六 预防心力衰竭 1 强心药 西地兰0 2 0 4mg 25 葡萄糖20mliv慢推必要时4 6小时重复2 呋塞米 20 40mg3 营养心肌药物 辅酶AATP细胞色素C 七 防止肾功能衰竭 留置尿管监测尿量少尿 400ml 24小时 17ml 小时时警惕肾衰无尿 100ml 24小时 4ml 小时补液实验 10 GS200ml10分钟内滴入 补足循环血量后应用利尿剂 速尿40 100mg静脉推注可半小时一次或甘露醇250mlivgtt30 超负荷补液和肺水肿 防止肾功能衰竭 用药后尿量仍不增加 表示肾功能不全或衰竭 按肾衰原则处理 及早给予血液透析治疗 部分患者往往死于尿毒症 故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量 每小时尿量不少于30ml为宜 八 防感染 防感染 本病患者往往有感染因素 尤其是肺部感染和宫腔感染 且抢救过程中操作较多 感染机会增加 应选用肾毒性小的广谱抗菌素预防感染 九 产科处理 及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要第一产程症状缓解 剖宫产第二产程症状缓解 助产术时及产后密切注意子宫出血等情况 如无出血 继续保守治疗 如有难以控制的产后大出血且血液不凝者 应当机立断行子宫切除术 以控制胎盘剥离面血窦出血 并阻断羊水沉渣继续进入血循环 使病情加重 对宫缩剂的使用意见尚不一致 若中期妊娠行钳夹时应停止手术立即进行手术 子宫切除有人主张即使在休克情况下 亦应积极创造条件 肝素 鲜血 凝血因子 扩张血管类升压药等 果断地进行子宫全切 这是抢救成功的关键切不可裹足不前 失去抢救的宝贵时间 观点之一 切不切子宫具体情况还应具体分析 当时出血是否能控制 新生儿成活否等 观点之二 一致的观点 对一些无法控制的阴道流血者 即使在休克情况下亦应考虑尽快切除全子宫手术本身虽可能加重休克但切除子宫可阻断羊水内容物进入母血循环控制病情不再恶化 子宫切除注意事项 1 子宫全切除 2 注意防止断端出血 3 放引流条 皮下 腹直肌下及腹腔中各放引流条 防止二进宫 全身治疗 DIC治疗 B超下穿刺引流 离体子宫必送病解如未找到羊水成分 可根据临床特征以于临床诊断如找到了羊水成分 则可确诊 预防 1 注意诱发因素 有前置胎盘 胎盘早剥 妊娠过期 胎儿窘迫 胎膜早破等合并症时 应提高警惕尽早发现与诊断 及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率 预防 2 防止不恰当的宫腔操作及子宫产道损伤 不宜行扩张宫颈及人工剥膜 人工破膜时应避开宫缩最强时期 且人工破膜时不应兼行剥膜 3 避免在娩出胎儿过程中强力按压腹部及子宫 预防 4 掌握剖宫产指征 手术时动作应准确轻柔 预防子宫切口的裂伤 子宫切开后破膜前保护好子宫切口上的开放性血管 及时吸尽羊水再娩出胎儿 以免羊水进入子宫创口开放的血窦内 先切后撕先吸再娩 5 合理使用催产素掌握指征先破后滴注意同步观察期限发现异常终妊指针必须有专人守候观察 随时调整催产素的剂量与速度避免宫缩过强 预防 6 有宫缩过强时可适当考虑应用镇静剂 如哌替啶100mg肌肉注射 或安定