糖尿病精品 ppt课件

糖尿病诊治新进展 引言 糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病 更日益成为一个社会公众问题 全球糖尿病患病率普遍增加 尤其在发达国家 在并发症中 心血管疾病比非糖尿病患者高2 4倍 成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因 从DCCT和UKPDS研究提示 未来通过及时积极的治疗 可预防大部分并发症 糖尿病概述 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或 和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病持续的高血糖会引起多器官的损害 功能异常或衰竭 如眼 肾脏 神经 心脏及血管等 WHO2型糖尿病流行病学资料 在发达国家 糖尿病在疾病致死原因中列第4位 在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家 估计糖尿病人数1995年1600万2025年3800万BritishDiabeticAssociation TheKing sFoundReport1996IDF DiabetesAroundtheWorld Belgium 1994 1995年和2025年糖尿病患者人数最多的三个国家 DiabetesCare1998 21 9 1414 1431 糖尿病人数 百万 不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断 比例 HarrisMIetal Diabetes 1987 33 523 534 中国糖尿病流行病学资料 全国糖尿病研究协作组 中华内科杂志 1981 20 678全国糖尿病防治协作组 中华内科杂志 1997 36 384 向红丁等 中国糖尿病杂志 1998 6 131 1 2 8 3 2 0 1 2 3 4 1980 1994 1996 患病率 糖尿病慢性并发症 高血压2倍 脂质异常3倍 冠心病4倍 肾衰17倍 失明25倍 红斑狼疮26倍 截肢15倍 糖尿病的分类 1型糖尿病免疫介导的特发性2型糖尿病其它特殊类型妊娠糖尿病 ADA DiabetesCare21 Suppl1 1998 1型和2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状三多一少明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 糖尿病代谢紊乱的病理生理 血糖升高葡萄糖利用减少肝糖输出增加脂肪代谢紊乱消瘦 早期肥胖脂肪肝酮症高脂血症蛋白质代谢紊乱负氮平衡非酶促蛋白糖基化 2型糖尿病的临床表现 多尿 口渴乏力 虚弱视力模糊皮肤 齿龈 尿道感染末梢神经炎外阴瘙痒 阴道炎胃肠不适肾功能不全阳痿 糖尿病诊断标准 1980 1985WHO 具有糖尿病症状 任意时间血糖 200mg dL 11 1mmol L 或具有糖尿病症状空腹血糖 140mg dL 7 8mmol L 两次以上或空腹血糖低于140mg dL 疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖耐量试验 服糖后2小时血糖 200mg dL 11 1mmol L 上述血糖均系静脉血浆葡萄糖浓度 有以上情形之一者诊断为糖尿病 糖尿病诊断标准 ADA1998 每种检查必须重复一次以确诊 典型的糖尿病症状 加随机 血浆葡萄糖浓度 200mg dL 11 1mmol L 或空腹血浆葡萄糖 FPG 126mg dL 7 0mmol L 或OGTT 2小时血浆葡萄糖 200mg dL 11 1mmol L 糖尿病诊断和分类委员会DiabetesCare1998 21 suppl1 S5 S19 典型症状 多尿 多饮和不明原因的体重减轻随机 无论何时进食 一天中的任何时间空腹 至少8小时无热卡摄入要求使用葡萄糖负荷 75g OGTT 口服葡萄糖耐量试验 糖尿病的诊断步骤 OGTT 口服葡萄糖耐量试验NGT 糖耐量正常IGT 糖耐量减低 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷低血糖症乳酸酸中毒 糖尿病慢性并发症概述 微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病外周神经系统病变大血管并发症冠状动脉病脑血管病外周血管病 糖尿病血管病变的预防措施 严格控制血糖严格控制血压纠正脂代谢紊乱控制体重戒烟适当服用抗凝剂 糖尿病控制与并发症的研究 DCCT 目的研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响设计病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素并进行血糖监测的强化治疗组病人1441例1型糖尿病人 平均随访6 5年 NEnglJMed 1993 329 977 986 DCCT血糖控制水平 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HbA1c 传统治疗 强化治疗 年 0 6 7 8 9 10 11 DCCT 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症危险性下降 可信区间 95 视网膜病变出现7662 85 一级预防 视网膜病变进展5439 66 二级预防 尿蛋白排泄 mg 24hr 403921 52 3005419 745年中临床肾病 6038 74 除外了开始时就患有临床期肾病的病人N 1441HoodwertBJetal CleveGlinJMed 1994 61 34 37 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 5 6 7 8 9 10 11 12 DCCT 血糖控制水平与慢性并发症的关系 DCCTResearchGroup Diabetes 1996 45 1289 1298 概率 糖化血红蛋白 数值以均数表示 治疗9年的视网膜病变进展的累积发生率 概率 与糖化血红蛋白的关系 糖尿病的治疗 治疗目的纠正体内代谢异常消除症状 防止急 慢性并发症防止长期高血糖引起的胰岛 细胞损伤恢复正常体重及体力 维持正常的社会活动 1型糖尿病的治疗 胰岛素注射笔 贴剂 栓剂 泵环孢霉素A胰岛细胞移植 胰腺移植饮食控制合理运动 2型糖尿病治疗的总策略 饮食控制合理的体育运动口服降糖药胰岛素控制其它心血管危险因素 高血压 血脂异常 吸烟 糖尿病血糖控制目标 生化指标理想控制较好控制空腹血糖 mg dL 6 06 0 7 8HbA1C 7 07 0 9 0 HbA1c的参数值为非糖尿病4 6 AmericanDiabetesAssociation Diabetescare 1998 21 suppl1 S23 S31 糖尿病血压控制目标 所有病人 收缩压180mmHg者 160mmHg收缩压160 179mmHg者 降低20mmHg若达到以上目标且能很好耐受 可以进一步降至140mmHg TheSixthReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation AndTreatmentofHighBloodPressure ArchInternMed 1997 157 2413 2446 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 1998 21 suppl1 S23 S31 糖尿病血脂控制目标 理想控制较好控制TC1 10 9 1 1 饮食治疗的目标 控制和平衡代谢 尽可能维持接近正常的血糖水平预防和治疗急性和慢性并发症达到满意的血脂水平通过合适的营养提高整体健康通过充足的热量供给使成人达到和维持理想体重 保证儿童和青少年的正常生长和发育 满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求 或消耗性疾病康复的需要 大庆研究 饮食和运动预防IGT发展成2型糖尿病 潘孝仁等DiabetesCare1997 20 537 44 IGT 糖耐量异常 6年糖尿病发生率 糖尿病口服降糖药 磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 磺脲类药物的作用机制 一 刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 肝脏 血糖控制 增加葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ADA MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪52 416 2430无活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齐特8010 1224320无活性格列喹酮301 28180无活性 磺脲类药物总结 刺激胰岛素分泌平均血糖水平降低60mg dl 平均HbA1c降低1 1 5 副作用包括低血糖 可能增加体重肾 肝功能不全 充血性心衰患者慎用 双胍类药物作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝脏 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 二甲双胍总结 降低胰岛素抵抗与磺脲类降糖作用相似不增加体重单独用药不引起低血糖反应胃肠道不良反应常见可能出现乳酸性酸中毒危险肾 肝功能不全 充血性心衰患者禁用美迪康250 500mgbid tid a 糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式 糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收 缓慢的消化吸收 糖 糖 饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收 血糖 血糖 饭后急骤的血糖升高 时间 时间 糖 a 糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳 CO2 气体产生氧气 02 产生有机酸 PH降低 渗透压增高 水份贮留 排气 腹部鼓胀 腹泻 时间 降低餐后血糖和胰岛素水平对正通过饮食 磺脲类 二甲双胍或胰岛素治疗的2型糖尿病患者有效单独用药不会出现低血糖胃肠道不良反应常见 排气 腹涨 腹泻 影响服药顺应性拜唐苹50 100mgbid tid a 糖苷酶抑制剂总结 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝脏 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 降低胰岛素抵抗 改善血糖和甘油三酯4周显效 8 12周达到最大疗效与扩容相关的轻度降低血红蛋白和红细胞压积增加体重少见 与脂肪溶解和水潴留相关结肠上皮细胞致癌作用尚有疑问肝酶升高 曲格列酮2 2 比安慰剂0 6 需每月测ALT AST 连续8个月 可能出现重症肝炎可能增加雌激素 孕激素 他汀类的代谢 罗格列酮4mgqd 文迪雅 噻唑烷二酮类总结 2型糖尿病的药物联合治疗 常用 研究较多的方案磺脲类十二甲双胍磺脲类十 糖苷酶抑制剂磺脲类十胰岛素 ADADiabetesCare 1995 18 1510 1518InzucchiSE NEnglJMed1998 338 867 872 不常用 研究较少的方案双胍类 糖苷酶抑制剂双胍类 胰岛素磺脲类 双胍类 胰岛素 糖苷酶抑制剂 胰岛素噻唑烷二酮 磺脲类噻唑烷二酮 双胍类噻唑烷二酮 胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的指征 最大剂量的口服药物不能控制血糖水平急性创伤 应激 感染或外科手术期间出现体重下降 酮症和 或酮尿和 或严重的高血糖症状妊娠及哺乳肾脏病变 糖尿病眼底病变III期以上对磺脲类药物过敏或有严重反应者严重消瘦 一般情况较差者合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者 2型糖尿病选药原则 早期轻 中度患者 症状少或无 RI美迪康 拜唐苹或罗格列酮中度患者 Glu 10mmol LRI联用磺脲类重度患者 RI睡前再加用小剂量中效RI 6U 10U 确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲 格列本脲 优降糖 胰岛素或二甲双胍 仅肥胖病人 的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选 4209名被随机进行治疗 平均随访11年 英国前瞻性糖尿病研究TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy UKPDS 目的设计病人 UKPDS的血糖控制 HbA1c 年 0 3 6 9 12 15 0 9876 对照组 强化治疗 UKPDS各种不同治疗HbA1C水平 年 HbA1c 单一治疗的有效率UKPDS3年 6年和9年随访 CullCA等 16届IDF大会摘要 DiabetologiaSupplement 1997 Abstract1366 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 传统治疗 二甲双胍 磺脲类或胰岛素 单一治疗的有效率UKPDS肥胖病人9年随访 对肥胖的病人 二甲双胍的作用与格列本脲 优降糖 相似FPG 空腹血浆葡萄糖 HbA1C 糖化血红蛋白 均取中位数 条柱图表示每年截血分析时的病人总数 中位FPG mmol L 中位HbA1C 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 500 1000 年 年 N TumerR等 AnnInternMed 1996 124 136 145 b