急性白血病的诊治进展课件

急性白血病诊治进展 哈尔滨医科大学第一临床医学院血液内科李英花2014 11 白血病是一种克隆性起源 多能干细胞或很早期的祖细胞 髓系或淋系 突变而引起的造血系统恶性肿瘤 它是由于血细胞中 主要是白细胞某一系列的细胞异常肿瘤性增殖 并在体内各组织 器官 如骨髓 肝 脾 淋巴结等脏器有广泛浸润 外周血中白细胞有质和量的异常 红细胞和血小板数减少 导致贫血 出血 感染和浸润等征象的一种疾病 根据白血病细胞分化成熟程度 可分为急性和慢性两大类 白血病的发现 1827年 1839年 1845年 1847年 白血病定义及类型 白血病分类 白血病 细胞成熟度 自然病程 AL CL ANLL ALL CML CLL M1 M7 L1 L3 急性白血病定义 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积 并浸润其他器官和组织 而正常造血受抑 病情进展迅速 预后不良 如不及时诊断 治疗 会很快导致患者死亡 因此及时作出正确的诊断非常重要 急性白血病的类型与治疗方案的选择 疗效和预后判断有着密切的关系 临床表现 正常血细胞减少症状1 感染2 出血 多发性3 贫血 进行性 白血病细胞增多症状1 淋巴结和肝脾肿大2 骨骼和关节 胸骨下段压痛3 眼部 粒细胞肉瘤 绿色瘤 4 口腔和皮肤 牙龈增生 肿胀5 中枢神经系统6 睾丸 急性白血病的类型和诊断标准 MIC 诊断方法 急性白血病的诊断 急性白血病的诊断是以临床为前提 形态学为基础 结合免疫学 细胞遗传学和分子生物学检验 MICM 的综合性分型诊断方法 1 临床特点2 形态学诊断 1 血象 白血性白血病 非白血性白血病 2 骨髓象 是诊断的主要依据 3 细胞化学染色 4 超微结构3 免疫学检验4 遗传学及分子生物学检验 AL的诊断标准 除临床症状 体征与血象外 骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要依据 尤其是原始细胞 包括原粒 原单核及原淋巴细胞 的百分比 MDS ANC 全部骨髓有核细胞 NEC 非红系骨髓有核细胞 根据临床表现 血象和骨髓象特点 诊断一般不难 诊断的最基本手段是骨髓和外周血涂片分类计数 同时结合细胞化学染色 免疫表型分析 细胞遗传学和分子生物学检测 核型和分子学改变是AML最重要的预后因素 但这些信息需要等待一段时间能得到 所以AML的诱导治疗不需要等核型及分子学检查结果 诊断 发病机制 病因 包括放射 化学 病毒 遗传学因素等遗传学的不稳定性 药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素 造血祖细胞通过多个步骤获得对致白血病因子的敏感性 白血病的发生是一个多步骤的过程 白血病干细胞 被认为是白血病发生 发展及治疗后复发的根源具有其特异的性状特征 以及自我更新 增殖和分化等能力 目前已报道的表型标志包括 CD96 CD117 CD123 C型外源凝集素样分子1 CLL 1 等 基因组异常在白血病发病中起关键作用在急性白血病中约50 以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用 第一类突变累及酪氨酸激酶 如FLT3突变 C KIT突变及CML中的BCR ABL融合基因 第二类突变累及造血调控相关转录因子 如APL中的PML RAR 融合基因 AML1 ETO融合基因和C EBP 突变 多次打击 学说 阶梯式发病机制 对小鼠模型的研究提示 上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样 MDS like 的造血异常 两者合并作用方可导致白血病的发生 在CML中 GATA 2突变可能与BCR ABL共同作用导致CML 急变 在M2b性急性髓性白血病中 C KIT突变可能是在AML1 ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病 WHO分型急性髓系白血病 AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML伴有t 8 21 q22 q22 AML1 ETO AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv 16 p13q22 或t 16 16 p13 q22 CBF MYHII APL伴有t 15 17 q22 q12 PML RAR 及其变异型AML伴有11q23 MLL 异常 伴有多系发育异常AML继发于MDS或MDS MPD无先期MDS或MDS MPD 但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50 治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶2抑制剂相关型 某些可为淋巴细胞型 其他 不另作分类的AML FAB分类 微分化AML M0 无成熟迹象AML M1 有成熟迹象AML M2 急性粒单核细胞白血病 M4 急性原始单核细胞 急性单核细胞白血病 M5a M5b 急性红白血病 红系 粒单系和纯红系白血病 M6a M6b 急性巨核细胞白血病 M7 急性嗜碱粒细胞白血病 ABL 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化 粒细胞肉瘤 非单一系别急性白血病 AML M1 异常中幼粒 核旁 朝阳红 异常中性中幼粒细胞胞浆中颗粒小而密集 着色较淡 急性淋巴细胞性白血病 前体 B急性淋巴细胞白血病 原始淋巴细胞淋巴瘤 前体B ALL B LBL 细胞形态学如L1或L2 免疫表型为B系 CD19 CD22 CD79a CD10阳性 TdT 占ALL中的80 85 前体T ALL T LBL 细胞形态学如L1或L2 免疫表型为T系 CD3 CD7 CD4 CD8阳性 TdT亦可 占ALL中的15 20 WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中 Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101319 Figure1 细胞形状规则 胞浆少 核染色质浓集 Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101326 Figure2 Blastshaveahighnuclearcytoplasmicratio Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101326 Figure1 Blastshavea smooth appearancetothenuclearchromatin Copyright 2004AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2004 2004 101200 Figure1 Althoughthebonemarrowaspirateishemodilute clustersofblastsmaybeappreciated Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101319 Figure2 Inthiscase theblastsarerelativelysmallinsize Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101390 Figure1 Blastsmayappear rounded or regular withscantcytoplasm Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101390 Figure2 Highpowerviewshowsthatthecytoplasmlacksgranules Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101394 Figure1 Hematogonesarereactivecellswhichmayhaveanappearancesimilartoanimmaturelymphoidprecursor Copyright 2005AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2005 2005 101394 Figure2 HematogonesmayhaveanimmatureB cellphenotype Copyright 2004AmericanSocietyofHematology Copyrightrestrictionsmayapply Maslak P ASHImageBank2004 2004 101018 Figure11 Blastshavescantcytoplasm ALLAML M0 WHO分类的特点和与FAB分类的区别 WHO分类综合白血病生物学 形态学 免疫表型和分子遗传学 和患者临床特征作为分类诊断标准 尽可能使每一亚类成为具有不同实验 临床 预后特点的特定病种 WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从30 降为20 并取消FAB分类中的MDS RAEBt 将其划入 伴有多系病态造血的AML 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t 8 21 q22 q22 inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q22 以及t 15 17 q22 q12 时 即使原始细胞 20 也应诊断为AML 由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发 无明显骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和临床特征 因此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS分别单独划分为WHO AML分类的一个独立亚类 骨髓中幼稚淋巴细胞 25 时诊断采用急性淋巴细胞白血病这一名称 幼稚淋巴细胞 25 称为原始淋巴细胞淋巴瘤 FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应 直接诊断Burkitt淋巴瘤 白血病 AML的治疗进展 危险分层目前AML的治疗水平AML诱导治疗 60岁 AML的缓解后治疗老年AML的治疗AML的挽救治疗AML新的治疗策略和方法研究 AML不良预后因素主要包括 年龄 60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性 继发性AML高白细胞 100 109 L 合并CNS L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达CR 再评估指征 MRD持续高水平 危险分层 2013年EsteyEH推荐的分组标准 PatelJP NEnglJMed2012 366 1079 ECOGE1900试验 NCCN 2013 建议的根据诊断筛查时的遗传学特征将AML进行危险度分组 危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv 16 t 8 21 细胞遗传学正常伴单纯t 16 16 NPM1突变或双位点CEBPA突变t 15 17 无FLT3突变 中等预后组正常核型t 8 21 inv 16 8t 16 16 伴c KIT突变单纯t 9 11 其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型 3种异常 细胞遗传学正常伴单纯 5 7 5q 7q FLT3 ITD突变除t 9 11 外的11q23异常T 3 3 t 6 9 t 9 22 单体核型 预后分组的意义 不同预后分组AML患者的疗效 PatelJP NEnglJMed2012 366 1079 ECOGE1900试验 目前AML的治疗水平 诱导治疗 方案选择依据 缓解后治疗 预后分层治疗 准确地判断危险度 老年AML难治 复发AML的治疗 三 AML的治疗 NCCN关于 2013 年龄 60岁 无前驱血液病史患者 AML的诱导治疗建议 1 临床试验 2 SD AraC 100 200mg m2 d 7天 连续输注 IDA12mg m2 d或DNR90mg m2 d 3天 7 3方案 3 SD AraC 200mg m2 d 7天 连续输注 DNR60mg m2 d 3天 cladribine5mg m2x5天 4 HD AraC2g m2 q12hx6d或3g m2 q12hx4d IDA12mg m2 d或DNR60mg m2 d 3天 配型相合的同胞或无关供体移植 2B类推荐 2012年以前 方案设计 随机分为两组标准剂量 DNR45mg m2 d 3d大剂量组 DNR90mg m2 d 3dAra C均为100mg m2 d 7d于治疗的第12 14天复查骨髓 如果仍残存白血病细胞 则开始第二周期治疗DNR45mg m2 d 3dAra C100mg m2 d 7d FernandezHF NEnglJMed2009 361 1249 1 大剂量DNR方案 ECOG 60岁的患者 缓解后治疗高危组 异基因移植其他 2疗程HD AraC后行自体移植 TeuffelO BrJHematol 2013 结果研究组病例数RR 95 CI 缓解失败314040 75 0 60 0 94 诱导死亡210210 99 0 76 1 30 总死亡率210400 83 0 75 0 93 根据遗传学28570 85 0 77 0 95 分组的总死亡率 P 0 21 低危组21700 83 0 57 1 22 中危组25080 76 0 65 0 90 高危组21790 93 0 80 1 08 大剂量DNR 135 270mg m2 与标准剂量DNR 90 135mg m2 比较 Meta分析 缓解失败 总死亡率 HD DNR较低 2 AML诱导治疗中大剂量ARA C的应用 大剂量Ara C诱导治疗 注 ALSG SD100mg m2 dd1 7HD3g m2 12hd1 3 5 7SWOG SD200mg m2 dd1 7HD2g m2 12hd1 6 Ida的优势 Ida的生物活性比DNR高 血浆半衰期长 可透过血脑屏障 且不诱导细胞P gp表达 心脏毒性低 Wiernik等以多中心研究结果证明对 50岁患者 Ida联合AraC IA 比DA方案总CR率 70 比59 和1疗程CR率都更高 对白细胞增高 50 109 L 的患者疗效较好 因耐药导致治疗失败的病例较少 DFS和整体生存 OS 时间 12 9个月比8 7个月 也更长 但IA方案的暂时性肝损害较多见 骨髓抑制期通常比DA方案更长 合并感染的机会也将更多 成人AML诱导治疗CR率与细胞遗传学改变的关系 二 AML的治疗诱导治疗 方案选择依据 缓解后治疗 预后分层治疗 准确地判断危险度 老年AML难治 复发AML的治疗 AML的缓解后治疗 影响AML患者预后的主要因素包括 年龄 白细胞数 是否继发于MDS 是否治疗相关的AML 细胞遗传学异常的类型 当前的治疗方向 应当是结合诱导治疗方案 针对不同患者 采取个体化的治疗 NCCN2013关于AML缓解后治疗建议 60岁患者 预后良好细胞遗传学和 或分子异常组 1 临床试验 2 HD AraC 3g m2 q12h 第1 3 5天 3 4疗程 3 1 2疗程HD AraC为基础的巩固 后行auto HSCT预后中等细胞遗传学和 或分子异常组 1 临床试验 2 配型相合的同胞或无关供体移植 3 HD AraC 1 5 3g m2 q12h 第1 3 5天 3 4疗程 4 1 2疗程HD AraC为基础的巩固 后行auto HSCT治疗相关性疾病或预后不良细胞遗传学和 或分子异常组 1 临床试验 2 配型相合或其它供体移植 AML CR1不同治疗选择的疗效 AML危险组危险度评估复发率 化疗 ABMTAllo SCT良好组t 8 21 WBC 20 x109 L35 4015 20inv 16 t 16 16 CEBPA双突变NPM1突变 无FLT3 ITD 早期达CR 无MRD中等组t 8 21 WBC 20 x109 L50 5520 25染色体核型正常 或仅性染色体丢失 WBC 100 x109 L 1疗程达CR不良组预后好 中等染色体 但一疗程70 8030 40未达CR染色体正常 WBC 100 x109 L细胞遗传学异常极差单体核型 9040 50Abn3q26EVi 1高表达 CornelissenJJ NatureRev 2012 9 579 1994年以来 多疗程 3 4 HDAC成为60岁以下 具有良好或中危细胞遗传学患者的标准巩固治疗 CALGB的一项临床试验为此提供了依据 试验比较了Ara C三个剂量组 100mg m2 400mg m2和3g m2的长期无病生存率 接受3g m2Ara C治疗者4年DFS为44 未按细胞遗传学分组 治疗相关死亡率为5 严重神经毒性发生率为12 其后进行的分析显示 应用HDAC巩固治疗的患者 其DFS在细胞遗传学良好 Good Risk 低危 中等 Intermediate Risk 中危 和不良 Poor Risk 高危 组分别为60 30 和12 与SWOG的试验结果相近 目前就细胞遗传学良好患者缓解后治疗的优选方案上尚未达成一致 对于该组患者 多疗程高剂量的巩固治疗或一疗程HDAC巩固治疗后行Auto HSCT均可得到良好的生存率 50 65 一些因素如年龄 合并症和初诊时的疾病特征包括高白细胞计数 50000 l 达到缓解的诱导化疗疗程数等在巩固治疗的决策中均起重要作用 同样也需考虑生育能力和挽救治疗的问题 需两个疗程化疗才达到缓解的患者是复发的极高危人群 应考虑进入临床试验 如可能亦可将Allo HSCT作为首选的巩固治疗 对于细胞遗传学中危患者 选择同胞或自体干细胞移植是适合的 AML小组成员在这一点上达成一致 在EORTC GIMEMA试验中 核型正常的患者Allo和AutoHSCT的4年DFS分别为48 5 和45 也可选择临床试验或HDAC进行巩固治疗对于细胞遗传学高危 或继发性AML及有MDS病史者 应采取Allo HSCT 同胞或无关供者 或临床试验 成人AML的5年生存率与细胞遗传学改变的关系 不同遗传学预后患者的OS比较 老年AML的特点 为克服耐药 需要强烈治疗 对化疗耐受差 毒性大 死亡率高 1 多数患者一般情况差2 常合并心 肺 肝 肾等疾病3 骨髓抑制后再生能力差4 常有先期MDS病史5 常显示高危染色体核型6 MDR1 Pgp 者多见 目前 老年AML的CR率 60 中位生存期6 12个月 5年OS率 10 高龄是本病最重要的不良预后因素 老年AML采取何种剂量强度的化疗 应衡量全身状况加以斟定 通常有3种选择 强烈化疗 使用与年轻患者类似的化疗方案和剂量 目的是力争达到CR 改善生存 适用于一般情况 脏器功能良好的少数患者 减量化疗 根据患者临床状况适当减少化疗剂量 目的是争取达到CR或PR 以延长生存 可能适宜于多数老年患者 姑息治疗 以支持治疗为主 可加用中 低剂量化疗 包括Hu或6 MP VP16口服 LDAraC皮下注射等 适用于伴多数高危预后因素 有明显脏器合并症的老年患者 按目前AML治疗水平 有10 20 的患者对一线标准诱导方案无效 50 80 已经获得CR的患者早晚 多数在1年内 还要复发 这是AML治疗失败的主要原因 难治和复发AML对再治疗的耐药程度和治疗反应各不相同 处理时应考虑患者的年龄 一般状况 有无重要脏器合并症 细胞遗传学危险分组和有无HLA相配的骨髓供者 尤其是初次缓解 CR1 期的长短 难治复发AML的挽救治疗现在没有统一的治疗方案 其疗效也不理想 常用治疗包括SD或HDAraC联合蒽环类 还可加用VP16 fludarabine L asp 5 azacytidine等 以及GO单抗 HSCT FLAG方案介绍 用法 Fludarabine25 30mg m2 d d1 5AraC2g m2 d d1 5G CSF5 kg d d 1至中性粒细胞恢复 疗效机制 Fludarabine的作用机制 Fludara bine可增加白血病细胞内Ara CTP的浓度 G CSF可动员静止期细胞进入细胞周期 提高对AraC的敏感性 难治复发AML的疗效 CR率50 75 中位CR期9 9个月中位生存期13个月 AML新的治疗策略和方法研究 新的治疗策略方法应针对恶性细胞增殖 诱导分化 促进凋亡 免疫调节和各种靶向治疗等综合治疗模式 新的细胞毒药物 新蒽环类药物的研制 Moflomycin 体外研究证明其对耐药细胞系HL 60 DNR和MCF 7 ADR的抗增殖作用明显优于DNR和ADR Moflomycin可防止P gp功能的发生 以致药物的摄入增加 细胞对Moflomycin的通透性较DNR强10倍 而排出减少 细胞内药物排出下降10倍 常用药物的结构改造 如脂质体DNR 脂质体L asp和拓扑异构酶 抑制剂 NX211 等 目前含脂质体DNR 125mg m2 3d IDAraC 的联合方案已从治疗难治复发病例转为一线治疗方案进行研究 不同作用机制药物的联合应用 包括拓扑异构酶 抑制剂 topotecan DE310等 核苷类似物 clofarabine troxacitabine decitabine等 多药耐药逆转剂 CsA PSC833 的应用 topotecan AraC和fludarabine AraC等方案已广泛用于AML的挽救治疗 甚至一线治疗 clofarabine 氯法拉滨 是腺嘌呤核苷类似物 兼有fludarabine和2 CDA的优点 用法为45mg m2 5d 期临床试验治疗难治复发AML的CR率60 troxacitabine 曲沙他滨 是L异构体胞苷类似物 对AML和CML急变有较强作用 多中心研究在进行中 靶向治疗 抗增殖 抑制酪氨酸激酶 法尼基转移酶活性 促进凋亡 a 酪氨酸激酶抑制剂 主要是FLT 3抑制剂 选择性用于伴FLT 3突变 ITD或点突变 的AML患者 有几种口服FLT 3抑制剂在开发中 其中CEP 701 PKC 412 CT53518已进入临床试验 b 法尼基转移酶抑制剂 通过阻断法尼基化来防止RAS基因的翻译后修饰 从而防止其向细胞膜的移位及活化 研究较多的法尼基转移酶抑制剂有R115777 Sch 66336 BNS 214662 主要用于AML复发 CML MDS和骨髓纤维化 1 针对信号传导途径的靶向治疗 促进分化 DNA低甲基化 主要有DNA甲基化转移酶抑制剂和组蛋白脱乙酰化酶抑制剂 其中Azacytidine 杂氮胞苷 和decitabine均为低甲基化药物 正在AML MDS CML患者中进行临床试验 抑制血管新生 已证明AML MDS患者骨髓中微血管增多 VEGF和其他血管新生调节因子增高 对疾病产生负影响 目前正在临床试验的药物有Thalidomide SU5416和PTK787等 2 针对白血病干细胞的靶向治疗 靶向白血病干细胞表面分子CD123是可能靶点之一 Du等利用CD123抗体的单链可变区片段 Fvs 与假单胞菌外毒素的38kDa片段融合得到重组的免疫毒素 并发现该免疫毒素对CD123高表达的细胞系有显著的杀伤效果CD33是另一个靶点 其中研究最多的是药物Mylotarg GemtuzumabOzogamicin CMA 676 Mylotarg是由一种人源化的CD33单克隆抗体与一种高效的化疗药物calicheamicin衍生物偶联而成 靶向白血病干细胞内信号通路NF B途径 主要有两种治疗策略 一种是使用蛋白酶体抑制剂来阻断由NF B调节的存活信号 另一种是利用NF B途径的抑制剂 来诱导AML CML干细胞和祖细胞的凋亡 如Parthenolide PTL PI3K途径 靶向白血病干细胞微环境CD44 参与白血病干细胞与微环境之间的相互作用Jin等利用激活型的CD44单克隆抗体H90 在体外诱导AML细胞分化 AML细胞移植到NOD SCID小鼠体内后 注射H90引起骨髓中的AML细胞数目减少 91 0 4 1 3 其他靶向治疗bcl 2 Genesense 反义寡核苷酸 针对GM CSF融合蛋白的治疗 DT388 GM CSF 白喉毒素和GM CSF的融合产物 等也在临床试验中 成人ALL的诊治进展 与70 80 的儿童ALL能够治愈相比 目前成人ALL的治疗仍不令人满意 在过去的20年中 成人ALL的长期存活率并没有显著的提高 60岁患者的5年OS低于15 70岁患者5年OS仅不到5 危险分层 B ALL患者新的重现性遗传学改变及和预后的关系 基因遗传学改变频率预后IKZF1缺失或序列突变 80 的Ph ALL差15 的儿童B ALLPAX5缺失 突变或易位 30 的成人和儿童ALL无关CDKN2A B缺失 30 的成人和儿童ALLPh ALL预后差CRLF2过表达或F232C突变约16 的儿童和成人预后差B ALLJAK1 2序列突变 10 的高危BCR ABL差样ALLCREBBP缺失和突变19 的复发B ALL激素耐药iAMP21染色体内扩增约2 的大龄儿童预后差TP53缺失和突变12 4 的B ALL预后差 CurrHematolMaligRep 2012 7 133 诱导治疗 采用VCR DNR 或阿霉素 左旋门冬酰胺酶和Pred四药联合 VDLP 方案逐渐成为ALL广泛使用的诱导治疗方案 用法 VCR1 4mg m2 d8 15 22 d29 DNR30mg m2 d8 10 22 24 L ASP6000 10000U m2 d11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Pred d1 7 为泼尼松试验 60mg m2 d 40mg m2 d d8 28 d29起每2天减半 1周内减停 在诱导缓解治疗中考虑加用下述药物的目的 诱导缓解治疗中加CTX可以提高T ALL的疗效 大剂量Ara C HD AraC 1 3g m2 12次 主要在于提高缓解质量 降低肿瘤负荷 提高DFS 有效预防中枢神经系统复发 提高蒽环类药物剂量 如DNR45 60mg m2 d 2 3d 而不采用每周用药一次的做法 地塞米松替代Pred 地塞米松有更强的抗白血病作用 在脑脊液中浓度较高 维持半衰期长 但易导致严重的细菌和真菌感染 巩固治疗 ALL缓解后如不给予巩固治疗 绝大多数患者将于数周至数月内复发 目前倾向于早期 序贯的强化巩固治疗 治疗方案仍不统一 主要包括 1 改良的诱导缓解治疗方案2 循环的巩固治疗方案3 造血干细胞移植目前的治疗策略倾向于分层治疗 根据亚型和疾病危险分组调整的巩固治疗方案 分层治疗 预后良好组 T ALL的诱导和缓解后治疗主张使用常规方案加CTX和Ara C 本组患者化疗的DFS率高 一般不主张于CR1期选择Allo 或Auto SCT 为进一步改善生存 应开展新药 新方案研究 而不是一味增加化疗的剂量强度 预后中间组 本组患者的DFS呈异质性 其中某些病例选择SCT可能有助于提高DFS 本组患者可能有特