急性肾功能衰竭课件_14

急性肾功能衰竭的诊治 肾病科张悦王一梅叶志斌 一 ARF诊断中的关键问题 1 是否为急性肾衰竭 ARF的概念各种原因引起的两肾排泄功能在短期内 数小时至数天 迅速减退而导致的临床综合征 血肌酐上升超过50 或较基础值升高0 5mg dl 或需透析治疗者 肾功能包括 肾小球 滤过肾小管 浓缩 稀释 酸化 重吸收等内分泌功能 肾小球滤过功能的判断 GFR 每分钟产生的滤液量 无法在活体直接测定 以肾脏对某一物质的清除率间接测定理想的此类物质 全部由小球滤过 不被小管重吸收 如菊糖 内生肌酐清除率 Ccr 概念 在单位时间内把若干毫升血浆中的肌酐全部清除出去原理 内源性肌酐占98 每天生成量恒定 与肌肉总量有关 它不与血浆蛋白结合 可自由从小球滤过 不被小管重吸收肾小管和消化道可排泄少量肌酐 故Ccr可基本代表GFR Ccr与GFR的比较 GFR正常时 Ccr GFR 1 1 1 4GFR为40 80ml min Ccr GFR 1 5 2 0GFR 40ml min Ccr GFR为2 5 血清肌酐 内生性肌酐每天生成量相当恒定 在外源性肌酐摄入量稳定的情况下 其血浓度取决于GFR 肾功能中度受损 肾功能稳定者 Ccr ml min 140 年龄 体重 kg 72 血肌酐浓度 mg ml 女性 0 85 Scr不能准确反映肾功能 患者一 男 25岁 80kg Scr 99 mol L 则Ccr 114ml min患者二 女 65岁 50kg Scr 99 mol L 则Ccr 46ml min 影响血肌酐的其它因素 肌肉疾病 如横纹肌裂症 肌肉挤伤 肌炎等导致肌酐产生增多药物使肾小管分泌肌酐减少 如安体舒通 丙磺舒 西米替丁和TMP用Jaffe法测定受非肌酐色素原影响 如葡萄糖 果糖 蛋白质 高血清胆红素 尿酸 VitC 丙酮 丙酮酸 头孢菌素 巴比妥类等 BUN 蛋白分解终产物 体内氨基酸脱氨基分解成酮酸和NH3 NH3在肝细胞内与CO2结合成尿素 因此 尿素量取决于蛋白摄入 组织蛋白分解和肝功能状态约3 4经肾小球滤过 其中40 80 被肾小管重吸收 肾小管也有少量排泌 BUN增高 可见于 生成增多 如摄入蛋白过多 消化道出血 感染 高热 外伤 手术等组织蛋白分解增加肾前性因素 脱水 失血 心衰 HRS等有效血容量减少肾小球滤过减少 肾实质性和肾后性引起肾功能损害 BUN降低 可见于 长期低蛋白饮食肝功能严重损害呕吐 腹泻等从肠道排泄增多 BUN Cr BUN Cr mg dl 15 1肾前性氮质血症 肾前性少尿 如严重脱水 大量腹水 循环衰竭 HRS等蛋白质分解或摄入过多 高热 上消化道大出血 大面积烧伤 严重创伤 大手术后 甲亢 高蛋白饮食等BUN Cr mg dl 10 15 1 肾实质性损害 非少尿型易漏诊 无少尿或无尿 日平均尿量超过1L 发病率提高的原因用氨基糖甙类抗菌素增多 药物所致ARF多为非少尿型ARF早期使用利尿剂 多巴胺和甘露醇等对本病的认识提高 非少尿型ARF 病因与少尿型不同 多由肾毒性物质所致 氨基糖甙类 造影剂 而少尿型者则多由手术 肾缺血导致临床表现 化验指标变化轻 并发症发生率和病死率较低 需透析者少病死率仍有26 可由于漏诊和延误治疗而致死 判断肾功能时注意点 消化道大出血 败血症等 BUN可显著升高而无ARF 血肌酐不敏感 特别是老年 瘦者 即使血Cr上升不多 也要警惕肾功能已明显减退血肌酐升高者应除外挤压伤 横纹肌溶解等因素所致在ARF早期 Ccr下降与Scr上升不平行 Ccr突然降至5 10ml min 此时Scr刚开始升高需随访 有动态观念不能仅根据尿量 尿量正常也应警惕ARF 2 ARF的病因是什么 ARF可为肾前性 肾性 肾后性 不同病因 病情和病期所致ARF机理不同 临床表现 治疗及预后亦不同 肾前性ARF 是由各种肾外原因引起的肾血灌注量不足 GFR下降久不缓解将发展成ATN 肾前性少尿超过50h 多数发展到肾实质性ARF 肾前性 有效循环血容量减少 低血容量严重外伤 烧伤 挤压伤 大出血 大手术 胰腺炎 吐 泻或大量应用利尿剂有效血容量减少 肝衰 败血症 休克 扩血管药或麻醉药心排血量减少 心源性休克 心梗 严重心律紊乱 心包填塞及急性肺梗塞肾血管阻塞 肾A V血栓 栓塞及动脉粥样硬化斑块肾血流动力学紊乱 PG抑制剂 ACEI 环孢素A 低血容量时的病理生理 大出血 失水 心力衰竭或感染等引起全身平均动脉压下降时 机体通过激活位于大动脉和心脏内的压力感受器 兴奋交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统 增加儿茶酚类和抗利尿激素释放等机制 使肌肉 皮肤和脾脏血管等非重要脏器的血管床收缩 肾脏对盐和水的重吸收增加 从而维持心 脑 肾等重要脏器的灌注 低血容量时的病理生理 肾脏内部发生适应性改变 肾脏灌注压降低刺激入球动脉上的张力感受器 增加肾脏内扩血管物质 如前列环素 前列腺素E 激肽和缓激肽及一氧化氮等 的合成 肾脏低灌注时 出球小动脉对血管紧张素II的收缩作用更强 轻度低血压时 通过以上一系列代偿机制 使肾小球滤过分数增加和GFR保持基本正常 在平均全身动脉压80mmHg左右时 入球小动脉的自身调节性扩张达最大限度 若血压低于此水平 肾小球超滤压就急速下降 导致ARF 低血容量时的病理生理 老年患者 入球小动脉结构异常者 如高血压性肾动脉硬化 糖尿病肾病 或血清血管紧张素II水平已显著升高者 如心力衰竭 入球动脉的代偿性扩张受限 较轻的全身动脉压下降即可能引起肾前性氮质血症 低血容量时的病理生理 血容量减少或有效血容量降低的患者 或原有慢性肾衰竭者 其GFR的维持部分是由于前列腺素介导的残余肾单位的高灌注 故应用非甾体类消炎药 NSAIDs 可能诱发肾前性氮质血症 对于依赖于血管紧张素II增加才能维持肾小球滤过压和GFR在正常范围的患者 应用ACEI也易诱发肾前性氮质血症 这主要见于双侧肾动脉狭窄 孤立肾 单侧肾动脉狭窄以及血容量不足者 低血容量时的病理生理 一些血管活性物质 药物和诊疗措施可引起肾内血管强烈收缩 使肾小球灌注减少 产生与肾前性氮质血症类似的临床表现和生化特征 如高钙血症 内毒素 造影剂 环孢素 两性霉素B 肾上腺素和去甲肾上腺素 麦角胺和大剂量多巴胺等 由于这些因素也常同时直接损伤肾小管 因此通常都将其列入实质性肾衰竭的病因范围 肾前性氮质血症是ARF的最常见原因 临床上对每一例ARF患者都要判断其有无肾前性因素 因为肾前性因素可发展为缺血性急性肾小管坏死 亦可加重任何类型实质性ARF 在已有实质性ARF基础上 若有轻微血容量不足或心排血量降低 可使Scr成倍升高 故判断肾前性因素及其程度对实质性ARF的合理治疗及预后估计十分重要 有效循环血容量减少 GFR降低 小管内压低 小管原尿减少 速度减慢 肾脏对水 钠及尿素氮重吸收相对增加 尿钠 尿量减少 比重高钠排泄分数降低 常 1 肾衰指数降低 1mmol L BUN和Scr不呈比例增高 球 管失衡BUN明显升高而Scr可仅稍高于正常尿与血肌酐比值明显升高 肾前性氮质血症和ATN的鉴别 尿比重 肾前性比重高 但肾小球肾炎时尿比重也高 血糖很高者尿比重高尿渗 尿渗 500提示PRA 350提示ATN尿 血渗 1 5提示肾前性 1 2提示ATN尿 血肌酐 40提示肾前性 20提示ATN尿钠 尿钠 40mmol L提示ATN 20提示PRA 滤过钠排泄分数 肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分比 即肾小球滤过而未被肾小管重吸收的钠的百分比 FENa 尿钠 滤过钠 100 尿钠 Scr 血钠 尿肌酐 PRA时FENa低 肾衰指数 肾衰指数 尿钠 Scr 尿肌酐 缺乏逻辑生理学基础 肾前性氮质血症和ATN的鉴别 应用尿诊断指数进行鉴别时 应注意 应用利尿剂后可使尿钠排泄增多 此时不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇 右旋糖酐或造影剂后 均可使尿比重及尿渗量值升高 故此类患者的尿比重及尿渗量亦不可作为诊断的依据 补液试验 根据CVP决定补液量如CVP低 补液后尿量增多 BUN下降 提示为肾前性如补液后尿量不增加且CVP正常 于20min内静滴20 甘露醇200 250ml 如尿量增加 提示为PRA 可再用一次如用甘露醇后尿量不增加而CVP压升高 提示血容量过多 此时再予以速尿 如尿量不增加则提示为ATN 肾实质性 肾小管疾患 以ATN最常见 肾缺血 肾中毒 药物 造影剂 重金属 有机溶剂 蛇毒 毒蕈 中草药等 异型输血 轻链肾病及高钙血症等肾小球疾病 85 呈少尿型 见于RPGN 急性重症链球菌感染后GN 重型LN等肾间质疾患 严重感染 败血症 药物过敏 淋巴瘤 白血病 肾脏小血管炎及肾大血管疾患 成人约占25 各种原发或继发性肾小血管坏死性 过敏性血管炎恶性高血压单侧或双侧肾A或V血栓形成或栓塞妊娠子痫 胎盘早剥败血症 DIC 肾后性 各种原因引起的急性尿路梗阻结石 肿瘤 血块 坏死肾组织 前列腺肥大 肿瘤蔓延 转移或腹膜后纤维化所致粘连 压迫引起输尿管外梗阻 或糖尿病神经病变 梗阻发生后尿量突然减少 常完全无尿 梗阻解除后尿量突然增多 为了解ARF病因 需详细询问病史 既往有无肾病史及治疗情况有无水肿 高血压 尿流不畅 用药史有无严重脱水 电解质紊乱及严重低血压史有无补液 输血 毒物接触史有无严重感染性疾病 如败血症 感染性休克等了解挤压伤 烧伤 大出血 大手术的严重程度和当时的具体情况 仔细的体格检查 血压有无贫血脱水或颈静脉充盈与否心脏 肺 有无肺水肿 腹部肿块 输尿管点压痛 膀胱是否充盈 实验室检查 尿液检查尿量 少尿或无尿 无尿与突然尿量增多交替出现尿比重 尿钠 尿渗透压等 尿沉渣 透明管型提示肾前性 棕色颗粒管型提示ATNHb尿 Mb所致者尿呈葡萄酒样 内有红细胞及色素管型 尿中有大量白细胞 白细胞管型或有血块及坏死肾组织 常见于急性肾盂肾炎或急性肾乳头坏死PRA ATN及AIN尿蛋白 以下 2 以上应考虑小球疾病尿中较多噬酸性粒细胞提示药物性AIN红细胞管型提示肾小球肾炎 实验室检查 血清学举例有关SLE指标血Ig G E A ANCA 抗GBM抗体 影象学检查 B超或IVP有重要诊断价值 了解肾大小 皮质厚度 皮 髓质密度 肾血流量避免使用造影剂 病例 胡某 25岁因少量蛋白尿 镜下血尿2个月 于2周前在某院肾穿刺提示IgA肾病 轻度系膜增生 肾功能正常 1周前 发热 腰痛 近3天少尿 即日下午收住入院查体 BP 140 90 急性病容 球结膜充血 眼睑下肢轻度水肿 病例 刘某 30岁 护士因咽痛 轻度咳嗽3天 呼吸科门诊 查咽充血 扁桃体2度肿大 诊断 急性扁桃体1周后 出现头痛 别人发现其眼睑稍肿 肾活检的意义 对病因不明 临床表现不典型 无法解释的肾功能急剧下降原因的病例 难以确诊时 应尽早进行肾活检 对诊断 治疗有重要指导意义据报道 对病因不明的ARF患者进行肾活检 穿刺后诊断或 和治疗明显更改者高达77 3 ARF者出血及A V瘘等并发症发生率远高于一般病例 可高达30 4 有出血倾向 高血压及重度贫血者更应慎重 几种最常见的ARF 1 肾小球疾患所致ARF RPGN重症急性肾小球肾炎IgANNSSLE过敏性紫癜肾炎肾小球疾患所致ARF者尿蛋白较多 超过2g d 多伴血尿 红细胞管型尿及其他种管型 高血压及浮肿 2 药物性ARF 主要病理 ATN AIN 急性小管梗阻性肾病 微血管病 血管收缩等可为少尿型或非少尿型 非少尿型ARF 多见于氨基糖甙类和顺铂 非少尿型经常被误诊 药物性ARF 急性肾小管坏死氨基糖甙 先锋霉素 二性霉素B 多粘菌素 顺铂急性小管间质性肾炎先锋霉素 磺胺 利福平 速尿 噻嗪类 NSAID 西米替丁 别嘌呤醇急性过敏性肾脏损害青霉素类急性小管梗阻性肾病磺胺 甲氨喋呤 造影剂微血管病丝裂霉素 环孢素A血管收缩 肾血流减少NSAIDACEI 药物过敏性急性间质性肾炎 过敏史常出现在用药l0 20天后 发热 皮疹 药疹 血尿 轻或中度蛋白尿 淋巴结肿大 关节酸痛 血嗜酸细胞升高 血IgE升高 尿白细胞增多阿莫西林 氨苄青霉素较常见ARF为少尿 也可为非少尿 氨基糖甙类引起的ATN 常表现为非少尿型ARF 易漏诊在停药后 Scr仍可上升 肾功能恢复正常须数周至数月 氨基糖甙类引起的ATN的危险因素 l 老年 2 剂量大 3 并用其它抗生素 如先锋霉素 4 脱水 5 原有肾脏疾患 6 疗程超过l0天 7 使用麻醉药 8 同时使用造影剂 9 低钾血症 药物性肾血流减少导致ARF 常见 NSAID和ACEI可无发热 皮疹 关节痛 尿常规无变化 尿量明显减少SCr显著升高 3 挤压伤综合征所致ARF 建筑物倒场可造成大批CS 一多层建筑物全部倒塌可立即导致其中80 的居民死亡 营救及时可使约20 的受因者获救 其中约40 将发生CS骨骼肌受机械性损伤后 肌纤维膜通透性增加 细胞外钠 钙离子和水份沿电化学梯度进入细胞 而胞浆内钾离子 磷酸根 Mb和尿酸等进入细胞外液 胞浆内钙离子浓度增加可激活破坏性自溶酶 使肌细胞坏死 上述改变主要造成以下后果 血容量锐减 广泛肌群受挤压几小时内即可使相当于全部细胞外液量的体液进入受损肌细胞 很快出现低血容量性休克Mb阻塞小管 使小管腔内压和肾小球囊内压增高 滤过减少 小管内原尿返流入间质致间质水肿 加重肾缺血 Mb对小管细胞有毒性作用严重高钾 血钾骤升至8mmol L以上 由于同时合并低血钙和代酸 易发生心动过缓 室颤和心跳骤停 是重要死因低钙血症 4 急性尿酸肾病与ARF 血尿酸迅速增高 小管尿酸浓度远超过饱和点而析出大量无定形尿酸结晶 堵塞肾小管常见于骨髓增生性 淋巴增生性疾病 其他恶性肿瘤 急性横纹肌溶解症 严重癫痫持续状态细胞外液容量减少 低尿流率及酸性尿为促发因素临床特点为少尿型ARF 5 急性胆固醇栓塞和胆固醇结晶栓塞 粥样斑块 血小板碎片沉积于全身小血管所造成的栓塞 多发于血管外科手术后各型手术后胆固醇结晶栓塞发生率 血管造影85 抗凝治疗及溶栓76 血管外科手术33 主动脉或心脏手术史 血管成型术 动脉插管术后也可发生 发病因素 吸烟 高血压 冠心 外周血管病变 脑血管病变 主动脉夹层动脉瘤 糖尿病 一般在外科手术后2 3周起病 表现为 ARF 少数可伴NS 高血压加重肠系膜血管栓塞 视网膜动脉阻塞急性胰腺炎血栓性血小板下降坏疽网状青斑反复发生肺水肿 左心衰全身炎症反应 血沉快 噬酸性粒细胞增多 低补体血症 3 注意与慢性 慢性基础上ARF鉴别 与慢性肾衰鉴别 病史 有慢性肾脏病史 平时有多原或夜尿增多现象贫血 患者呈慢性病容 贫血严重 Hb多低达60g L以下 并发症 有尿毒症性心血管系并发症 骨病或神经病变等肾缩小 B超示 双肾缩小 结构紊乱指甲肌酐 慢性基础上ARF的原因 1 脱水CRI患者既易水分贮留 又易脱水 脱水对残留肾功能有很大影响2 电解质丢失CRF者肾调节钠范围窄 Na摄取不足可致肾功能下降 CRI者过分限钠盐有害3 血压 降压药 过高血压 过低 ACEI等4 造影剂肾功能障碍者 糖尿病 脱水 MM 高龄易发5 感染细菌 毒素 脱水 解热剂6 肾毒性药物 抗生素等 4 是否为高分别型ARF 诊断要点 有引起的病因如严重感染 创伤 灼伤 胸腹部大手术等 每日Scr上升2mg d1 或 每日BUN上升14 3mmol L 25mg d1 在治疗条件下 每日血钾上升1mmo1 L或碳酸氢根下降2mmo1 L 高分解型ARF的临床表现 由于大面积外伤 烧伤或挤压伤 大手术后 严重感染 高热 败血症等所致的ATN病情危重 组织代谢分解极度旺盛 致使BUN Scr及血钾迅速升高 血HCO3 迅速降低 酸中毒严重 组织代谢分解产物产生的速度远远超过了残余肾功能清除毒物的速度 高分解型ARF的临床表现 高钾血症及严重代酸是主要死因毒素急剧升高 中毒症状严重神经系统症状 突出 表现为嗜睡 昏迷 癫痫发作 反射亢进或低 肌颤等易并发感染 呼吸道 尿路 创面 皮肤 败血症 5 ARF有哪些威胁生命的并发症 有无威胁生命的水 电解质紊乱 水钠潴留 浮肿 血压高 肺水肿 脑水肿 心衰高钾 为少尿期首位死因低钠血症 稀释性低钠血症 钠泵失灵高磷血症 排出减少或因大量细胞破坏释放磷 有无毒素蓄积引起各系统中毒症状 消化 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等呼吸 肺水肿 感染 呼吸困难 憋气 胸痛等循环 心肌病变 心律紊乱 心衰CNS 意识障碍 躁动 谵语 抽搐 昏迷等血液 出血 轻度贫血感染 营养不良及免疫力低下 易合并严重感染 有无严重代酸 酸性代谢产物蓄积 感染及组织破坏使酸中毒加重表现 恶心 吐 疲乏 嗜睡 呼吸深大呈kusmul呼吸 重症昏迷 可致死酸中毒时 心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低 抗休克能力下降 故常出现休克 低血压 多尿期特别警惕水 电解质紊乱 6 ARF合并MODS 概念Mutipleorgandysfunctionsyndrom是严重创伤 烧伤 毒素或感染等因素诱发后 同时或序贯出现的2个或2个以上器官功能障碍的临床综合征 器官功能障碍指不治疗就不能维持内环境稳定 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 1975Baue多发 进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征 MODS发病机理 炎症介质的作用器官缺血和再灌注损伤细菌和内毒素的作用细胞代谢障碍激素与氨基酸失衡 器官缺血和再灌注损伤 创伤 失血 休克 器官血流减少 组织缺血缺氧 器官组织损伤 复苏 血液再灌注 SIRS与MODS SIRS 系统性炎性反应综合征systemicinflammatoryreactionsyndrom感染或非感染因素 激活机体炎症细胞 释放多种炎症介质 并形成逐级放大的瀑布样连锁反应 导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征SIRS的特点是过度炎症反应 导致循环不稳定 高代谢状态 对外源性营养底物反应差 SIRS与MODS MODS 休克 感染 OFR 大量输血 坏死组织 凝血因子激活 抗原抗体复合物 药物 毒物 中性粒细胞 淋巴细胞 单核巨噬细胞 血管内皮细胞 溶酶体酶细胞因子弹性蛋白酶OFRTNF IL 1 IL 6 PAF BP下降 氧利用障碍 心肌受抑 血管内皮受损凝血 高分解 营养不良 CARS Compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrom 代偿性抗炎反应综合征机体处于免疫抑制状态 SIRS CARS SIRS CARS失衡导致MODS MODS的诊断 完整诊断应该包括三个方面 诱发因素 严重创伤 感染 休克 手术 急性胰腺炎等存在SIRS 脓毒血症等临床表现存在两个以上系统或器官的功能障碍 MODS的诊断 举例 肺 因低氧血症 需机械通气5天以上肾脏 肾功能急剧减退 Scr在数日内从正常升到177 mod L以上或原有肾疾患者 较入院时上升1倍肝脏 血清胆红素 34 mod L 伴sALT增高1倍胃肠 因上消化道出血 24h内需输血1L以上 内窥镜或手术证实有应急性溃疡凝血 血小板减少 凝血酶原时间延长 低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物心血管 无心梗而出现低血压 CI 5L min m2CNS 仅对疼痛刺激有反应或昏迷代谢 低钠血症 高血糖 代酸 伴MODS的ARF的特点 多为高分解型多合并严重感染 SIRS常合并活动性出血和DIC常伴血流动力学不稳定 低血压水潴留引起肺水肿 组织间质水分增多 灌注降低酸碱和电解质平衡失调突出 发展快同时需其它器官功能支持 如需正压辅助通气病死率高 病死率与基础疾病严重度有关 伴MODS者衰竭脏器数目与ARF患者预后 衰竭脏器数目与预后125 6 252 3 382 4 4100 内科病因衰竭脏器的数目与预后03 7 114 3 245 2 373 7 4100 二 ARF的药物治疗 在动物实验中已发现许多药物可减轻ATN的严重程度 缩短其病程或促进肾脏的恢复 腺嘌呤核苷酸类制剂甘氨酸氧自由基清除剂钙通道阻滞剂两价阳离子前列腺素内皮素拮抗剂NO合成酶诱导剂多种生长因子但几乎均未在临床上广泛应用 目前透析仍是治疗ATN最为有效和可靠的方法 药物主要用于预防 对症和支持治疗 1 维持水 钠平衡 严格计算24h出入量 监测体重 血钠和CVP24h补液量应为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量不显性失液量计算需参考体温 室温和湿度等 一般认为体温每升高l 每小时失水量增加0 1m1 kg 室温超过30 每升高l 不显性失液量增加13 气管切开等也增加呼吸道水分丢失 下列几点可作为补液是否适中的指标 如每日体重减轻0 3 0 5kg 血钠为140 145mmol L 且CVP正常 可认为补液量适当血钠若偏低 且无失盐基础 提示体液潴留CVP应在6 10cmH2O之间 若高于12cmH2O提示体液过多 下列几点可作为补液是否适中的指标 胸片若显示肺充血征象 提示体液潴留心率快 血压增高 呼吸快 若无感染征象应疑体液过多如每日体重减轻1kg 血钠高于145mmol L 且CVP低于正常 提示有脱水 过分减少补液量 常使血容量不足 可加重肾损害 延长少尿期 2 高钾血症的防治 应密切监测血钾 心率及心电图防止高钾血症的措施包括 严格限制食物钾的摄入不输库存血 不用青霉素钾控制感染 清除病灶及坏死组织 扩创和引流等阳离子交换树脂 多用钙型树脂 高钾血症一旦发生 透析是最快最有效的措施 如无条件透析或在开始透析前 尚应采取以下措施 10 葡萄糖酸钙10 20m1静推或滴注纠酸血pH每下降0 1 血钾升高0 5mmol L 严重酸中毒者可由静推50 100m15 NaHCO3l0 葡萄糖500m1加RIl0单位静滴利尿降钾树脂 3 呋塞米 少尿或无尿病例如无血容量不足 可试用可扩张血管 增加肾血流量和GFR 并调节肾内血流分布 减轻肾小管和间质水肿 早用有预防ARF作用 尚可用于鉴别功能性或器质性ARF 4mg kg静注 如1h内尿量明显增加 可能属功能性多主张以200 400mg静滴为度 超大剂量的呋塞米对肾实质有害 对利尿无反应且有透析指征者应早期透析 过多呋塞米有耳源性毒性及引起高尿酸血症 4 甘露醇 甘露醇作为具有清除氧自由基作用的渗透性利尿药 可应用于预防各种原因引的ARF 如挤压伤后休克已纠正但仍无尿病例的强力利尿 并可用于鉴别肾前性或ATN引起的少尿 用法为20 甘露醇100 200m1静脉滴注 若l小时内仍无尿量增加或已确诊为ARF的少尿 无尿 患者 应停用 以免血容量增加 诱发心力衰竭或肺水肿 5 多尿期和恢复期的治疗 可多达3000 5000ml d 大量利尿后要防止脱水及电解质紊乱 低钾 低钠 低钙 低镁等 避免使用肾毒性药物 病例 冯某 男 45岁 糖尿病8年 因右上腹痛1天 诊断为急性胆囊炎收入院 手术后第4天发热 术后第7天 高热不退 改用复达欣 6g L 第九天 病人抽搐 神志不清 6 ARF时用药的调整 ARF病人体内药物代谢和排泄过程与正常人不同 氧化过程升高或正常而还原过程降低 乙酰化过程正常或降低 水解过程降低 肾脏排泄药物速度减慢 与Ccr下降相一致 能与蛋白结合的药物可因低蛋白血症而致游离部分增多 因而排泄增快透析治疗者则还应考虑药物的可透析性 应根据以下因素决定药物的剂量与用法 肾功能损害的程度药物的蛋白结合率药物的主要排泄途径药物的可透析性校正用量的依据主要是药物的体内半衰期和残肾功能 应包括该药的透析清除率 可采用减量 延长给药时间或联合采用上述两种方法 针对具体药物的详细方法可通过参阅用药说明或查表获得 应避免应用有肾毒性的药物 ARF的血液净化治疗 肾脏替代治疗的目的 维持水 电解质 酸碱和溶质的稳定防止肾脏进一步损伤 促进肾功能恢复为其它治疗创造条件 危重ARF病人肾脏替代治疗时机 少尿 尿量6 5mmol L 严重高钠或低钠 Na 160or30mmol L 临床显示有显著的器官水肿 特别是肺水肿 尿毒症脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症神经病变或肌病高热药物过量且可透析 特别应注意不能仅根据BUN Scr 预防性透析 现多主张早期预防性透析 以期尽早清除体内过多的水分和毒素 预防或纠正高钾血症和代谢性酸中毒 使毒素造成的体内各脏器的病变减轻 此有利于损伤细胞的修复及内环境的稳定 减少并发症及病死率 肾脏支持治疗的指征 营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤化疗时清除磷与尿酸治疗ARDS时的呼吸性酸中毒MODS时的液体平衡 ViciousCircleRelatingCardiacFailureandRenalFailureandtheRoleofUF CongestiveHeartFailure Cardiacoutput Tissueperfusion Effectivevolume Neuro humoralfactors AngiotensinII Catecholamines Vasopressin Aldosterone Atrialnatriureticpeptide Arteriolarvasoconstriction Cytokines FunctionalAcuteRenalFailure Glomerularfiltration Natubularreabsorption Oliguria NatriuresisWater Saltretention UltrafiltrationinCongestiveHeartFailure UFinCHF Fluidoverloadcorrection Clearmediators Reliefsymptoms Edema dyspnea fatigue SCUF IndicationsEmergencyprocedure SevereandrefractoryheartfailurewithintractableedemaMaintenancetreatment LongtermtreatmentinpatientscontraindicatedtohearttransplantTemporarytreatment Patientwaitingforhearttransplant 透析方式 间歇性治疗间歇性血透 延迟的每天 extendeddailydialysis EDD 缓慢低效率透析 slowlow efficiencydialysis SLED 腹透 IPD CAPD CRRT SCUF CAVH CAVHD CAVHDF CVVH CVVHD CVVHDF 血液透析原理 对流和弥散 血液滤过原理 腹膜透析原理 利用腹膜作为半透膜 CRRT 间歇性透析的概念 CRRT 是指任何一种在一段长时间为替代受损肾脏功能的体外血液净化治疗 每天应用 或目的在应用24h间歇性 指那些通常进行12h或不足12h的 这些包括连续的每天透析 extendeddialydialysis EDD 和缓慢低效率透析 slowlow efficiencydialysis SLED 不同透析方式的比较 水尿素 肌酐等小分子细胞因子 炎症介质等钾钠 1 对水的清除 腹透 慢4 25 2L 30分钟 清除水300 500ml2 5 2L 每小时超滤100 300m1使用4 25 GS透析液时 需密切观察血糖浓度 对有糖尿病 或老年病例尤应注意间歇血透 每次脱水3L 血容量急剧变化致低血压等CRRT 连续缓慢脱水 可根据需要脱水 满足静脉营养和其它治疗需要 3 对炎症介质 细胞因子等的清除 高容量血液滤过是目前提高大 中分子物质清除的重要途径CRRT清除中 大分子蛋白类物质的能力较高 滤过 时间长 更适于SIRS者 AuthorsMembraneAdsorptionConvectionofBarreraetal 1992PANTNF IL 1minimalforTNF IL 1Lonnemanetal 1993PANandPSTNF IL 1Nagakietal 1992PANandPSTNFminimalTNFRoncoetal 1995PSIL 1 IL 8 PAF noTNFBrownetal 1994PANTNF IL 1Goldfarbetal 1994PANIL 1vanBommeletal 1995PANTNF IL 1 IL 6 Effectsofinvitrohemofiltration HF onlevelsofinflammatorymediators EffectsofinVivoHemofiltration HF onLevelsofInflammatoryMediators AuthorMembraneAdsorptionofConvectionofKellumAN69TNFa IL6 IL 10HoffmannePAC3a C5a IL 8AndreassonPAC3a C5aRiegelPSandPANC3a C5a IL 6JournoisPANC3a TNF IL 1 6 8 10GaschePANfactorDvanBommelPSandPANTNFminimalforTNFBellomoPANTNF IL 1TonnessenPSIL 1 notIL 6MillarPAIL 6BellomoPANIL 6 IL 8HeidemannPSTxB2StaubachPATxB2and6 keto PGF 4 对血钾的清除 腹透 如做IPD 每次放入2L 透出液中钾为5mmol L则每小时清除钾 5mmol L 2L 10mEq 10h才清除100mEq 血钾仅下降0 5mEq L不适合严重高钾的急救 需同时药物处理 4 对血钾的清除 血透 极快 但呈间歇性适合急救 高钾因素持续存在者需监测CRRT 只做滤过时清除量与滤过量有关 2L h 5mmol L 10mmol 不适合急救 或血钾升高速度过快者 但因24h进行 又易引起低钾 CRRT与间歇血透治疗效果的比较 1 更有助于维持内环境相对稳定 维持内环境相对稳定是促进器官功能恢复的重要条件间歇性透析时机体内环境发生很大波动 不利于器官功能恢复 2 较好的心血管稳定性 IHD时低血压发生率25 50 MODS者常合并低血压 更易诱发血压下降 低血压延长肾脏恢复时间 增加病死率低血压机理 取决于血浆容量的在充盈速度和超滤速度 后者是关键 BW70kg 1L h难以耐受 MODS病人再充盈能力很差 不能耐受快速超滤CRRT平均超滤低 很少发生低血压 且可改善血流动力学 清除抑制心肌的物质 其它介质等 3 生物相容性较好 CRRT所用透析器膜生物相容性较好膜的生物相容性与肾脏的恢复速度有关生物性较差的膜 可更多地激活补体 引起低氧血症 4 足够的水分清除 体内水分含量起伏不大每天清除水分可满足所有治疗需要 如血管活性药物 抗生素的应用等MODS病情多变 随时可能输入液体 连续性治疗可顺应此要求及时调整排出量 5 纠正酸中毒 避免酸碱状态的大幅度波动至关重要 严重代酸时 不宜将血pH纠正至7 25以上 纠酸过快使组织缺氧加重 可使脑pH进一步降低 过快 过多输入NaHCO3会导致CO2在体内潴留由休克 缺氧所致的酸中毒其本质上是乳酸酸中毒CRRT可时可补充碳酸氢根 纠酸速度相对缓慢 并可持续维持血液的酸碱正常 5 CRRT有利于营养补充 MODS均处于高分解状态 且病程长 易发生营养不量营养不良可导致高分解 加重氮质血症 影响创伤愈合 降低抗感染率 是决定预后的重要因素间歇性透析无法很好补充营养 CRRT时实施静脉营养不需限制水分 并能避免电解质过多 6 对脑血管系统稳定性的影响 脑出血 颅脑外伤及神经外科术后病人总是伴脑水肿 MODS 尤其是伴有肝功能衰竭者 由于缺氧 缺血和能量代谢障碍及血脑屏障的破坏 常引起严重脑水肿 后者是严重肝病病人的重要死因间歇性透析由于血氮质 电解质 酸碱度的明显改变以及治疗过程中血液与脑组织中尿素 Na浓度梯度的形成常引起或加重脑水肿 续 MODS 肝衰竭或神经外科手术后ARF患者因采用间歇性透析导致脑水肿而死亡的病死率增加应用常规血透治疗合并肝衰竭ARF 血透并未降低其病死率 相反许多死于脑水肿Winney对规律性每周三次血透患者血透过程中进行脑部MRI研究 发现所有患者都存在脑水肿 老年和原有动脉硬化者更容易发生 续 3例分别由肺出血综合征 疟疾和肝肾综合征引起的ARF 入院时均经CT确认有脑水肿 常规血透中3例患者明显恶化 发生抽搐 脑水肿加剧 改用CAVH后均意识转清Davenport 对合并肝衰的ARF采用不同血液净化治疗 发现30例间歇血液滤过治疗者第1hrCO 组织氧供及氧摄取下降 MAP和脑灌注压降低 颅内压由1 2 0 3升到2 3 0 3kpa 半数以上病人因颅内压过高而死亡 在CAVH D 中则不引起以上改变 治疗过程中颅内压无明显上升 无1例死于脑水肿 7 清除炎症介质可以改善ARDS预后 Cosentino等 对ARDS患者用标准的支持疗法与CBP随机治疗 改善存活率 而气体交换参数比对照组更好 与血管外肺水大量清除有关 Sivak等 用油酸诱导狗肺水肿模型 对比速尿与血滤对肺水的影响 发现用血滤的动物肺水大量减少CRRT中的低温 可使ARDS患者减少氧耗 使CO2产生减少 CRRT与IHD患者的预后 1 对肾功能恢复的影响 部分研究显示 CRRT治疗者少尿期时间缩短 肾功能恢复较快 2 预后的比较 Bellomo回顾分析了150例MODS伴ARF病人应用常规透析治疗的效果并与前瞻性应用CRRT治疗84例同样病人的结果进行了比较 表明CRRT病人在ICU和总住院时间缩短 存活率似有提高也有报道存活率并不高于IHD治疗者 Continuousv s IntermittentTherapyinARF CRRTIHDPvalueN8482APACHIIscore25 320 6 0 001ICUMortality59 5 41 5 0 02HospitalMortality65 5 47 6 0 02ICUlengthofstay15 1days17 9daysNSHospitallengthofstay18 6days23 2daysNSRenalrecovery33 3 36 6 NS Mehtaetal JAmSocNephro1996 MortalityinARF IHDvsCRRT 结果的比较 InvestigatorTypeIHDCRRTpNoMortNoMortMehta1991Retro24851872nsKierdorf1991Retro73937377 0 05Bellomo1992Retro167708459nsBellomo1993Retro84707645 0 01Kruczynski1993Retro23821233 0 01Simpson1993Pros58826570nsKierdorf1994Pros47654860nsMehta1996Pros8441 58459 5nsFang1998Retro90705082nsSandy1998Retro40603971 4nsMehta2001Random8247 68465 5 0 02 间歇性透析的优点 清除小分子毒素效率高治疗时间短超滤快透析个体化不需连续肝素化纠正高钾血症和代谢性酸中毒迅速有效 间歇性血透的缺点 水分输入受限制 水的管理钾 因持续产生 故仍可能发生 注意随访 效率高 脱水快 溶质变化快 容易产生透析并发症 如血压下降 失衡等注意透析的强度和频度 小结 CRRT在许多方面优于间歇性血透 是ARF MODS的首选治疗方式 当患者存在于心血管功能不稳定 脑水肿 ARDS 高分解代谢 需静脉提供营养或需输入大量液体以及败血症SIRS时 宜选用 PD在ARF MODS中的应用 PD优点 安全操作简便无出血危险心血管系统功能稳定透析失衡风险低 PD缺点 透析效率低清除水分不足丢失蛋白不能有效地纠正高钾血症 钠和磷的代谢紊乱升高腹内压 加重呼衰 易致高糖血症和腹腔感染 主要适合于儿童急性肾衰竭 或有出血危险 心血管系统功能不稳定 非高分解代谢的成人ARF 如何选择透析方式 应根据个体情况及医疗 经济条件选择对复杂性ARF 尤其伴脓毒血症 SIRS者 更应早期透析单纯性ARF可首选间歇血透 复杂性首选CRRT选择生物相容性好的膜 推荐的ARF初始血液净化方式 参考 适应症临床情况首选治疗非复杂性ARF抗生素肾毒性IHD PD清除液体心源性休克CRRT心肺旁路尿毒症ICU中的复杂性ARFCRRT IHD颅内压增高蛛网膜下腔出血CRRT肝肾综合征休克败血症 ARDSCRRT营养烧伤CRRT ARF治疗的一些体会 病例1 男 73岁 因十二指肠溃疡合并穿孔入院 手术后出现ARF 予CRRT治疗 第2天 出现高热 引流物中有胆汁 再次手术 CRRT治疗第2天 患者意识不清 防止出血 特别时危重病例 延长肝素生理盐水泡滤器的时间尽量减少肝素剂量应减少肝素或不需抗凝 凝血障碍血小板减少 小于10万且PTT延长者 肝衰竭血色素低 续 尽管采用小剂量肝素 出血并发症仍相当常见 为主要死因 不论CRRT前患者有无活动性出血 都可能在治疗过程中发生致死性出血 应注意观察隐性出血伴MODS者出 凝血系统差异较大 而且MODS并发的ARF病情变化快 出血 凝血状态都随治疗而发生改变 应根据个体差异和病情调节肝素用量 病例2 男 45岁 因急性胆管炎 急性胰腺炎 败血症手术后 机械通气治疗 合并ARF 每天用CRRT治疗 前3天中患者感染已经得到明显控制 病情好转 有时可脱机自行呼吸 第5天 在CRRT治疗结束后 患者呼吸急促 测血气视严重低氧血症 摄床旁片 无气胸 肺部散在少量片状阴影 纤支镜 双肺肺泡内大量渗血 冲洗后通气状况迅速改善 操作上应尽可能注意引起出血 如吸痰 口腔护理 病例3 男 18岁 火车事故后 下肢受压于火车下19小时 挖出后发生ARF 休克 两次心跳停止 复苏后予CAVH治疗 治疗过程中血清K持续升高 需每1 天加用HD后高钾血症才得到控制 高钾常致死 MODS常伴高分解代谢 多见于严重感染 外科大手术后和严重创伤的病例严重创伤 感染者高分解代谢可非常严重 高血钾是一突出问题 ARF发生高钾血症有时难预测 无并发症者每日血钾上升可不到0 5mEq L 有组织创伤