原发性胆汁性肝硬化完美版（病例讨论）课件

病例讨论 指导教师 牛义淳2015级规培学员 赵维海2015年11月19日 病史汇报 姓名 李文凤年龄 65岁性别 女出生地 云南玉溪民族 汉族婚姻 已婚入院时间 2015 11 10 主诉 发现原发性胆汁性肝硬化6月 上腹疼痛1周 现病史 患者6月前因右上腹疼痛到我院就诊 诊断为 1 原发性胆汁性肝硬化 2 2型糖尿病 3 胆汁反流性胃炎 出院后遵医嘱服用 熊去氧胆酸 一周前无明显诱因出现上腹痛持续性隐痛 以右侧明显 无恶心 呕吐 发热 无胸闷 腹泻 无腹胀 腹泻 无便血 黑便 便秘 无黄疸 瘙痒 无下肢水肿 到五华区人民医院就诊后 血生化示ALT 73U L AST59U L 未给予特殊处理 为求进一步治疗 到我院就诊 患者自发病以来精神 饮食可 睡眠差 大小便正常 体重无明显变化 既往史 患者平素身体一般 患糖尿病12年 平时用赖脯胰岛素早8u 晚6u控制血糖 血糖控制可 具体不详 2003年于我院行 胆囊切除术 2013年五华区医院行 左附件囊肿切除术 否认食物 药物过敏史 个人史 月经史 婚姻史无特殊 生育史 妊娠4胎 流产3胎 顺产1胎 现有1子 家族史 否认家族中有遗传倾向性疾病或传染病史 入院查体 T 36 0 P 79次 分 R 21次 分 BP 147 81mmHg 神志清 精神尚可 心肺未见异常 巩膜 皮肤无黄染 腹部平坦 对称 无腹壁静脉曲张 未见胃肠型和蠕动波 腹部柔软 无压痛 无反跳痛 未触及异常肿块 肝脾未触及 肝颈静脉回流征阴性 胆囊未触及 Murphy氏征阴性 腹部叩诊 肝上界在右锁骨中线第五肋间 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 4次 分 未闻及血管杂音 辅助检查 上次住院辅助检查 2015 5 20腹部彩超提示 1 肝实质回声增粗 增强 不均匀 多考虑肝脏慢性损伤声像 2 肝外胆管显示段扩张声像 2015 5 20门静脉 下腔静脉 肝动静脉CT螺旋平扫 增强提示 1 肝硬化 脾大 2 胆囊缺如 考虑术后改变 3 左肾旋转不良 4 门静脉 下腔静脉 肝静脉CTA未见明显异常 2015 5 21胃镜提示 胆汁反流性胃炎 2015 5 20血生化 ALT62U L AST76U L ALP298U L GGT479U L 总胆汁酸TBA39 3 mol L 总胆红素TBIL22 9 mol L 直接胆红素DBIL8 3 mol L 间接胆红素IBIL14 6 mol L 2015 5 21ANA谱提示 重组Ro 52 52 64 线粒体M2亚型89 2015 5 29B超引导下肝穿刺活组织检查 病理诊断 慢性肝炎 此次入院辅助检查 肝胆胰脾平扫 胆胰管水成像提示 1 肝损伤征象 2 肝内外胆管及主胰管未见异常 1 ANA谱提示 重组Ro 52 52 52 线粒体M2亚型 M2 66 2 血生化提示 白球比A G1 31 前白蛋白166mg L ALT75U L AST77U L ALP280U L GGT499U L 总胆汁酸TBA33 7 mol L 总胆红素TBIL34 1 mol L 直接胆红素DBIL11 1 mol L 间接胆红素IBIL23 0 mol L 血常规 尿常规 粪常规 隐血试验 凝血四项 肿瘤标志物全套 肝炎全套 HIV 梅毒 心电图 胸片未见明显异常 1 原发性胆汁性肝硬化2 2型糖尿病 诊断 原发性胆汁性肝硬化PrimaryBiliaryCirrhosis PBC 概述 一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病主要由T细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变小叶间破坏呈不可逆进行性进展自身免疫有关80 90 为女性84 伴有肝外自身免疫性综合征 病因学 PBC发病原因不清楚 有以下因素 1 遗传因素2 环境因素3 免疫学的因素4 细菌学的因素5 淋巴细胞改变6 白三烯作为致病因素7 肝细胞膜抗体 流行病学 女性65 100000 男性12 100000有家庭聚集性病人亲属的线粒体抗体检出率升高环境因素90 的PBC患者为女性年龄多为40 60岁 也有小至20岁或大至80岁 机制 体液免疫 AMA靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物细胞免疫 PBC患者T细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤 管小胆管的破坏胆滚 PBC的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性胆管炎组织学上分四期 期 胆管炎期 汇管区炎症胆管损伤 期 胆管增生期 期 纤维化期 间隔纤维化和桥接形成 期 肝硬化期唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损 PBC临床分期 1 临床前期AMA阳性 无症状 肝功正常 可长达十几年 2 肝功异常无症状期多因ALP升高而检测AMA确定诊断 多于2 4年出现症状 3 肝功异常症状期4 肝硬化期 临床表现 疲乏瘙痒干燥综合征 Sjogrensyndrome SS 门脉高压骨质疏松高脂血症维生素缺乏 胆汁淤积的临床和生化表现 胆汁淤积表现碱性磷酸酶升高谷氨酰转肽酶升高高胆红素血症高结合胆红素血症高胆固醇血症及黄色瘤形成血清胆汁酸盐升高 肝外表现瘙痒疲倦脂肪吸收不良所致脂肪泻脂溶性维生素吸收不良骨质疏松 PBC Clinicalmanifestation Fatigue 乏力 70 Pruritus 瘙痒 69 Jaundice 黄疸 30 Pigmentation 色素沉着 55 Hepatomegaly 肝肿大 50 Splenomegaly 脾肿大 30 Xanthoma 黄瘤 20 Asymptomatic 无症状 30 特殊情况 AMA阴性PBC与AMA阳性PBC临床表现 肝脏组织学及自然史基本一致 抗核抗体 ANA 抗平滑肌抗体 SMA 阳性 诊断需肝脏活检证实 MRCP ERCP排除原发性硬化性胆管炎 胆道梗阻 瘙痒少见 肝外自身免疫性疾病 如RA 硬皮病 多见 IgM水平低对UDCA生化反应无区别 诊断 符合下列标准中的两项胆汁淤积的生化学证据 ALP升高为主 ALP 2ULN 或 GT 5ULN AMA阳性 肝活检 非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据 生化检测 ALP 肝内胆管缺失 炎症严重度 ALT AST 汇管区 小叶坏死和炎症程度IgG升高 汇管区 小叶坏死和炎症程度胆红素 肝内胆管缺失 胆管碎片样坏死程度自发性消退的黄疸 可除外PBCALT AST升高4倍 可能存在其它疾病 Immunologicalabnormality AutoantibodyPositiverateAMA AMA M296 RF70 SMA66 Thyroidspecificantibody41 ANA23 anti DNAAb22 IgM 80 鉴别诊断 1 肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化2 自身免疫性肝炎 autoimmunehepatitis AIH 3 原发性硬化性胆管炎 primarysclerosingcholangitis PSC 4 AIH PSC重叠综合征 PBC PSC重叠综合征 PBC Differentialdiagnosis PBCfemale pruritus ALT ASLALP rGTAMA M2ERCP Sjogren AIHyoung middleagefemlepruritus ALT ASTALP rGTANA SMA LKM1 SLAERCP SLE RA PSCmale pruritus ALT ASLALP rGTANCAERCP UC 治疗目标 症状改善 relievingsymptoms 生化指标改善 improvingbiochemicaltests 组织学改善 haltinghistologicalprogression 生存改善 improvingsurvival 肝移植的需求减少 decreasingtheneedofOLT 熊去氧胆酸 UrsodeoxycholicAcid UDCA 13 15mg kg d FDA批准用于PBC治疗的唯一药物亲水性胆汁酸扩张亲水性胆汁酸池 直接促进胆汁酸分泌 抗炎以及抑制肝细胞凋亡等功能降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害减少HLAI和II类抗原分子的异常表达免疫调节 效果评估 6 9个月90 肝功能改善2年后20 恢复5年后35 恢复改善LDH C 静脉曲张风险 组织学不改善疲乏 瘙痒 骨病 自身免疫特征其它药物合用不能进一步改善肝脏疾病 不优于单独UDCA治疗 UDCA应答欠佳患者的特点 应答欠佳原因 UDCA剂量不足不服从治疗合并AIH的重叠综合征同时存在动脉 门静脉篓等其他肝病 对UDCA生化学应答欠佳的无肝硬化 I III期 患者 可考虑UDCA联合布地奈德6 9mg d治疗 联合秋水仙碱联合硫唑缥呤联合环孢素A联合苯扎贝特联合非诺贝特联合法尼酯X受体激动剂6 乙基鹅去氧胆酸 OCA 胆汁淤积瘙痒常用药物 对症处理 眼睛干燥 人工泪液 人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗卡品 M受体激动剂 环孢霉素A 骨质减少和骨质疏松症基线及每2 3年骨密度检测 进展期每年检测维生素D 每日供应钙1000 1500mg 维生素D1000IU 无肾结石病史者 无酸反流或静脉曲张 每周服用阿伦磷酸钠70mg 高脂血症所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症 通常不需要降胆固醇药物 有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物 他汀类对于需要治疗的患者是安全的 即使有肝脏转氨酶异常 维生素缺乏补充维生素A D3 K 脂肪泻补充中链甘油三酯辅以低脂饮食 肝移植 肝移植指征生活质量不能耐