低血钾相关性恶性室性心律失常

低钾血症相关性恶性室性心律失常 低钾血征的危害性 低钾血征可引 1 Brugadasyndrome2 J Syndrme3 LQTS QTc 480ms国际诊断标准 4 SQTS QTc 320ms 现在国际上将诊断标准定为QTc 350ms 5 Tdp以上五种疾病是心脏性猝死的主要原因 低钾血征是一种遗传性心脏离子通道疾病 在低钾 低镁血征时极易发生心脏猝死 VT VF Vf Tdp 低钾血征对心肌电生理影响 1 降低静息电位水平 影响多种跨膜离子流 应激性 兴奋性 传导性 收缩性改变 2 延缓心肌复极化 延长动作电位时程 3 降低室颤阈 4 低血钾相关恶性心律失常的治疗 低血钾相关恶性心律失常若不迅即进行有效的补钾治疗 即可表现反复发作VT V Tdp 虽经反复电复律和可达龙等治疗手段不但不能中止心律失常发作 甚至还会使VT V 电风暴进一步恶化 因此 在恶性心律失常诊治过程中应当高度重视血钾变化 口服补钾补钾治疗 对可以口服补钾者 第一小时口服 氯化钾 每 分钟一次 共服 克 第二小时每 分钟一次 每次 共服 克 然后急查血钾 根据检验结果及临床症状 体征可灵活调整剂量 补钾量可达 克 d或以上 经V补钾治疗 对不能口服者 应迅速V输注氯化钾 浓度应 0 3 以维持心肌正常的电生理特性 对于低钾血征致恶性室性心律失常者 可迅速给予快速 相对高浓度的V输注氯化钾 是治疗低血钾相关性恶性室性心律失常的最基本的措施 尤为重要的是 此时的补钾方法不应拘泥于常规补钾的浓度与速率 可选择0 4 o 5 氯化钾快速静点 适用于化验血钾浓在2 0mmol以下的严重低钾者 最好选用中心V 如锁骨下V 这样既可以减少高浓度钾带来的V血管刺激 同时又使得心肌的血钾灌注水平在短时间内得以快速的提高 经V补钾治疗 可以说 V近心端补钾即等于心肌灌注补钾 可迅速纠正心肌低钾 一般来说 每小时补钾量3克左右 根据病情需要补钾量可达10克 d或以上 如病情危急 补钾浓度和速度可超过上述规定 同时要注意细胞内外的平衡及转移情况 快速补钾可在15H内使得细胞内外钾平衡 5 7天达到稳态水平 同时要遵循先快后慢的原则 可以说V补钾是目前最快速 安全 有效的治疗低血钾的方法 但要作好监测 避免高血钾发生 还要监测QT U 间期 QT离散度 HR T幅度和宽度 血气分析 PH值 氧饱和度 及时了解补钾的效果反应 准确调整 经V补钾 经V补钾同时V补充镁剂 有助于更有效的钾离子细胞分布 摄取 维持血钾浓度水平 并提高室颤阈 可以更有效减少恶性心律失常的发生 减少猝死发生率 另一方面应注意血钾水平与PH值呈负相关 通常PH值增加0 1 血钾水平相应降低0 3mmol L 当患者疼痛 心衰 换气过度或大量呕吐 利尿致PH值增高碱血症时 血钾也随PH值增高而明显降低 因此 在纠正低血钾的同时 还要重视纠正呼吸和代谢性碱中毒及时给予V输注精氨酸 大量维生素C及面罩重复给氧 关于血钾浓度 虽然正常血钾浓度在3 5 5 5mmol L之间 目前一些研究表明 对于AMI以及其他器质性心脏病患者 维持血钾不低于4 5mmol L 血镁不低于1mmol L更为安全 有助于防止和控制VT Vf的发生 增加AMI ACS 及重症HF患者的心律安全性 对于心血管疾病的高危患者 尤其对于已发生或有高危可能发生VT Vf患者 不仅要满足于血钾水平的正常 而且要维持在病理状态下正常偏高的血钾水平更有益于此类患者预防和控制恶性室性心律失常的发生 维持其血钾不低于4 5mmol L 可引起低钾血症的患者包括1AMI2应用肾上腺素 多巴胺等儿茶酚胺类药物 3应用洋地黄类药物的患者4应用cordarone 索他洛尔等类钾通道阻滞剂药物 5已发生重度低血钾大量补钾纠正后 但仍有反复低血钾发生的患者 6已发生VT Vf或有VT Vf发生高危倾向的患者 7棉酚中毒8大量吐 泻 汗及进食进饮较差者 尤其是摄入含钾食物较少者 恶液质患者 9存在钾的来源减少 去路增多的患者 10代谢性碱中毒11lnsulin治疗中12应用排钾利尿剂的患者13HF时RAAS过度激活的患者14Fanconisyndrome15primaryaldosteronism 关于 受体阻滞在低钾血症中作用 静脉应用 受体阻滞剂是AMI 急性低钾血症相关性室性心律失常的重点药物 交感N张力过高在AMI ACS伴恶性室性心律失常中起重要作用 具有阻断 受体 降低交感胺水平 抑制RAAS 纠正钾离子的代谢 分布 和转移 缩短Q T间期 缩短动作电位时程 且具有中枢性抗心律失常作用和逆转抗心律失常药物致心律失常作用的特殊效应 明显提高室颤阈 从而大大降低了此类患者VT Vf危险性 具有多重抗心肌缺血 保护易损心肌 所以在AMI 低血钾相关的室性心律失常时建议静脉使用 受体阻滞剂 可首先静脉给美托洛尔5 10mg静推 然后可酌情给40 150mg持续静点 急救措施 1 补钾 口服加V2 快速V输注氯化钾 规定浓度 0 3 血清钾浓度 2 0mmol L的急危者 可用0 4 0 6 氯化钾近心端输注 3 发生VT VF Vf Tdp立即行心脏电复律 同步 VT 或非同步 VF Vf Tdp 作好ECG及相关记录 4 实施抢救导管化 气管插管 V输液管 导尿管 心脏起博导管 中心V导管 心包引流管 脑室减压导管 各种监护设备导线迅速连接运行等 5 作好十二项观查 P HR R BP 尿量 皮温 大A博动 末稍循环 瞳孔 皮肤出汗情况 实验室及相关辅助检查 追问可靠病史等 6 其他抢救措施按各科危重病人抢救程序进行 各科临床医生都要高度重视低钾血症的危险性 综上所述 缺血