心力衰竭2009esc和ahaacc慢性心衰诊断与治疗指南课件

心力衰竭2009ESC和AHA ACC慢性心衰诊断与治疗指南 西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科袁祖贻 心力衰竭是一种进展性疾病 即便心肌无新的损伤情况下也可出现 为自我进展性疾病进展表现为左室的重构左室室壁张力增加 心功能降低 二尖瓣返流增加 进入恶性循环神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因循环或局部组织内的去甲肾上腺素 血管紧张素II 醛固酮 内皮素 加压素增加心室壁张力 增加液体储留 增强外周血管收缩 并具有心肌毒性作用 心衰的症状特点 非连续性 常出现波动 即便在药物治疗 生活方式不变的情况下症状表现与心功能严重程度并不一致症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致 病人评估 病人临床诊断 心衰诊断及病因 病人心衰状态评估 病人临床诊断 病人就诊的主要原因体力活动受限水肿无症状 因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大病人心脏器质性病变程度的评估病史 仅有一定意义 胸部X线 UCG脑利钠肽 BNP 心室压力增加时分泌增加 临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽 BNP和NTproBNP 测定钠尿肽 BNP和NT pro BNP 有助于危险分层 证据等级 A 病史 体格检查实验室检查血常规 尿常规 血清电解质 血脂 肝肾功 甲状腺功能 胸X线 12导联ECG判断有无可能是冠心病有胸痛症状或严重心肌缺血 冠脉再通能显著降低死亡率 非介入性诊断价值不大 应做冠状动脉造影无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率 年轻人做以排除冠脉畸形 老年人不做 冠脉再通对生存率无影响超声 有无心室壁活动异常 和心室核素造影 有无缺血 梗死 价值小近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查 心功能不全的原因 其它原因导致的心肌疾病甲亢 慢性药物中毒 酒精 可卡因 部分抗肿瘤药 心肌炎 心肌病 血色素沉着病 低钙血症心肌活检 不宜进行 原因 非特异性 对指导治疗 判断预后无意义 巨细胞心肌炎除外 病人临床状态评估 心功能的评价症状变化 曾经能做但现在不能做的事情 爱好的变化观察病人在诊室的活动 六分钟步行距离能耐受的活动量 最大运动量 峰值氧耗量 容量状态的评估 重中之重 颈静脉扩张 最可靠的体征 80 的左心功能不全者可出现右心系统压力增高短期体重变化 对判断治疗的有效性最客观外周水肿 特异性稍差肺部罗音 大部分慢性心衰者并不出现高容量负荷大多并不伴随低灌注 血压大多正常 低灌注表现为脉压变小 末梢变冷 精神变化 陈 施呼吸 休息时心动过速 血尿素氮与肌酐比值增高 病人临床状态评估 实验室检测常规检查 电解质 肾脏功能不推荐 连续多次胸片不推荐 多次心功能检查如用超声手段不推荐 血流动力学的检查 介入或非介入手段 预后的评估预后的不确切性大多数病人 症状和心功能状态对预后判断有价值无症状病人 EF对预后判断最有价值BNP pro NT BNP 肾功能有一定价值而HOLTER等的价值不大血中去甲肾上腺素 内皮素浓度价值不大 心力衰竭的分期 A期 有心衰的高危因素 没有心脏器质性病变高血压 冠心病 心脏毒性药物使用史 酗酒 心肌病家族史B期 有心脏器质性病变 但从无心衰症状LVH LV扩大或收缩功能降低 曾有心肌梗塞史 无症状心脏瓣膜病C期 有心脏器质性病变 有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D期 终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院 病人住院心脏移植 特殊的治疗措施 如持续静脉输入正性肌力药物 机械循环支持 心力衰竭的治疗 仍然没有重大的突破 却有对临床实践非常重要的随机研究发表 更加强调从预防到治疗的全面概念 ACEI b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题 新列为I类推荐的ARBs ALDantagonist的认识 神经内分泌抑制剂的联合应用 CRT ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率 2009 ACC AHA ESC治疗指南 2009年美国AHA ACC 2009欧洲ESC心衰指南 根据心衰发生发展的过程 从对心衰的高危人群 直至难治性心衰 分成A B C D四个阶段 更加强调了从 防 到 治 的全面概念 以及不同阶段的治疗对策 必须指出 这四个阶段 完全不同于NYHAI II III IV级的心功能分级 是二种截然不同的概念 确定阶段A StageA 的人群高血压病 冠心病 糖尿病 肥胖 代谢综合症有应用心脏毒性药物的病史 酗酒史 风湿热史 或心肌病家族史者 心衰是可以预防的 高血压 60 80 HF有高血压 FraminghamHeartStudy 高血压导致39 男性心衰 59 女性心衰 控制高血压可使新发心衰的危险降低约50 糖尿病 每年有3 3 发生心衰 50岁以上 尿白蛋白 20mg L 4 年发生心衰 其中36 死亡 女性发生心衰的危险较男性高3倍 UKPDS应用ACEI Blocker 使HF下降56 阶段A的治疗 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗治疗高血压 降低血压至目标水平 戒烟 纠正血脂异常 有规律的运动 限制饮酒控制代谢综合征 有多重危险因素者 可考虑应用ACE抑制剂 从I类 IIa类 ARB IIa类 A期心力衰竭的治疗 危险因素的控制高血压 根据不同人群确定目标血压值糖尿病 控制血糖 加ACE抑制剂动脉粥样硬化疾病 控制高脂血症 戒烟 服用ACE抑制剂其它引起心脏损害因素 戒酒 停用心脏毒性药物 甲亢的治疗 心律失常的治疗无确切依据的措施 不推荐 控制钠摄入 增加运动量 营养补充剂是否应做检查以期早期发现心力衰竭 有争议 不推荐有心肌病家族史者除外 B期心力衰竭的治疗 A期心力衰竭治疗的有效措施 I类适应证 预防心血管事件的发生急性心肌梗死 尽早冠脉再通 ACE抑制剂 阻滞剂陈旧性心肌梗死 控制高血压 控制高脂血症 ACE抑制剂 阻滞剂慢性左心功能不全但无症状 ACE抑制剂 阻滞剂 控制快速心律失常 不建议使用洋地黄无症状的瓣膜病 严重者换瓣 严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂 肼苯哒嗪 消心痛可减少主动脉瓣返流 但对死亡率无影响 尚无二尖瓣返流的长期临床试验 C期心力衰竭的治疗 临床上最关键 一般治疗措施应常规使用的药物治疗 重点 利尿剂ACE抑制剂 阻滞剂地高辛其它有效的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施 一般治疗措施 A期和B期的有效治疗措施 I类适应证 限钠摄入 3g以下 鼓励体力活动 失代偿期或急性心肌炎时除外 流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列药物抗心律失常药 仅胺碘酮不增加死亡率 钙拮抗剂 仅安氯地平不增加死亡率 非甾体类抗炎药 降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性 监测并维持血钾于安全范围 3 8 5 2 使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功能不好时补钾要注意病人教育 增加依从性 常规药物应用之 利尿剂 利尿剂的有效性短期效果 降低颈静脉压力 减轻肺充血及外周水肿中期效果 增加心功能 增加运动耐量 减轻症状长期 尚无结论 无对死亡率的影响的临床试验报道使用种类 首选袢利尿剂速尿 呋塞米等效果最好 可同时清除自由水不易耐受 肾功能不好时仍有效 利尿剂在心衰治疗中的特点在缓解症状上比其他任何药物快速有效唯一能完全控制钠水储留的一类药物不宜单独使用 长期使用 不能稳定病情 正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键剂量不足 液体储留降低ACEI的有效性 增加 blocker的危险性剂量过大 血容量减少 增加ACEI 及其它血管扩张剂 的危险 导致低血压 肾脏灌注不足 如何使用利尿剂哪类病人该使用利尿剂 有液体储留表现或曾有液体储留病史 但无血容量不足小剂量开始 剂量增加直到尿量增加体重减少 0 5 1 0Kg d 达到并保持无水肿及液体储留状态 体重监测 电解质紊乱应积极治疗 利尿并不停止 低血压和氮质血症 有症状 停药 无症状 减少剂量 可继续治疗以达到目标 利尿抵抗有无其他药物影响 非甾体抗炎药换为静脉制剂加其它利尿药增加肾脏灌注 副作用电解质紊乱 低钾 两种利尿剂联用易出现同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况低血压 注意排除心衰本身导致的低血压 皮疹 听力障碍 常规药物应用之 ACE抑制剂 机制阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II增强激肽 前列腺素ACE抑制剂的有效性减轻症状 增强运动耐量 延长生存期 减少住院率 猝死率 总死亡率 如何使用ACE抑制剂哪类病人该使用ACE抑制剂 所有由左室收缩功能不全导致的心衰应与利尿剂 现有或近期曾有液体储留 联用优先于其他血管扩张剂 肼苯哒嗪 硝酸盐制剂 曾有严重副反应者 血管水肿 无尿肾衰 低血压 高血钾 孕妇不能使用 如何使用ACE抑制剂药物的选择 无差别低剂量开始并逐渐增加 能耐受情况下 1 2W复查肾功电解质尽量达到能耐受的最大剂量 若不行可小剂量 住院率下降 死亡率 症状不变 症状最早在48小时内改善 但大多需数周甚至数月 即便症状无改善也要继续服用不能骤然停药 可恶化病情 副作用血管紧张素抑制导致的副作用低血压大多在使用的头几天出现 易出现于血容量不足 利尿过猛 低钠血症首剂应用出现 不必停药 注意其它药物作用 肾功能恶化可使肾小球滤过减少 出现氮质血症 IV级心衰易出现先减利尿剂的用量不能减利尿剂的用量时 若氮质血症为中度 可不停药高血钾易出现于同时使用补钾 保钾药物 肾功能降低 激肽激活导致的副作用咳嗽50 中国人可出现 多于1月内出现 停药后1 2W消失一定要明确其是咳嗽的原因是其作用机制之一 能忍则忍 尽量不停药血管水肿1 出现 马上停药 常规药物应用之 阻滞剂 主要药物 琥珀酸美多乐尔 卡维地洛 比索乐尔有效性 减轻症状 降低总死亡率和入院率如何使用 阻滞剂哪类病人该使用 阻滞剂 所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰有症状的心动过缓 心脏阻滞 气道疾病等不宜使用需与ACE抑制剂和利尿剂联用与ACE抑制剂联用 进一步降低死亡率与利尿剂联用 利尿剂能抵消其钠水储留的副作用 如何使用 阻滞剂方法 小剂量开始 逐渐增加到目标剂量需监测体重 防止水潴留目标剂量达到后 病人可长期耐受病情恶化时 尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情 无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药 副作用液体储留起始治疗时易发生一般无症状 但有体重改变 不停药 增强利尿疲乏无力症状轻者 继续使用 数月后可能消失症状重者 减量伴低血压者 停药心动过缓和心脏阻滞无症状者 继续使用有症状者 减量部分病人可考虑起搏治疗 可直接考虑CRT P D 低血压卡维地洛 首剂出现者 再次应用症状可不复发若水丢失过多 减量利尿剂与ACE抑制剂错开时间服用 无效 则减量ACE抑制剂 常规药物应用之 洋地黄 地高辛 机制抑制心肌细胞Na K ATP酶 增加细胞内Ca2 增强心肌收缩力抑制神经细胞Na K ATP酶 降低张力抑制肾细胞Na K ATP酶 减少Na 重吸收心衰治疗中的有效性短期或中长期应用减轻症状 增加生活质量 运动耐量增加长期使用减轻症状 增加生活质量 减少住院率 不减少死亡率 如何使用洋地黄哪类病人该使用洋地黄 用利尿剂 ACE抑制剂 阻滞剂效果不佳心衰伴慢性心房颤动心衰急性失代偿时窦性及房室阻滞时不宜使用 注意合用药物 使用方法以0 125mg 0 25mg 天起始并维持不需要予负荷剂量无需采用血清浓度监测 其它有效的药物或治疗措施 醛固酮拮抗剂ACEI和ARB短期可减少醛固酮生成 但长期影响不清楚能用药物 安体舒通用法IV级心功能 已用4种基本药物基础上停补钾 注意监测血钾因无临床试验依据 III级心功及以下不推荐使用 血管紧张素受体阻滞剂 ARBs 开发目的 不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生 激肽的作用也重要ARBs疗效不如ACEIs在其它治疗的基础上 包括ACEIs 加用可减少猝死率 住院率 总死亡率减少或不变 不同药物 但已在ACEI 阻滞剂者基础上 无进一步效果 不推荐使用轻中度心衰和LVEF降低的患者 尤其是因其它适应症已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作为一线治疗标准治疗后疗效仍不满意 可ACEI ARB 但注意其副作用 肼苯哒嗪 消心痛机理两药的互补作用 血管扩张 硝酸酯类可抑制心肌和血管生长 肼苯哒嗪可阻止心衰的进展 防止对硝酸酯类耐受在地高辛和利尿剂基础上加用 减少总死亡率 不减少住院率非裔美国人在以ACEI 阻滞剂和利尿剂进行最佳治疗的情况下 仍有中重度心衰症状时 推荐联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐类 以改善预后 双心室同步起搏 CRT QRS增宽者 使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构 改善心功能适应症 晚期充血性心力衰竭心功 NYHA LVEF 35 QRS时间 130 150ms LBBB LVEDD 超声 55或60mm药物治疗症状改善不满意 LVEF 35 QRS持续时间 0 12秒 合并房颤 经最佳药物治疗 心功能仍为NYHAIII IV级的患者 可进行CRT 用或不用ICD 治疗LVEF 35 经最佳药物治疗 心功能仍为NYHAIII IV级 经常需要心室起搏的患者 可进行CRT治疗ESC2009 双心室起搏可使心脏扩大 LVEF降低 但心功能 级者左心房和左心室缩小 逆转左房和左室重构 延缓心衰发生和发展 REVERSE研究 2008 JACC MEDIT CRT 2009 NEJM 窄QRS波 有心脏收缩不同步 不主张CTR治疗 Re thin Q研究 2006 ACC ICD CRT D 的植入对于目前或既往有HF症状 LVEF降低 有心脏停搏 室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者 推荐植入ICD作为二级预防 以延长患者的生存期心肌梗死后至少40天 经长期最佳药物治疗而LVEF 35 心功能NYHAII III级 预期能以较好的功能状态存活一年以上的缺血性心脏病或扩张型心肌病患者 推荐植入ICD作为一级预防 以降低猝死率 运动训练过去错误的观点 少活动运动耐量降低心理作用外周血管反应下降临床试验显示可减轻症状 增加运动耐量 增加生活质量 减慢心衰进展 长期试验结果尚缺乏病情稳定者 最大耐量的40 70 20 45分钟 次 3 5次 周 不推荐使用的药物或治疗措施 营养补充和激素治疗辅酶Q10 肉 毒 碱 牛磺酸 抗氧化剂生长素 甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用 增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处 心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 左室心腔增大 LVEF 40 去除或缓解基本病因和诱因 瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定 冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定 判断有无液体潴留情况 有液