心电图特点及检查(小儿和胎儿)ppt课件

小儿和胎儿心电图 青岛大学医学院附属医院儿科李自普 小儿心电图 小心电图主要内容 小儿心电图特征及其正常参考值小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图特征及其正常参考值 小儿心电图 特别是婴幼儿心电图与成人有一定差别 但随着年龄增长 这些差别也逐渐缩小 只有系统了解小儿不同年龄组心电图各波形的特点及其演变规律 才能为临床作出比较正确的心电图诊断 小儿心电图的特点心率较快各间期及各波时限较短QRS波群振幅尤其是心前导联振幅较高心电轴右偏T波在新生儿期有一定变化 一 心率 年龄愈小 心率愈快 心率与年龄增长呈反比 7天内的新生儿心率较慢 原因 新陈代谢低 心脏副交感神经较交感神经完善 青春早期男女心率变化范围有一定差异 12 14岁女孩平均心率较男孩快10次 分钟 时限 随年龄增长而延长 婴儿P波时限0 04 0 07s 儿童0 06 0 09s 原因 左右心房随年龄增长渐增大 心房除极时渐延长 在小儿P波时限分析中 婴儿超过0 08s 儿童超过0 1s 视为P波时间增宽 各年龄组P波时间平均值 s 年龄平均值出生 1天0 0551 7天0 0547 30天0 0581 3个月0 0603 6个月0 0606 12个月0 0651 2岁0 063 年龄平均值2 3岁0 0663 5岁0 0655 7岁0 0707 10岁0 06910 12岁0 07012 14岁男 0 070 女 0 069 三 P R间期 小儿各年龄组P R间期随年龄增长而延长 随心率增快而缩短 P R间期 婴儿 0 14s 学龄前期 0 16s 学龄期 0 18s 1 6岁时 P R间期与年龄 心率有非常显著关系 7 14岁时 P R间期与年龄 心率的关系已不显著 P R间期代表激动从窦房结通过心房 房室连结处 左右束支至心室开始除极的时间 P R间期缩短 房室交界性逸搏 早搏 预激症候群 干扰性房室脱节和交感神经张力增加 P R间期延长而P波不宽 AVB 型AVB 干扰性P R间期延长 多见于房早 低血钾 洋地黄影响 CHD 心肌炎 风湿热 迷走神经敏感 四 QRS波 心电轴 小儿心电轴与左 右心室壁厚度的比值相一致 年龄愈小 右心室愈占优势 心电轴愈右偏 初生24h内 额面平均电轴均值为 135 5 新生儿期心电轴显著右偏 3 6m后婴儿的心电轴均值为 65 不正常电轴右偏 1 3m 140 3m 14岁 120 不正常电轴左偏 1 3m 20 3m 14岁 0 心脏在胸腔的位置影响心电轴均值新生儿心脏呈垂悬型 电轴右偏 随年龄增长 心脏多呈半垂位或中间型 电轴渐向左移 心脏呈横置型者电轴多左偏 右室肥厚者电轴右偏 左室肥厚者电轴左偏RBBB电轴右偏 LBBB电轴左偏 QRS波时间随年龄增长而逐渐增宽 新生儿约0 06s 10岁以内最大值0 08s 10岁以上0 10s 成人在0 06 0 10s之间 QRS时间延长 室内传导异常 多见于心室肥厚 束支传导阻滞 室性过早搏动 预激症候群等 四 QRS波 QRS波时间 四 QRS波 Q波 婴幼儿期 特别是3m以内的婴儿 aVF导联Q波出现率高 但随年龄增长减少 7 10岁时 aVF导联Q波出现率稍增高 3m以内的婴儿 aVL V5 V6导联Q波出现率甚低 但随年龄增长出现率增高 aVL V5 V6导联Q波缺如 常见于室间隔纤维化 前间壁心梗 左室肥厚和不完全性LBBB 亦可见于健康小儿 其发生率4 8 aVF导联 3岁6m 50 四 QRS波 Q波 四 QRS波 Q波 各年龄组aVR导联Q波出现率为54 76 正常婴幼儿右心前导联偶见Q波 V1导联Q波发生率为0 3 V3导联为1 7 Q波时间多在0 02s以内 各年龄组间无明显差别 异常Q波 Q波时限超过0 03s 深度超过正常高限 常见于心弹 左冠状动脉起源于肺动脉 肥厚型心肌病 川崎病 心肌炎等 四 QRS波 R波与S波 肢体导联RI II新生儿期较低 3岁前随年龄增长而增高 RIII aVR新生儿期较高 S aVL新生儿期较深 随年龄增长而变浅 S aVR与此相反 小儿R波与S波高于成人 RaVR 0 5mV不少见 新生儿期50 aVR导联R Q 1 以后则随年龄增长而减少 肢体导联右室肥厚 aVR导联R Q 1 成人 RaVR 0 5mV 左室肥厚 R S 3 0mV R R 4 5mV R R RaVL均 2 0mV RaVF 2 5mV 成人 R S 2 5mV RaVL 1 2mV RaV 2 0mV 心前导联右心前导联 R波随年龄增长而渐减低 S波随年龄增长而加深左心前导联 R波随年龄增长而增高 S波随年龄增长而变浅右室肥厚 RV1 2 0m 成人RV1 1 0mV 左室肥厚 3岁RV5 3 0mV RV5 SV1 4 0mV 3岁RV5 3 5mV RV5 SV1 5 0mV 成人 RV5 2 5mV RV1 SV5 4 0mV 男性 或3 5mV 女性 心前导联R S比值成人 R波电压从V1到V6进行性增高 S波电压进行性降低 或在左心前不出现S波 右心前导联R S比值1 小儿 在婴幼儿 V1导联79 100 R S 1 随年龄增长而逐渐减少 V5导联R S 1主要见于新生儿期 6mR S 1 右心前导联QRS波群变异正常小儿右心前导联QRS波群约40 60 可出现粗钝 切迹或右束支传导阻滞样图形 但QRS波时间不增宽 年长儿粗钝多在R波下行肢及S波 婴幼儿多在R波上行肢 上行肢粗钝较下行肢少见 但更有意义 QRS下行肢与S波的图形常因体位 呼吸等影响而发生改变 ST段是心室肌处在全部激动并将开始复极时的状态 成人 ST段上升 0 1mV V1 V3导联可达0 3mV ST段下降 0 05mV 小儿 ST段上升肢体导联 0 1mV 心前导联 0 2mV 正常小儿ST段下移都为J点下移 无水平下降 若出现ST段水平下降或斜行下降 多有重要临床意义 五 ST段 六 T波 正常T波波形多不对称 呈圆钝平滑宽大无切迹 前肢较后肢为陡 T波方向与QRS波主波方向一致 I II直立 aVR倒置 aVL aVF因QRS波群而异 可能为直立 平坦 双向或倒置 右心前导联上V1多数T波倒置 左心前导联T波直立 T波与R波比例不应低于1 10 六 T波 出生7天内 导联T波倒置 双相或平坦 aVR导联T波双向或平坦 V3R V1 V3导联T波直立或双向 V5 V6导联 波倒置或双向 出生7天后 V1 V3导联 波倒置 V5 V6导联 波直立 整个儿童期V3导联 波呈倒置或双向 七 Q T间期 小儿Q T间期除生后一周内有一过性延长外 均随年龄增长而延长 随心率增快而缩短 年龄与心率对Q T间期的影响主要反映在QRS时间 S T段及T波时间内 校正QT间期 QTc QTc QT R R 小儿Q T间期延长 心肌炎 心肌病 心肌损害 心衰 束支传导阻滞 先天性QT间期延长 电解质紊乱 如酸中毒 低钾 低钙等 药物作用 如抗心律失常药 红霉素 抗真菌药 西沙必力 息斯敏等 Q T间期缩短 洋地黄作用 高钾 高钙 迷走神经兴奋 心动过速等 八 U波 U波 T波之后0 02 0 04s低平波 方向与T波一致 电压0 05 0 2mV 不超过同一导联T波的1 2 时间0 1 0 3s 在 V3导联最明显 形成 浦顷野纤维复极波机械电偶联引起的后电位 左室肌舒张早期机械活动的伸展动作作用在动作电位的终末 可延长单侧心室肌纤维的终末复极 即心室肌伸展产生的电活动形成了U波 U波出现率 新生儿期最低 其后随年龄而增加 心率快 U波出现率低 心率慢 U波出现率高 U波增大 U波超过同一导联T波的1 2 多见于低钾 高钙 甲亢 窦缓 洋地黄作用 碳酸钡中毒 酒石酸锑钾等 U波倒置 常见于高钾 高血压病 心肌缺血 梅毒性主动脉关闭不全等 小心电图主要内容 小儿心电图特征及其正常参考值小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图检查指征 心电图对各种心律失常和传导障碍的诊断具有肯定价值 心电图和心电监护已广泛应用于手术 麻醉 用药观察以及危重病人的监护等 心电图检查有一定的局限性 不能对一切心脏疾患均作出确切诊断 如双侧心室肥厚 心电图可因两侧电压相互抵消而表现为正常 或表现为一侧心室肥厚 心电图正常不能肯定患儿无心脏疾患 心电图异常不能确定患儿有心脏病 各种心律失常心肌 心包病变心房 心室肥大电解质 药物对心脏的影响某些疾病对心脏的影响 小儿心电图检查指征 手术 麻醉心搏骤停 原因不明的晕厥 抽搐心脏位置异常危重病人临终前 小儿心电图检查指征 小心电图主要内容 小儿心电图特征及其正常参考值小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图描记注意事项 详细了解心电图描记器 类型 特性等 伪差 不是由于心脏激动而产生于心电图上的改变 操作技术不细致所致客观情况 病人体质 病情或心电图机及导联线等 伪差可掩盖心电图本身的异常情况 使诊断发生困难 必要时重新描记 操作规程 体位 仰卧位 保持安静 肌肉松弛 呼吸平稳 小婴儿哭闹不合作时 可事先服用镇静剂 描记时为了防止小儿乱动 可按住其肢体或放在母亲膝上 但要垫上厚毯子或用橡皮布或塑料布等隔开 电极板 其大小与小儿肢体相符合 小婴儿心前导联电极的直径1 0 1 5cm 新生儿电极处理措施 皮肤处理 生理盐水 酒精的纱布 或棉球 基线准直 记录纸要放正 不能歪斜 记录的偏斜可由于走纸歪斜 记录笔安装位置不正 各导联放大器特性不一致等所造成 抗干扰键 抗交流电干扰键 HUM 和抗肌电干扰键 EMG 可带来波形的高频成分失真 应避免使用 不得不用时 需在记录纸及报告上注明 预热时间 晶体管 2min 电子管 10min 走纸速度 25mm s 改变走纸速度后 须标记 描迹线 不宜因描笔湿度过低使曲线过淡或边缘不规整 或因描笔温度过高使描迹过粗 边缘模糊 定标 必须要有定标 定标方波不要打在P QRS T波上 必须要在前一个T波终了 后一个P波开始之前 定标脉冲宽度大于0 16s 振幅误差小于 5 记录导联常规心电图 必须包括12导联 9导联记录为不合格 导联标记 机器自动标记者需校对 波形记录范围 不能超出记录纸 基线跳动不得超过0 5mV或超过记录纸范围 记录导联每导联记录长度无心律失常 记录3个或3个以上完整的P QRS T波 周期性心律失常 至少需连续记录3个或3个以上的完整周期 电脑自动分析每组导联采样时间至少需10s 非周期性心律失常 记录3个或3个以上完整的P QRS T波 延长记录 V1导联 记录导联特殊病例需加做非常导联 右室肥厚加做V3R V4R右位心加做V3R V4R V5R V6RQRS终末有明显迟缓粗钝 V1呈rS S波粗钝者需加做高2 3肋V1导联 记录导联特殊病例需加做非常导联 V3导联T波倒置而V5导联T波直立 要加作V4导联对心律失常者 要取P波清晰的导联 如房早时作长 导联 室早时作长V1导联胸前导联电极位置安放必须准确 小心电图主要内容 小儿心电图特征及其正常参考值小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 一 阅图注意事项 要紧密结合临床资料许多心肌疾患 特别是早期阶段 心电图可正常 多种疾病可以引起同一种心电图改变小儿早期右室占优势 V1的电压较高 不可随便诊断为右束支传导阻滞或右室肥厚 V5电压增高 在正常小儿仅能提示左室高电压 熟悉小儿心电图的正常变异 P波偏小常无意义 儿童P波偏尖 aVF导联P波低平或浅倒时 只要P 直立 PaVR倒置 并非异常 儿童心脏呈横位时 导联易见Q波儿童心脏 顺钟向转位 时V1 V2易出现 QS 波 熟悉小儿心电图的正常变异 儿童易见S T段斜形轻度抬高 有J波者S T段易抬高自主神经功能紊乱者可出现S T段压低 体位 情绪 饮食等也常引起T波减低 儿童V1 V2 V3导联T波倒置 二 心电图分析内容与方法 定性和定量 定性是基础 先将各导联大致看一遍 定量是辅助 测量参数 从四个方面认真分析 包括心律 传导 房室肥大和心肌损伤 明确基本心律 是窦性或异位心律及其快慢 规整 长短 节律之间的关系等 异位心律 持续性 间歇性 反复发作性 主动性的 被动性的 P波异常 P波电压与时间异常 P波增宽并有切迹 Ptf V1异常 左房肥大 P波高尖 电压增高 P电轴右偏 右房肥大 电解质异常 低钾 P波增高 T波低平 倒置 U波增高 S T段降低 高钾 P波电压降低甚至P波消失 T波高耸 QRS波群增宽 P波异常 P波电压与时间异常 内分泌疾患 P波低平 T波低平 倒置时应排除甲低 而P波增高呈 肺型P波 S T段下移 T波低平 出现窦速 早搏 房扑 房颤等心律失常时 应排除甲亢 P波极性异常P 倒置 见于右位心 导联线反接和左房心律 P 倒置 多见于正常心脏 如深吸气 横位心 迷走神经张力增高等 P波极性异常双向性P波 P 双向 P波前半部分浅短而倒置 后半部分宽大而直立 或PV1双向 P波后半部分倒置 电压与时间乘积 0 03mm s 提示左房负荷增加 双向P波 深度加高度 0 20mV 提示左房肥大 逆行P波 见于交界性心律 左房心律和冠状窦心律 P R间期改变P R间期延长P R间期缩短 见于交界性心律 短P R综合征 WPW 干扰性房室脱节等 P R段偏移当心房肥大特别是右房负荷增大 或交感神经兴奋时 心房复极波加大可延伸至P R段而使其下垂 并可延伸至J点使S T段下移 其特点为 P波高大 P R段下垂 S T段降低 J点型 下垂的P R段与S T段可连成一半圆形凹面向上的曲线 QRS波群异常QRS电压增高右胸导联QRS电压增高 右室肥大 RBBB A型WPW 正常变异 右位心 进行性肌萎缩 假性肌肥大等 左胸导联QRS电压增高 左室高电压 左室肥大 LBBB B型WPW QRS时间增宽 室内束支传导阻滞 心室肥大 WPW QRS波畸形右胸导联 rsR 波形 见于完全或不完全RBBB 正常变异的 室上嵴型 左前分支传导阻滞等 左胸导联 有切迹的宽大R波见于LBBB B型WPW 完全性AVB QRS电轴偏移左偏 左室肥大 LBBB 左前分支传导阻滞 假性电轴左偏 正常变异 B型WPW 高钾等 右偏 见于左后分支传导阻滞 右室肥大 RBBB A型WPW 悬垂位心脏 ST段异常分析ST段抬高急性心包炎 高钾 心脏外伤 心脏电复律后 过早复极综合征等 ST段降低心室肥大或束支传导阻滞时引起的继发性改变 预激综合征 急性心包炎 低钾 洋地黄作用等 T波低平 倒置心脏病变 心包炎 心肌疾病 阿 斯综合征 乳头肌功能紊乱等 心外病变 脑血管意外 急腹症 内分泌疾病等 正常变异或功能性T波改变 如单纯T波倒置 孤立性T波倒置 过度呼吸性T波异常 直立性T波异常等 药物作用与电解质改变医疗措施引起的T波异常 起搏 冠造 低温等 心律失常 对于小儿 重点要解决以下几个问题 主要心律是窦性的还是异位心律失常的基本类型P波与QRS波究竟有无关系提早出现的搏动 首先确定其性质和起源 早搏的定位 定性 分级 逸搏 心律失常的临床意义 心电图诊断原则 必须全面结合临床 不作病因诊断 只作心律和图像诊断 非特异性改变不作特异性诊断 心电图诊断内容心律诊断 写明主导心律名称 如有心律失常 应写明其性质 部位 程度 有多种时按主次列出名称 图像诊断 写出异常波段和间期 心房可作左和 或 右房 肥大可能 或 肥大 诊断 心室可作左和 或 右心室 高电压 肥大可能 或 肥大 三级诊断 病因诊断 右位心需加做V3R V6R导联才能作出诊断 电解质失衡应根据临床资料作出何种电解质过高或过低 待排 可能 或 符合 三级诊断 对药物引起的心电图改变 根据用药情况 临床表现 心电图变化的典型和严重程度 可作出何种药物作用或中毒 待排 可能 及 符合 三级诊断 与以往心电图对比的变化 各种试验的结论 胎儿心电图 主要内容 胎儿心电图描记方法胎儿正常心电图胎儿异常心电图 胎儿心电图描记方法 1906年首先由Gremer将银电极置于孕妇腹壁及阴道获得 FECG波形小 易受电噪音及设备影响 应用受到一定限制 近年来胎儿心电图描记技术有了较大的进步 FECG可早期发现胎儿宫内缺氧 窘迫 胎儿本身的疾病 如先心 心律失常 胎儿宫内发育迟缓等 胎儿心电图的描记方法分为直接法及间接法两种 一 胎儿心电图的直接描记法 直接描记法是将心电图机的电极直接放在胎儿头皮或臀部记录胎儿心电图 描记的时间 在产程中破膜后至分娩前的短时间内 又称为产时胎儿心电图 优点 不受母体心电干扰 图形较清晰 可清楚显示P波 QRS波及T波 缺点 描记的时间只是破膜后到娩出的短时间 操作有一定难度 应用 主要用于产时的胎儿监护 观察产时的胎儿心电活动 及时发现围产窒息 缺氧等 操作方法 用普通体表心电图机 灵敏度50mm mV 时间常数3s 走纸速度50mm s 于宫口开大3cm时记录 避开囟门及骨缝 安放普通头皮螺旋电极两个 分别置于矢状缝两侧 相距2 4cm 并分别将电极的头皮极导线接入心电图机 无关电极置于产妇大腿 用 导联法记录 二 胎儿心电图的间接描记法 间接描记法又称经腹壁心电描记术 是将电极置于孕妇腹部体表描记FECG 缺点 易受母体生物电及外界因素干扰 清晰度受影响 优点 对母儿皆无损害 操作简便 孕妇易接受 随着医学电子技术的发展 图形的清晰度提高 间接法的应用有较大的发展 目前国内使用的胎儿心电图机有FECG B型和FECG D型 检测对象 妊娠12周后方法心电图机安放检测室内温度要适宜 以免局部皮肤大量出汗出现接触不良 冬季应尽可能温暖 以免局部肌肉紧张收缩的干扰 被检查者的床应与大地绝缘 胎儿心电图机要有良好的接地 既可保证安全 又能降低交流电干扰和其他电磁波干扰 孕妇准备孕妇检查前应先排空尿液 在安静 温度适宜的环境中仰卧 且全身肌肉放松 以免将肌电波带进记录中 皮肤处理75 酒精擦至皮肤发红为止 电极安放通常用三极法描记 其中两个电极置于孕妇腹壁 无关电极置于母体大腿 FECG B型机 无关电极为黑色 放于被检查者下肢内侧 其余两个电极分别为红色及白色 横导联 白色电极贴于耻骨联合上方 红色电极贴于子宫左 右两侧 对角线导联 红 白两电极分别贴于子宫右上 左下方或左上 右下方 主要内容 胎儿心电图描记方法胎儿正常心电图胎儿异常心电图 一 直接法描记的FECG 国外近30多年来有许多学者用直接法对正常FECG的时值及振幅进行了检测 国内熊庆等对102例产妇单胎头位正常分娩新生儿用直接法经头皮测产时的FECG各项指标 国内102例正常胎儿心电图各时值 直接法 单位 s 类别正常胎儿心电图时值95 正常值范围R R间期0 443 0 0450 355 0 531P波时间0 064 0 0090 046 0 082P R间期0 107 0 0110 085 0 129QRS时间0 057 0 0100 037 0 077S T时间0 068 0 0140 041 0 095T波时间0 123 0 0240 076 0 170Q T间期0 249 0 0240 202 0 296 引自 中华妇产科杂志 国内102例正常胎儿心电图各波振幅 直接法 单位为 V 引自 中华妇产科杂志 国内102例正常胎儿心电图振幅比值 直接法 引自 中华妇产科杂志 引自 中华妇产科杂志 从国内学者用直接法测出的FECG各值可看出 正常FECG各波的时值较为稳定 呈正态分布 可作为诊断依据 各波振幅的正常值相差很大 其原因是电极在胎头的位置及两电极间的距离可有较大的差异 诊断意义不大P波 T波与QRS波振幅的比值较稳定 可作为判断异常值的参考 二 间接法描记的FECG 间接法描记FECG 电极放在孕妇腹部体表 可同时记录到孕妇和胎儿的心电图 孕妇的心电图心率慢 电压高 而胎儿心电图心率快 电压低 胎儿心电图 规则 时限大于或等于0 2s 电压大于或等于5 V 与孕妇心电波形无关且持续15s以上的心电波形 国外学者用间接法测定了FECG的时值及各波振幅 国外正常胎儿心电图各时值 间接法 单位ms 引自 国外医学妇产科分册 正常胎儿心电图各波振幅 间接法 单位 V 单位 V 引自 国外医学妇产科分册 引自 国外医学妇产科分册 二 间接法描记的FECG 国内已开展了间接法FECG检测工作 目前国内公认的正常标准如下 心率 平均125 158次 min 随孕周增长有减慢趋势 160次 min 持续10min以上为胎儿心动过速 120次 min 持续10min以上为胎儿心动过