儿科心肺复苏进展讲义_ppt课件

1 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科心肺复苏进展课件 2 ShanghaiChildren sMedicalCenter 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 于2010年10月18日向全球发表www heart org cpr 2010年心肺复苏指南 3 ShanghaiChildren sMedicalCenter 2010AHACPR及ECC指南重要变动 CPR步骤的变更 C A B强调高质量胸外按压 强化按压频率 按压幅度的建议值取消 看 听 感觉呼吸 不再强调医务人员进行脉搏检查婴儿AED的应用儿科生存链延长至5个环节 4 ShanghaiChildren sMedicalCenter 2010年指南的重要变动 CPR步骤 AirwayBreathingChestcompression变动为ChestcompressionAirwayBreathing 从胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏 C A B而不是A B C 可以缩短开始第一次按压的延误时间 5 ShanghaiChildren sMedicalCenter 心肺复苏程序的重大变化 C A B 理由在A B C步骤中 胸部按压常因施救者打开气道 进行人工呼吸 取得隔离装置等而延误约18秒高质量的胸外按压对恢复ROSC至关重要成人心搏停止的初始心律多为VF或无脉VT 关键措施是胸外按压和早期除颤 尽早按压 减少中断可改善预后所有救助者几乎都可以立即按压 6 ShanghaiChildren sMedicalCenter 婴儿 儿童心跳停止患者往往是窒息性人工通气尤为重要研究表明 联合胸外按压和人工通气对窒息性心搏停止效果更佳对儿童 C A B A B C 儿童CPR流程采用C A B 简化复苏教程 让更多人接受CPR培训 达到更好的效果 心肺复苏程序的重大变化 C A B 9 ShanghaiChildren sMedicalCenter 高质量 的胸外按压 连续进行 减少干扰足够深度 胸廓下陷至少1 3 pushhard 足够频率 至少100次 分 pushfast 允许胸骨完全回弹 按压和放松时间一致 10 ShanghaiChildren sMedicalCenter 2010指南继续强调实施 高质量 心肺复苏 按压速率 每分钟至少100次 而不再是每分钟 大约 100次 按压幅度 成人胸骨至少下陷5厘米 既往下陷大约4 5cm 婴儿和儿童至少为胸部前后径的1 3 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 保证每次按压后胸廓回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气 给予更多按压可提高存活率 11 儿科医务人员基础生命支持 PBLS 流程 无反应无呼吸或仅有喘息派1人去启动急救系统 取AED 除颤 只有1名急救者 见患者突然倒地打电话启动急救系统 取AED 除颤 检查脉搏10秒内确定有无脉搏 确认有脉搏 每3秒给予呼吸如果脉搏 60次 分并有低灌注 尽管有足够的氧合和通气 还是要给予按压每2分钟复查脉搏 无脉搏 1名施救者 开始30 2的按压通气循环2名施救者 开始15 2的按压通气循环 大约2分钟后 派1人去启动急救系统 取AED 除颤 如果还没有做的话 一旦有可能 马上使用AED 检查心律 是否可除颤心律 给1次除颤之后立即给予CPR2分钟 立即给予CPR2分钟 每2分钟检查1次脉搏 持续到高级生命支持人员到达或者患者开始移动 可除颤 不可除颤 高质量的CPR按压频率至少100次 分按压深度至少为胸廓前后径的1 3 婴儿大约4cm 儿童大约5cm在每次按压后允许胸廓充分回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气 12 ShanghaiChildren sMedicalCenter 简化的基础生命支持流程 对非专业人员 同时检查 1 反应性2 呼吸 首先 进行 1 启动应急反应系统2 找到AED 如果有 3 如果在10秒内没有触摸到脉搏 开始CPR4 使用AED 如果有 然后 13 ShanghaiChildren sMedicalCenter 取消 看 听和感觉 呼吸 2010年指南的重要变动 不再强调脉搏检查 14 ShanghaiChildren sMedicalCenter 非专业人员观察患者对刺激的反应 有无青紫 咳嗽 呼吸 运动医务人员 还应检查脉搏婴儿 检查肱动脉儿童 检查颈动脉或股动脉 检查 循环 2010年指南的重要变动 检查脉搏不超过10秒钟的时间 如果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏 开始胸外按压 15 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科 生存链 延长至5环节 早期启动急救反应系统 EMS 尽早进行CPR BLS 迅速的儿科高级生命支持 PALS 预防 CPR后的综合治疗 2010年指南的重要变动 16 ShanghaiChildren sMedicalCenter 2010年 新 为婴儿除颤和使用AED 理由 为婴儿使用AED可能是安全有效的需要除颤才能有望存活 所以应首选高剂量电击 而非不进行电击为婴儿使用AED的安全性的支持证据仍然有限 2010年指南的重要变动 17 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 判断孩子意识状况轻拍孩子或大声说话 识别有无反应 简单判断有无呼吸或有无正常呼吸 启动EMS 2010AHA指南 启动急救系统 检查脉搏 医务人员 10 18 ShanghaiChildren sMedicalCenter 医务人员 脉搏 60次 分 呼吸不足 给予12 20次 分人工呼吸直到呼吸恢复每2分钟重新评估脉搏 但不超过10秒脉搏 60次 分 灌注差 苍白 花纹 青紫 即使有氧合和通气 立即胸外按压 19 ShanghaiChildren sMedicalCenter 高质量的胸外按压 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 足够的速率和幅度胸廓完全回弹尽量减少中断避免过度通气 C 20 ShanghaiChildren sMedicalCenter 开放气道非专业人员 仰额 抬颏法专业人员 创伤病人 保护颈椎 伸展下颌法 轻推下颌 非创伤病人 仰额 抬颏法 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 A 21 ShanghaiChildren sMedicalCenter 人工呼吸 吹气1秒 次 婴儿 口 口鼻人工呼吸儿童 口 口人工呼吸有效指标 胸廓起伏 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 B 22 ShanghaiChildren sMedicalCenter 按压 通气 除新生儿 30 2 单人 15 2 双人 已建立高级气道 按压与通气无比例按压 至少100次 分 无停顿通气 8 10次 分 q6 8 避免过度通气 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 23 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 尽早使用AED每2分钟检查心律直至有人接替 或患者出现反应ROSC恢复 2010AHA指南 24 ShanghaiChildren sMedicalCenter 持续有效的胸外按压按压有力 胸廓下陷为其前后径的1 3按压速度快 至少100 min胸部按压后胸廓回弹中断时间不超过10s 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 25 婴儿胸外按压指征 心率 60次 min 伴外周灌注不良 部位 两乳头连线的中点下方压胸骨方法 双手环抱法或两手指按压法深度 至少下陷1 3胸廓前后径频率 至少100次 min 每次胸廓回弹 按压 通气 30 2 单人 15 2 双人 持续有效胸外按压 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 26 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿童胸外按压法指征 心率 60次 min 伴外周灌注不良 部位 两乳头连线水平下按压胸骨方法 单手或双手按压法深度 至少下陷1 3胸廓前后径频率 至少100次 min 每次胸廓回弹 按压 通气 30 2 单人 15 2 双人 持续有效胸外按压 儿童和婴儿基础生命支持 PBLS 流程 2010AHA指南 27 ShanghaiChildren sMedicalCenter 基础生命支持 BLS 步骤总结 2010AHA指南 28 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科高级生命支持 PALS 进展 2010年指南对现有建议进行了修订而不是提出新建议 2010AHA指南 29 ShanghaiChildren sMedicalCenter 强调团队复苏的重要性 婴儿儿童院内心跳停止存活率 1980s9 20年后17 2006年27 早期识别循证医学指南的应用儿科急诊医疗 MET 或快速反应队伍 RRT 危重医学护士 专业医师 呼吸治疗师等 如果有多名施救者在场 则可通过指派队长建立团队 指导施救者合理分工 同时进行抢救 儿科高级生命支持 PALS 进展 2010AHA指南 30 ShanghaiChildren sMedicalCenter 简化并合理化PALS流程 简化PALS心脏骤停流程 强调围绕2分钟的不间断的CPR周期 循环进行强调高质量心肺复苏强调在CPR期间组织高级生命支持操作 儿科高级生命支持 PALS 进展 2010AHA指南 31 ShanghaiChildren sMedicalCenter 关于吸入氧浓度的建议 由于高氧暴露有害的证据日益增多 增加了逐步调整吸氧的新建议 在使用适当装置的情况下 以避免组织内氧过多 并确保输送足够的氧CPR时由于合适的吸入氧浓度不确定 应用纯氧吸入是可接受的一旦自主循环恢复 应逐步调整吸入氧浓度以维持氧合血红蛋白饱和度 94 限制血氧过多的风险 儿科高级生命支持 PALS 进展 2010AHA指南 32 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科高级生命支持 PALS 开放气道手法同PBLS对创伤或疑似创伤病人 颈托 脊柱板固定颈椎及脊柱 气道 Airway 2010AHA指南 33 ShanghaiChildren sMedicalCenter 呼吸 Breathing 球囊面罩加压供氧气管插管位置评估 可用呼气末二氧化碳 CO2 监测喉罩应用 气管插管失败 可用喉罩辅助 但婴幼儿应用风险大 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 34 ShanghaiChildren sMedicalCenter 面罩通气 有效 院外急救 院内转运等短期应用较气管插管通气甚至更安全需要定期培训操作技能包括 选择合适的面罩维持气道开放保持密闭评估通气有效性 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 35 ShanghaiChildren sMedicalCenter 球囊辅助通气的力度和潮气量 仅需要保证胸廓抬起过度通气 增加胸内压 妨碍静脉回流 从而降低心输出量和脑 冠状动脉血流 减少ROSC的可能性 增加气压伤 气体潴留 增加胃反流 吸入风险气管插管后 给以人工通气q6 8 8 10次 分 对存在灌注而无呼吸或呼吸不足的患儿 给以人工呼吸q3 5 12 20次 分 面罩通气 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 36 ShanghaiChildren sMedicalCenter 气管导管 需经过特殊培训才能实施带套囊和不带套囊导管婴儿和儿童都可适用带套囊导管可降低吸入风险 对肺顺应性差 高气道阻力 声门巨大漏气者 优选带套囊气管插管应用带套囊导管应监测套囊内压 通常应 20 25cmH2O 不带套囊气管插管型号 4 年龄 4 备 0 5 2岁 带套囊气管插管型号 3 年龄 4 2岁 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 37 ShanghaiChildren sMedicalCenter 气管插管位置确定 胸廓抬举情况 呼吸音双侧是否对称胃部听诊呼末CO2监测有灌注 给以氧合血红蛋白监测直接喉镜 临床征象 气管导管内水气的存在都不足以确定插管位置正确与否 插管后 固定后 转运 每次患者移动后均应确定插管位置 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 38 ShanghaiChildren sMedicalCenter 吸引 避免超出气管导管末端以免损伤气道粘膜气道吸引压力应低于 80 90mmHg 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 39 ShanghaiChildren sMedicalCenter 循环 Circulation 气管插管者 通气与按压不需按比例通气频率8 10次 分婴儿 儿童胸外按压法与PBLS相同按压频率至少100次 分 不间断 新生儿胸外按压方法 部位 深度同婴儿窒息性心搏停止 按压 通气 3 1心搏骤停 按压 通气 15 2避免按压 通气同时进行 儿科高级生命支持 PALS 2010AHA指南 40 ShanghaiChildren sMedicalCenter 给药途径外周静脉骨髓腔内 IO 中央静脉气管内 儿科高级生命支持 PALS 强调常规应用IV IO途径 不主张常规气管内途径 2010AHA指南 41 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科心脏骤停急救流程 求助 启动急救系统 开始CPR吸氧连接监护仪 除颤仪 是否可除颤心律 CPR2分钟建立IO IV通道 VF VT 心室停搏 PEA 是 否 是否可除颤心律 CPR2分钟肾上腺素 每3 5分钟考虑高级气道 是否可除颤心律 CPR2分钟胺碘酮治疗可逆性病因 除颤 否 是 除颤 否 是 除颤 心室停搏 PEA 返回10或11有节律 检查脉搏脉搏存在 ROSC 心脏骤停后治疗 CPR2分钟建立IO IV通道肾上腺素 每3 5分钟考虑高级气道 是否可除颤心律 是 CPR2分钟治疗可逆性病因 是否可除颤心律 返回5或7 是 否 1 2 9 3 4 5 6 10 7 8 11 12 可逆性病因 6H5T 低血容量低氧血症氢离子 酸中毒 低血糖高钾 低钾血症低体温张力性气胸心脏填塞中毒肺栓塞冠脉栓塞自主循环恢复 ROSC 脉搏和血压用体内动脉监测 有自主动脉压波形 2010AHA指南 否 42 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科心动过缓处理流程 有脉搏及灌注差 识别和治疗基础病因保持气道通畅 必要时辅助呼吸吸氧心电监测确认心律 监测血压和血氧饱和度建立IO IV通道若可行做12导联心电图 不要延误治疗 心肺持续受到损害 是 否 支持ABCs给氧观察考虑专家会诊 1 2 如果HR 60次 分 则CPR尽管进行了氧合与通气 但仍然有低灌注 心动过缓仍然顽固 否 4 3 肾上腺素阿托品以增加迷走紧张及原本的AV阻滞考虑经胸起搏 经静脉起搏治疗根本原因 是 5 如果无脉性骤停继续发展 则跳到心脏骤停流程 4a 6 心肺受到损害低血压急性神志改变休克征象 2010AHA指南 剂量 细节肾上腺素IO IV剂量0 01mg kg 1 10000 每3 5 重复1次 如无IO IV 则气道内0 1mg kg 1 1000 阿托品IO IV剂量0 02mg kg 可能需要重复1次最小剂量 0 1mg最大单次剂量 0 5mg 43 ShanghaiChildren sMedicalCenter 儿科心动过速处理流程 有脉搏及灌注差 识别和治疗基础病因保持气道通畅 必要时辅助通气吸氧心电监测确认心律 监测血压和血氧饱和度建立IO IV通道若可行做12导联心电图 不要延误治疗 评价QRS宽度 宽 0 09秒 窄 0 09秒 用12导联EKG或监护仪评价节律 很可能是窦性心动过速病史与已知的发病原因相一致P波存在或正常R R变化 P R恒定婴幼儿 频率通常 220次 分儿童 频率通常 180次 分 很可能是SVT病史 不清 无特殊 心率突然改变史P波没有或不正常HR无变化婴幼儿 频率通常 220次 分儿童 频率通常 180次 分 可能是VT 心肺受损害低血压急性神志改变休克征象 1 2 3 4 5 9 10 寻找并治疗病因 考虑迷走神经操作法 不要延误 如果建立了IO IV 则给予腺苷或如果没有IO IV 或腺苷无效 则同步电复律 6 7 8 同步电复律 是 11 考虑腺苷如果节律是整齐的及QRS是单形的 否 专家会诊建议胺碘酮普鲁卡因胺 12 13 2010AHA指南 剂量 细节同步电复律开始0 5 1J kg 如无效增至2J kg 如需要给予镇静 但不能延误电复律腺苷IO IV剂量首剂 0 1mg kg 可能需要重复1次最小剂量 0 1mg迅速IV 最大6mg 第2剂 0 2mg kg迅速IV 最大12mg 胺碘酮IO IV剂量5mg kg 超过20 60分钟或普鲁卡因胺IO IV剂量15mg kg超过30 60分钟不常规胺碘酮与普鲁卡因胺一起给药 44 ShanghaiChildren sMedicalCenter 治疗可逆转的导致心跳停止的原因 6H 低氧 Hypoxemia 低容量 Hypovolemia 低体温 Hypothermia 高 低血钾 Hyper hypokalemia 酸中毒 Hydrogen 低血糖 hypoglycemia 45 ShanghaiChildren sMedicalCenter 治疗可逆转的导致心跳停止的原因 5T 心包填塞 Tamponade 创伤 Trauma 张力性气胸 Tensionpneumothorax 毒物或药物中毒 Toxins poisons drugs 血栓栓塞 Thrombo embolism pulmonary 46 CPR 检查心律 可除颤心律 继续CPR 充电2J kg 除颤 立即CPR 5个循环 2分钟 检查心律 可除颤心律 除颤4J kg 立即CPR 5个循环 2分钟 肾上腺素q3 5分钟 除颤4J kg或更高能量 但 10J kg或成人剂量 立即CPR 5个循环 2分钟 胺碘酮 IIb 或利多卡因 除颤4J kg或更高能量除颤成功 但VF又复发 再次CPR 胺碘酮应用 准备充电 之前除颤成功的电能量 寻找并治疗可逆性病因 除颤与复苏程序的整合 47 ShanghaiChildren sMedicalCenter 复苏后稳定 目标 保护神经系统功能防止继发器官损伤诊断和治疗致病原因恢复至理想的生理状况 48