理赔作业规则PPT课件.ppt

为了规范寿险理赔程序 保证给付工作的质量和效率 创建民生人寿的品牌效应 根据保险法规与相关法律 结合保险同业理赔惯例 制定的规则 理赔作业规则 2011 7 1 1 理赔 理赔是指被保险人在保险合同有效期内发生保险事故时 受益人依照保险合同约定申请保险金给付 保险公司依照保险合同约定 受理 调查 审核并给付保险金的过程 2 总则 宗旨提供高品质的售后服务 体现客户价值最大化的服务理念 维护客户的合法权益 原则从实守信公正高效 民生人寿理赔专业系列遵循调查权 审核权 和复核权相互分离 相互配合 相互制约的作业规则 建立至少双签的审核制度 根据对应权限逐级上报 民生人寿理赔专业系列遵循垂直领导 分级授权 理赔与销售 行政系列相对分离原则 各机构最高权限核赔人的权限即为该机构的理赔权限 3 民生人寿保险股份有限公司反洗钱工作实施细则 修订 民寿发2008 139号 在理赔作业过程中 应妥善保存客户身份资料和交易记录 进行客户身份重新识别 对客户风险登记进行划分 确保能足以重现每项交易 以提供识别客户身份 检测分析交易情况 调查可以交易活动和查处洗钱案件所需的信息 以防范洗钱风险 4 理赔业务处理流程 5 当报案人将所发生的事故通知保险公司时 理赔程序就开始了 这是保险公司理赔程序的第一步 介于报案的意义在于将事故信息告知保险公司 所以报案人及报案方式一般不做具体限制 报案时间的要求 投保人 被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生后 应当及时通知本公司 否则由于通知延误 导致必要证据丧失或事故性质 原因无法认定的 应由投保人 被保险人或受益人承担相应的责任 同时 因此致使本公司增加的勘查 检验等项费用应从给付的保险金中扣除 但因不可抗力导致延误的除外 保险法第二十一条投保人 被保险人或者受益人知道保险事故发生后 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的 保险人对无法确定的部分 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 客户应该在其知道或者应当知道保险事故发生之日起十日内向我公司报案 6 报案阶段的主要工作 详细询问事故的情况 包括事故发生的时间 地点 经过 就诊医院 严重程度 目前被保险人的状况 保险合同号码 业务员姓名 联系人和联系方式等 做好详细的登记 人身保险业务基本服务规定第二十二条保险公司在接到投保人 被保险人或者受益人的保险事故通知后 应当及时告知相关当事人索赔注意事项 指导相关当事人提供与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 7 保险事故发生后 享有保险金给付请求权的人 向保险公司理赔职能部门申请保险金的给付 并提供相关证明文件的过程 保险合同原件 申请人需提供的索赔资料 被保险人 受益人身份证明原件 身份证或户口本 及复印件 相应的索赔申请书 如系委托他人代办理赔 保险金申请人还需要提供委托授权书 其他合同约定的资料 相关的事故证明 如意外事故证明 诊断证明 检查报告 死亡证明 住院病历等 8 理赔申请书 保险单 委托授权书 授权调查书 住院病例 门诊病历 证明证明 出院证 医疗费收据 检验报告 残疾证明 申请信息 身份信息 相关事故信息 付款信息 领款声明 银行账户信息 索赔资料一览表 9 保险公司理赔人员根据保险金申请人提供的索赔资料 对赔案进行初步的审核 作出是否接受保险金申请人索赔申请的决定 此过程亦称之为受理立案 一 索赔资格审核二 索赔时效审核三 索赔单证审核 10 张某 男 20岁 2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险 2011年1月份因意外造成死亡 问谁来申请保险金给付 为什么 享有保险金给付请求权的人包括 受益人 被保险人的继承人 受益 继承 人的监护人以及受益 继承 人的合法代理人 中华人民共和国继承法第九条继承权男女平等 第十条遗产按照下列顺序继承 第一顺序 配偶 子女 父母 第二顺序 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 继承开始后 由第一顺序继承人继承 第二顺序继承人不继承 没有第一顺序继承人继承的 由第二顺序继承人继承 索赔资格审核 11 张三 男 20岁 2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险 2011年1月份因不慎摔伤造成左前臂骨折住院治疗 现提出书面申请 被保险人生存时的受益人必须为被保险人本人 12 张三 男 20岁 2010年2月投保民生人寿合家欢综合意外伤害保险 2011年1月份因不慎摔伤造成左前臂骨折住院治疗 现委托业务经办人员李四提出书面申请 受益 继承 人的合法代理人是指发生保险事故后 经受益 继承 人委托授权行使保险金请求权的人 1 委托人身份资料2 委托人亲笔签名的委托授权书3 被委托人身份资料 13 刘伟漯河市人2007年6月25日 投保人刘伟为丈夫王 投保民生人寿长泰两全保险 保险金额10万元 该合同未指定受益人 2008年两人因感情不和离婚 离婚后合同未作变更 该保险合同保险费依然从投保人账户进行划拨 2008年底 王 因病死亡 刘伟作为投保人向我公司提出理赔申请 被保险人死亡时的受益人是指被保险人或投保人经过被保险人的认可 指定或者变更并经保险公司受理 于保险契约上标注的 当保险事故发生后 享有保险金给付请求权的人 14 新保险法 第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人 向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 赵某2005年7月投保我公司合家欢综合意外伤害卡单 2006年3月24日因交通事故被撞伤腿部 并于3月25日作右腿截肢手术 2010年4月6日 客户家属携带相关理赔材料和交通事故的证明材料 向公司提出理赔申请 索赔时效审核 强调 索赔时效的计算是以被保险人或受益人知道保险事故的发生为开始 而不是保险事故的发生为开始 15 索赔单证审核 身故类 16 赵某2005年7月投保我公司合家欢综合意外伤害卡单 2006年3月24日因交通事故被撞伤腿部 并于3月25日作右腿截肢手术 2007年4月6日 客户家属携带相关理赔材料和交通事故的证明材料 向公司提出理赔申请 索赔单证审核 残疾类 理赔申请书保险单被保险人身份证明材料授权委托书及被委托人身份材料意外事故证明 或交通事故认定书 驾驶证 行驶证银行账户复印件残疾鉴定报告 17 索赔单证审核 重大疾病类 18 赵某2008年2月投保我公司住院医疗保险 2008年9月因急性阑尾炎在河南省人民医院住院治疗 现提出理赔申请 索赔单证审核 医疗类 理赔申请书保险单被保险人身份证明材料授权委托书及被委托人身份材料住院病历诊断证明出院证发票费用清单银行账户复印件 19 1 理赔申请书 委托调查书等应规范填写 不得空项 漏项 不得随意涂改 受理材料说明 2 保单客户或代办人进行理赔申请时 应提供保单原件 身故或重大疾病保险金等可导致保单失效的理赔案件材料 受理人员应留存保单原件 保单可继续有效的理赔申请 如残疾 医疗保险金等 受理人员在核对原件后将保单重要信息页面复印 并加盖 核对原件无误 印章 复印件留存我公司 保单原件退还客户或代办人 3 身份证明包括居民身份证 户口本和户籍部门出具的身份证明 以及有效的驾驶执照和护照 4 关系证明包括户籍管理部门出具的关系证明 包括户口本 各级政府出具的关系证明 包括村委会 居委会 结婚证等 20 索赔资料齐全 并满足以下条件的予以立案 1 有保险事故发生 2 事故者为保险单上的被保险人 3 保险事故发生在保险期限内 4 理赔申请在法定时效内提出 21 1 不符合立案条件 进行不予立案处理 打印 不予立案通知书 以代送或者挂号信的形式交至受益人 并退还理赔原始凭证 我公司留存复印件并归档 2 理赔材料不齐全的 进行延迟立案处理 打印 补充材料通知书 以代送或者挂号信的形式交至受益人 并退还理赔原始凭证 我公司留存复印件并归档 新保险法第二十二条 保险事故发生后 按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时 投保人 被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 保险人按照合同的约定 认为有关的证明和资料不完整的 应当及时一次性通知投保人 被保险人或者受益人补充提供 22 理赔材料齐全且符合立案条件的 理赔人员应将案件资料在受理当日系统内进行立案处理并将资料扫描进系统 并将材料转至审核岗 23 根据客户所提交资料 结合保险合同约定 进一步审定责任 出具意见的过程 一 索赔材料审核二 案件真实性审核三 合同有效性审核四 给付正确性审核 24 各项保险事故审核要点 自杀死亡 1 行为人必须有结束自己生命的意愿 2 行为人必须在主观上实施了足以使自己死亡的事实 3 自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内 被保险人自杀的 保险人不承担给付保险金的责任 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 25 条款约定责任免除项目的说明 1 对 殴斗 的认定 殴斗是指故意挑衅滋事而导致聚众打斗 殴斗对于当事人应为3人以上 两人打架一般不用殴斗论 殴斗一般针对挑衅一方而论 但被挑衅方超过正当防卫界限也以殴斗论 在判断时应以司法部门出具的材料为准 2 对 酗酒 的认定 保险爱你事故发生与其酗酒有因果关系 以事故处理部门出具的材料为判断依据 3 被保险人怀孕 流产或分娩 怀孕 分娩 避孕及节育手术属正常生理现象 属责任免除 对怀孕 分娩期间合并其他疾病 如 妊娠合并肝炎 妊娠合并阑尾炎和异位妊娠等应承担保险责任 26 是指保险金申请人按照要求提供了完整的速配资料 经过保险公司立案阶段的初步审核后 但由于案情比较复杂 根据已有资料尚不能够作出准确的理赔结论 保险公司理赔人员为进一步明确发生的事故是否属于保险责任而向事故的知情方 联系方或处理方进行的核实取证工作 理赔调查阶段的工作原则 1 效率原则理赔调查工作的基本要求从领取到完成调查任务的期限原则上不得超过3个工作日 2 重证据原则获得的证据必须有真实性 关联性 合法性 不能先入为主 主观臆断 偏听偏信更不能擅自作出理赔承诺 3 保密原则 4 效益原则调查成本和赔款支出 5 安全原则 27 如何确定案件是否需要调查 1 有属于投保前已患疾病的 2 能明确造成保险事故的原因及其真实性存在疑义的 3 能所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理性的 4 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的 5 疑有保险欺诈或其他道德风险的 6 索赔金额巨大的 有下列情况的应考虑做理赔调查 特殊情况的理赔案件 应引起理赔人员的注意1 索赔时间过早的 如刚过观察期的医疗险或重大疾病险索赔的 2 外地出险的 3 报案时间过迟的 4 有涉及犯罪行为可能的 5 给予保险公司理赔人员异于寻常的压力的 6 签名笔迹有不同的 28 下列案件未核心业务系统强制调查案件1 死亡给付 包括意外 疾病死亡 保险金 2万元 残疾给付 意外残疾 烧伤或骨折 1万 重大疾病保险金 1万元 健康给付 意外健康 疾病健康或相加 保险金 1万元 2 短期 指长期合同生效或复效2年内的因疾病死亡或重大疾病出险 出险件 3 责任免除件 4 预付案件 29 下列案件必须调查1 同一期事故死伤3人以上或者在当地有重大影响的 2 难以用客观指标 仪器确定残疾 盲 聋 失语等 的3 大案件赔付后需要继续跟踪的 4 存在恶意投保 保险欺诈 保险犯罪或其他责任免除可能的 5 综合赔付率情况 风险分布等将非达标调查件变为调查件 使调查率不低于25 30 目前各机构理赔调查率 31 正确处理好理赔调查和理赔时效的关系 调查阶段的工作重点 事前调查 事中调查 事后调查 32 优秀理赔调查报告范本 33 审核岗根据调查报告内容对案件进行审核 明确审核意见 34 签批 同意审核意见 批复 不同意审核意见 明确意见 退回审核岗重申 对存在疑点的案件 退回审核岗补充调查 35 分公司签批人在审核人系统报送签批后1个工作日内完成签批 对于超权限案件 分公司签批人接到审核人送交理赔案件后 在1个工作日内完成签批上报工作 总公司签批人接到分公司签批人送交理赔案件后 在1个工作日内完成签批上报工作 签批时效控制 36 1 拒付案件签批同意后 3日内打印并以挂号信方式发出 理赔决定通知书 2 分公司统一负责所辖地区 理赔决定通知书 的打印和邮寄 以及邮寄凭证的扫描 保存和归档 人身保险业务基本服务规定第二十四条保险公司作出不属于保险责任的核定后 应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书 并说明理由 37 批单打印 财务交接 付款追踪 财务给付完毕24小时内电话通知客户注意查询账户信息客户领取赔款后 理赔人员应于10内对客户进行回访 38 档案粘贴 档案卷宗填写 档案规范入盒 理赔档案以档案号排序 十个号码为一盒 39 理赔人员 核赔人员 分公司签批人 总公司签批人 核赔人员 核赔人员 总公司 调查 超权限上报 反馈 核赔人员 收集资料 视案情提起调查 系统内保单状态查询 决定是否立案 电脑即时登录立案信息 扫描受理材料 案件责任认定及审核 视案情提起补充调查程序 扫描领款声明 电脑审核理算 案件责任认定及符合签批 视案情提起补充调查程序 查询被保险人及受益人身份认证信息并扫描电脑签批 办理理赔付款手续 电话通知理赔结论 电话回访 总公司核赔人对已提交待签批案件行使否决权 可提起补充调查程序 详细询问出险情况并填写报案登记表 系统即时登录出险信息 视案情提起调查 档案粘贴 卷宗填写 卷宗装订 档案归档 扫描受理材料 扫描领款声明 扫描被保险人及受益人身份认证信息 40 百团及四级机构理赔作业流程 1 百团机构核心系统使用率 目前河南分公司核心系统理赔系统使用率在50 左右 2 理赔省级集中 41 非常规案件处理 未如实告知理赔案件处理流程 由理赔审核人对未如实告知事项进行系统内提起二次核保 然后根据二核结论对案件进行下一