房颤围手术期处理（综合版本）课件

房颤的围手术期处理 综合版本 供参考 JJMCBiosenseWebster张世光 三维射频消融的发展历程及现状 开展情况 由无到有 由小到大 由稚嫩到成熟适应症 市场分布 CARTO 强生Cordis 引领市场ENSITE S Judes 追赶主流两者技术上的差异和行业反响 装机量 学术成果 2 1 手术量 3 1 术者群 专家数量 4 1 背景 导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一导管消融治疗房颤已逐渐为国内医生认可和采用开展导管消融治疗房颤等复杂心律失常的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程新开展该工作的医院还处于摸索中 对整个围手术期的流程还不甚熟悉整理汇总大的心脏中心不同术者的手术处理流程可以帮助新开展工作医院的医生很快熟悉并顺利开展工作 围手术期的流程 术前患者的准备术中的处理和对策术后的观察 处理和随访 术前准备 病例选择相关实验室检查影像学检查用药其它 病例选择 年龄不限 最好 70岁 含 房颤持续时间 无严重器质性心脏病 心功能不低于二级 NYHA分级 近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史TEE示无LAA血栓病史 房颤发作特点及基础心脏病史 实验室检查 血 大便 小便常规检查肝 肾功能 血电解质凝血指标 INR PT APTT TT Fib血源性传染病标志物指标 Hbsag Anti HIV TP ab HCV ab 影像学检查 常规心脏扇超检查 必需 左房内径 参考其值 对导管选择及操作作指导 LVEF 指导预测手术效果 指导冷盐水的合理使用和利尿剂的应用 有无解剖结构异常 指导导管操作 有无收缩活动异常 预测手术效果 指导操作 减避风险 食道超声检查 必需 LA及LAA有无血栓 血栓是左房房颤手术禁忌 胸片 心脏CT或MR检查 建议 明确左房 肺静脉的解剖结构及周围结构关系 指导穿间隔及腔内导管操作 用于CARTOMERGE 多排螺旋CT 16排以上 或MRI 1 5T以上 扫描 并提供DICOM3格式原始数据光盘 最好有放射科三维重建后的左房和肺静脉重构图的前后位 后前位 左侧位 右侧位 头足位 足头位的X线片 药物治疗 抗凝治疗 持续 慢性房颤 院外口服华法令 INR2 2 5 3 4周 入院后术前4天起停用 改为低分子肝素每日2次皮下注射 术前12小时停用低分子肝素 阵发性房颤 术前4天起低分子肝素每日2次皮下注射 术前12小时停用胺碘酮 持续性房颤患者术前3 4周口服胺碘酮 第一周0 2mg Tid 第二周0 2mg Bid 第三周0 2mg Qd blockCCBARB ACEI 其它 一 详细采集患者的病史收集患者EKG Holter的资料 心电资料对照很重要 术前去除患者随身携带的一切金属物品术前6 8小时禁食 禁水常规术前30min留置导尿术前20 30分钟碘过敏试验向家属详细交待手术成功率 一次成功率为80 左右 二次消融可达 90 均以手术3个月后结果为准 风险 特别是左房食道瘘 预后及费用备用导管室常用器材及药物 除颤仪 多导仪 刺激仪 心电监护 输液泵 心包穿刺包 氧气 造影剂及抢救车药物等 其他 二 8FPrefaceMS和M型房间隔穿刺鞘各1根 房间隔穿刺针1根十极Lasso电极导管和相应尾线6F或7F动静脉短鞘管1根 1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线CartoNaviStar消融电极 大头 D或F弯 Carto背部参考电极微量输液泵1个和50mL注射器芬太尼 1支0 5mg 咪唑安定 3支10mg或6支5mg 氟马西尼 2支0 5mg 和地塞米松1支 必要时术前使用 非碘离子造影剂100 150mL500mL生理盐水中加入肝素500U 4瓶 袋 或3000ml软袋1袋 围手术期的流程 术前患者的准备术中的处理和对策术后的观察 处理和随访 房颤CARTO手术流程 背部参考电极定位 X线及磁场对位 患者生命征监测 留置导尿 麻醉 多导仪设置 保证起搏 病人资料录入 通道设置 协助设置多导仪 消毒 铺巾 穿刺左锁骨下 左股静脉 CS 房间隔穿刺 CARTOMERGE资料重建 需要时 泵管连接 背参磁场对位 标测 左房重建 肺静脉造影及定口 CARTOMERGE 需要时 消融 肺静脉电学隔离 术中心动过速处理 必要时 术中的处理和对策 病人观察 注意及时发现并发症及识别药物副作用生命体征的监测 HR BP SO2抗凝 预防栓塞镇静和镇痛 避免LP移位及减少放电时患者不良体验补液 注意心脏功能 不要忽略盐水泵入量 抗凝 完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U 5000U 50 100U kg体重 糖尿病和其他高凝患者可以为4000U 5000U 75 100U kg体重 以后追加给予普通肝素1000U 小时灌注导管使用的灌注盐水以 盐水ml 肝素u 1 1或1 1至1 2比例配置肝素盐水冲鞘 建议 镇静和镇痛 咪唑安定联合芬太尼 首选吗啡或杜冷丁全麻 少用 镇静和镇痛方案 一 NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0 5mg 1 20ml h起始 2 10 15min后患者进入睡眠状态 10 15ml h 3 如疼痛 可临时追加0 5ml 4 术毕前20min停药 氟马西尼0 2mg iv 60s后清醒 无效后可重复 镇静和镇痛方案 二 芬太尼0 05mg 0 8ug kg 1 咪唑安定2mg 0 03mgkg 1 芬太尼0 8 2ug kg 1术中维持芬太尼2ug kg 1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg 消融前 镇静和镇痛方案 三 不常规使用镇静剂 需要时给予安定3mg 10mg 次静脉推注不常规使用止痛药 需要时使用吗啡1mg 3mg 次静脉推注 以减轻病人疼痛和不良体验 房颤术中CARTO的设置 选用解剖图 Anatomic 参考通道 阵发房颤选择CS 房波较大且稳定者 持续房颤选择体表心电图QRS波主波顶点重点标记出 肺静脉口部二尖瓣环心耳基底部左房后壁 关于穿间隔 建议在确定房颤不是起源于上腔静脉或右房其他部位后进行房间隔穿刺 用8FMS和M型的Preface鞘 以前曾使用8 5FSL1的SWARZ鞘 进行两次穿间隔 第二次穿刺一定要在第一次间隔穿过后造影证实穿刺点情况 并就此判断好第二次穿刺点后进行 部分术者习惯用单导管法 则一般只有一次穿间隔过程穿刺右侧股静脉 在PA位 正位 把导引钢丝送到上腔静脉 把穿刺鞘沿导引钢丝送到上腔静脉 退钢丝 把穿刺针送到鞘口 从上向下缓慢回撤鞘直到滑入卵圆窝 落空动作和感觉 可见针尖呈特征性点头样表现 在RAO45度 30 60度 下确定穿刺点的前后关系 在正位穿刺房间隔 取出穿刺针送导引钢丝至左上肺静脉 影像上看导丝出心影 沿钢丝推送鞘过间隔到达左房 撤回导丝 关于左房标测及消融 取点 建模 通过大头采点建立左房的模型 当大头到达新的位置 通过主图和副图来判断 且贴靠稳定 通过CARTO图 接触指标及局部电位判断 的情况下就可帮助采点 部分术者习惯跟台人员取点 另有部分术者习惯术者及跟台人员取点两者结合 关键部位如肺静脉定口结合造影和电位 跟台人员要帮助识别电位 确定 消融 一般同建模 肺静脉口部消融是否参照造影取决于建模的准确性 体位 原则 以最佳条件暴露导管头端所在部位 相当于外科手术时的术野 操作 一般左图给予LL或RL位 右图给予PA AP RAO或SUP位 根据大头位置变换体位 后两者主要在消融时用到 有时候需要适当旋转角度 顺序 不固定 因个人习惯而定 可以先左侧后右侧 也可以先右侧后左侧 有时两侧相互交叉进行 注意 前庭部大头移动一定要从上而下 顶部大头移动则要由左到右 心耳内保持大头跟心耳壁良好接触而又张力适度 消融能量及盐水流速 前壁一般用35W或40W 流速23 30ml min 后壁一般用30W消融 流速17ml min 冠状窦时一般用25 30W 流速30ml min 体位选择 LL 左窗 PA 右窗 构建左房游离壁后壁LL 左窗 AP 右窗 构建心耳及二尖瓣环RL 左窗 PA 右窗 构建右侧肺静脉周围后壁RL 左窗 AP 右窗 构建右侧肺静脉周围后壁 标测 关于CARTOMERGE 部分医生对CARTOMERGE没有特殊爱好另有部分医生习惯使用CARTOMERGE 在图像融合时多使用手动操作 一点或三点路标法 图像融合的MATCH度 点的平均误差在2 2mm以内为可接受 在消融时不要局限于CARTOMERGE 而是综合判断和调整 标测 标测 标测 消融 消融 消融 消融 消融 消融策略及终点判断 阵发性房颤 术中为窦性心律者以隔离两侧肺静脉并房颤不能诱发为消融终点 术中为房颤者 先隔离两侧肺静脉 如房颤终止 则做诱发 刺激和滴异丙肾 如能诱发或房颤没有终止 继续消融碎裂电位 CFAES 和行间隔 峡部 CS 左房顶及后壁线性消融 若明确SVC部位起源则行SVC隔离 以转律为终点 持续性房颤 除了隔离两侧肺静脉 还消融碎裂电位 CFAES 和行间隔 峡部 CS 左房顶及后壁线性消融 若房颤明确为SVC起源 则行SVC隔离 若仍为房颤律行电复律 若转为房扑 房速行激动标测后消融 终点为不能诱发出任何有临床意义的心律失常 肺静脉和SVC电位隔离的判断方法 如果使用单导管法 可用消融电极判断 建议使用Lasso判断 若左侧肺静脉是否仍有电位难以判断 可把大头放置于LAA内起搏或用CS远端起搏 检验LASSO通道上在起搏信号后是否残有肺静脉电位 电位识别很重要 围手术期的流程 术前患者的准备术中的处理和对策术后的观察 处理和随访 术后的观察和处理 监护生命体征 观察术口及病人情况术后5 7天内进食流质或半流质饮食 避免食物加重敏感的食道损伤导致心房 食道瘘 其后进食温和软食至术后2周足 同时应用制酸剂 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 和粘膜保护剂 胃舒平 胶体果胶铋 术后2小时后复查床旁心脏超声 有无心包积液 术后4 6h后鼓励床上活动 预防DVT术后6 8h恢复使用LMWH 共3天 同时口服华法林 持续使用3个月 INR2 2 5 继续使用相关抗心律失常药物治疗或ACEI ARB药物 常规使用抗生素点滴三天 感染是心房 食道瘘的主要诱发因素 随访 一 出院前建立随访卡 记录随访资料 设立专门的随访医生 随访电话和随访门诊术后1 3 6月Holter随访 有症状时门诊记录心电图抗凝 低分子肝素 持续性房颤术后使用3天 0 6ml或0 4ml q12h ih 华法林3个月 如在3月的观察期内 再次出现持续时间超过48小时的房颤 则从再发房颤的日期算起 将服用华法林的时间再延长8周 2个月 如果仅有房早 房扑 或短阵的房颤 持续时间不超过48小时 则3个月后华法林可停用 改用阿斯匹林 100mg qd INR的复查时间表 出院后第1周 每5天复查一次 待INR稳定于2 0 2 5达1周后 则可延长至每二周复查1次 再稳定1周后 如仍稳定 则可延长至每1个月复查一次 以后依此类推 如果所测INR并不在2 0 2 5之间 则需调整华法林的剂量 随访 二 术后抗心律失常药的应用 阵发性房颤患者 术后原则