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上海市随班就读学生个别化教育计划（ 年 月 年 月）一、学生基本资料学生姓名性别出生日期学校年级班级班级人数健康状况主要障碍类别主要障碍程度伴随障碍鉴定日期鉴定机构父亲教育程度职业年龄联系电话母亲监护人员姓名联系地址联系电话家庭状况说明：共同居住的其他人员、父母婚姻状况、经济状况、家庭学习环境（独立的学习空间、负责教育的人员等）。生长史医疗史与康复训练史（会爬、会走、会说话等的时间与状况。）（发现障碍的时间、主要疾病、就医情况、康复训练等，参见通报系统。）教育史（学前教育、小学教育、初中教育等情况。）二、评估结果及分析项目子项目评估结果评估依据评估日期评估人感知运动生活自理认知沟通社会适应语文数学英语分析优势存在的困难教育建议1）认知训练；2）言语与沟通训练；3）感知觉训练；4）感觉统合训练；5）心理辅导；6）肢体康复训练；7）精细动作训练；8）生活自理训练；9） 学科辅导；10）其他 说明：请根据儿童的具体需要，选择或增加评估项目。三、课程安排（一）学期课程课程类型课程名称课程目标、内容的调整情况教材每周课时（与普通学生一起集体教学、个别辅导）执教教师普通课程特设课程注1：课程目标、内容的调整包括以下几种情况：1）课程目标与课程内容与普通课程完全一样；2）课程内容与普通课程完全一样，课程目标降低要求；3）只学习普通课程的部分课程内容，达成部分课程目标；4）部分课程目标、内容与普通课程相同，补充部分课程内容；5）课程目标、课程内容与普通课程完全不同。注2：教材如果使用普通学校教材，请说明第几册。（二）该生周课程表四、教育支持与服务名称内容支持人员注：教育支持与服务是指学校为该学生提供的特殊服务，如伙伴支持、提供大字课文、校外专业人员提供的感知运动康复训练等。五、长期目标（学期目标）课程/项目 长期目标（学期目标）目标达成度（%）评价方式评价人说明：1、与普通课程目标完全一样的课程不需要写长期目标与短期目标。 2、原则上学科目标的达成度至少应在60%以上，否则需要调整目标。3、长期目标的评价应有学校管理人员参与，应附评价的原始材料。六、短期目标课程/项目名称： 执教教师： 长期目标（学期目标）短期目标学习起止日期目标达成度（%）评价方式评价人注：根据实际的需要，也可以把短期目标改为单元目标。七、参与制订个别化教育计划的人员姓 名职务（身份）姓 名职务（身份） 学校负责人签名： 家长签名： 制订日期： 修订日期：说明：1、本电子表格只是提供个别化教育计划的框架，学校可以在使用过程中对表格的排版、文字格式等进行调整。2、为减轻教师负担，建议使用电子表格。3、建议每个学期学校备案每位随班就读学生的两份个别化教育计划：1份学期初制定
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