[精品]外科休克病人的标准护理计划.doc

精品外科休克病人的标准护理计划 靖边县中医院外科休克病人的标准护理计划日期护理诊断护理目标护理措施效果达标与否签名1.组织灌注量改变；微循环障碍2.气体交换受损；肺泡与微血管之间气体交换受损3.体液不足；与失血或失液有关4.心输出量减少；血容量减少或心肌缺血5.潜在并发症皮肤完整性受损。 与长期卧床有关1.1)神志清楚。 2)四肢温暖、红润。 3)尿量30mlh。 4)生命体征平稳脉搏100次分、血压118kPa（8060mmHg）、脉压3。 99kPa（30mmHg）。 2.1)病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。 2)病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。 3)病人的血气分析值在正常范围。 4)病人的生命体征平稳。 5)病人掌握有效咳嗽技巧。 .3.1)血压、脉搏、心率等生命体征平稳。 2)尿量30mLh，尿比重值在正常范围（1。 0101。 025）。 3)粘膜湿润，皮肤弹性改善。 4)血清电解质值在正常范围内。 血压、脉搏等生命体征平稳。 4.呼吸困难改善，动脉血气分析值尿量%26gt;30mLh。 皮肤温暖、干燥。 5.病人皮肤完好1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。 2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 3持续氧气吸人，一般为68Lmin，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。 4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。 主要监测项目如下 （1）意识表情能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。 若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 （2）皮肤色泽和肢端温度皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。 （3）脉搏注意脉搏的速率、节律及强度。 若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。 （4）血压与脉压血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。 （5）呼吸观察呼吸次数、有无节律变化。 呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。 （6）尿量能反映肾脏血流灌注。 认真记录每小时尿量，测定尿比重。 若每小时尿量稳定在无损30mL以上，提示休克好转。 5.调整输液量和输液速度 （1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。 6.使用血管活性药物的护理 （1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。 （2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。 （3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。 （4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。 （5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。 7.注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。 8.应用升压药的护理 （1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应510分钟测量1次。 （2）根据血压的高低适当调节药物浓度。 若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。 （3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳