多器官功能障碍综合征 病理生理学 教学课件

MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 多器官功能障碍综合征 病理生理学教研室刘洁 患者 男 43岁 因饮酒后腹胀1天 急剧上腹痛3小时入院 查体 T36 1 P86次 分 R19次 分 Bp128 94mmHg 心肺未见异常 腹部平软 左上腹明显压痛 轻度反跳痛 移动性浊音 辅助检查 血胰淀粉酶1970U L 血糖8 2mmol L 血常规 WBC10 109 L N70 L28 B超 急性胰腺炎 诊断为急性胰腺炎 给予抑制腺体分泌 抗感染 补液及对症治疗 病情未见好转 两天后上腹疼痛加重 伴发热心慌和呼吸急促 给予高流量氧不能缓解 动脉血氧饱和度87 持续下降 尿少 24小时180毫升 查体 T38 3 P123次 分 R42次 分 Bp103 72mmHg 神志恍惚 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿罗音 心音低 腹部明显膨隆 腹肌紧张 全腹压痛 反跳痛 左上腹为重 移动性浊音 肠鸣音消失 生化 ALT83 40u L AST163 40u L 总胆红素57 1 mol L 直接胆红素39 30 mol L 尿素氮19 29mmol L 肌酐206 3 mol L 血糖16 1mmol L 淀粉酶350 10U L 脂肪酶1847 40U L 尿淀粉酶457 5U L Introduction 概述 一 MODS的概念 ConceptofMODS MODS是危重病患者的主要致死原因 highincidence greatexpense highmortality 死亡率与衰竭器官数目的关系 二 MODS概念形成的历史背景 第一次世界大战 失血性休克和感染是严重创伤的首要死因 朝鲜战争 越南战争 单器官衰竭 ARF ARDS DIC 是严重战伤和创伤复苏后的主要死因 70年代初 一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意 1975年Baue 70 ssyndrome progressivesequentialmultiplesystemorganfailure 70年代综合征 进行性序贯性多系统器官衰竭 1973年Tilney sequentialsystemfailure 序贯性系统衰竭 1976年Border 多系统器官衰竭 multiplesystemorganfailure MSOF 1977年Eiseman 多器官衰竭 multipleorganfailure MOF 1991年 美国胸科医师学会和危重病医学会 MSOF MOF latestageofMODS multipleorgandysfunctionsyndromeMODS 多器官功能障碍综合征 1995年 我国采纳MODS命名 理解MODS应注意 区别于其他种类器官功能不全勿过于强调器官衰竭这一终点 三 MODS发病率和死亡率居高不下的原因 1 生命支持措施的改善 2 侵入性操作日益增加 3 抗生素的滥用 4 老年病人增加 5 肿瘤病人增加 CausesandClassification 第一节病因与分类 一 病因Causes 一 感染性病因InfectiousCauses 非菌血症性临床败血症 nonbacteremicclinicalsepsis 全身感染 systemicinfection 非菌血症性临床败血症 二 非感染性病因NoninfectiousCauses 二 分类Classification 1 单相速发型 rapidsingle phasetype 2 双相迟发型 delayedtwo phasestype 单相速发型 RapidSingle PhaseType 双相迟发型 DelayedTwo PhasesType primaryinsult rapidsingle phasetype delayedtwo phasestype 二次打击学说 TheoryofDouble Hit firsthit Pathogenesis 第二节发病机制 一 全身炎症反应失控 WildSystemicInflammatoryResponse InfectiousCauses NoninfectiousCauses 促炎反应 抗炎反应 内环境稳定 homeostasis 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征 SIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢 highmetabolism 高动力循环 hyperdynamiccirculation 多种炎症介质的失控性释放 SIRS的主要表现 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212 109 L 或10 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应 二 缺血及缺血 再灌注损伤 IschemiaandIschemia reperfusionInjury SAMS Sympathetic AdrenalMedullaSystem OFR OxygenFreeRadical 三 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 DamageofIntestinalBarrier BacterialTranslocation 创伤 休克 感染 细菌移位 bacterialtranslocation 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血 经血液循环抵达远隔器官的过程 肠源性感染 intestinalinfection 无明显的感染病灶 但血培养中可见到肠道细菌 该情况称为 四 细胞代谢障碍 DisorderofCellMetabolism 创伤 休克 感染 FunctionalChangesofOrgansandSystems 第三节各系统器官的功能变化 一 肺的功能变化 FunctionalChangesoftheLungs AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS MODS中 肺最先受累且衰竭发生率最高 是呼吸与代谢的重要器官 肺易受累的原因 是循环血液的重要滤器 二 肾的功能变化 FunctionalChangesoftheKidneys 肾功能障碍决定MODS的转归 有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活 三 肝的功能变化 FunctionalChangesoftheLiver 创伤 休克 感染 肝实质细胞及枯否细胞受损 炎症介质 解毒功能 肺及其他器官功能障碍 四 胃肠道的功能变化 FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract 创伤 休克 感染 微循环血液灌注 粘膜变性坏死 通透性 胃肠粘膜屏障功能 肠源性感染肠源性内毒素血症甚至脓毒血症 五 心脏的功能变化FunctionalChangesoftheHeart 六 免疫系统的变化ChangesoftheImmuneSystem 免疫功能全面抑制 七 凝血系统的变化ChangesoftheClottingSystem 凝血系统功能衰竭 肺衰竭肺血管阻力 右心负荷 右心衰竭 心输出量 PaO2 全身组织器官缺氧与酸中毒 MSOF 各系统 器官相互作用 相互影响 肝脏受损 吞噬 解毒功能 肺循环 ARDS 肝静脉 全身 MODS 体循环 肠道细菌 毒素 第四节防治的病理生理基础 PathophysiologicalBasisofPreventionandTreatment 及早发现并清除感染灶 及时有效的复苏 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 PreventionandTreatmentofPrimaryDiseases 一 防治原发病 二 阻断炎症介质的有害作用 糖皮质激素 glucocorticoids 非类固醇类抗炎药 布洛芬 吲哚美辛等 血浆交换法 plasmaexchange BlocktheDeleteriousEffectsofInflammatoryMediators 三 其他 支持疗法 提高支链氨基酸的摄入量 尽可能经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能等 改善氧供 输血 输液 吸氧 正性肌力药等 Others 患者合并ARDS ARF 急性肝脏损害 急性心肌损伤 为重症急性胰腺炎合并MODS 立即气管插管 呼吸机辅助呼吸 行剖腹探查术 术中见腹腔内血性脓性液体近300ml 胰腺广泛皂化 明显肿大 质硬 胰头部有少量片状坏死灶 术中放置多根腹腔引流管持续引流 术后继续呼吸机正压通气 抑制胰腺分泌 广谱抗生素控制