糖尿病诊治进展课件

糖尿病诊治进展 中山市人民医院 中山大学附属中山医院 梁干雄 糖尿病流行状况中国糖尿病治疗现状及挑战糖尿病的发病机制糖尿病的诊断糖尿病的治疗进展 内容 糖尿病的发病 海啸 印度中国美国 中国糖尿病患病率逐年增长 中国糖尿病防治指南 中国糖尿病流行病学调查结果 患病率 患病率 2002年中国糖尿病流行情况 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率 患病率 2007年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数 百万 印度 中国 美国 俄罗斯 德国 40 9 39 8 19 2 9 6 7 4 http www idf org home index cfm node 37 截至2007年 215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者 血糖控制不尽如人意 平均HbA1c水平 HbA1c 6 5 92 74 89 76 HbA1c 7 83 59 74 59 亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果 中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况 中国2型糖尿病住院患者并发疾病 1999 2001 中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析 并发症的发生率 合并并发症患者的比例 年 中国糖尿病控制现状调查结果 CODIC2 2型糖尿病控制目标 2型糖尿病发病的两大环节 胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病 胰岛素作用缺陷 遗传影响 细胞数量 发生功能 免疫原性的基因及其它基因 遗传肥胖基因 胰岛素作用的基因及其它基因 环境母亲及胎儿的因素 胰腺炎 毒素 及其它 环境食物摄入过量 缺少运动 年龄 妊娠母亲及胎儿的因素及其它 ModifedformO RahillyBMJ1997 314 955 胰岛素敏感性 胰岛素分泌和糖尿病的关系 0 30 45 60 以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓 正常葡萄糖耐量 葡萄糖耐量低减 未诊断的2型糖尿病 2型糖尿病 30 50 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症 环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式图 年龄 岁 诊断 糖尿病定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及 或 胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病 慢性高血糖将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 糖尿病诊断新旧标准比较 旧标准 WHO1980年制定 1985年修订新标准 ADA 1997 WHO专家组评议认可 1998 WHO西太平洋地区推荐 1999 中国糖尿病学会建议 1999 10 1 将FPG的诊断分割点由7 8mmol L 140mg dl 降至7 0mmol L 126mg dl 2 OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧 为11 1mmol L 200mg dl 糖尿病诊断新标准 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 关于新标准的解释 1 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或者2小时OGTT血糖值 2 标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平 用葡萄糖氧化酶法测定 如用毛细血管及 或 全血测定葡萄糖值 则诊断分割点有所变动 3 糖尿病症状指急性或慢性糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱表现 4 对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时 不能依据一次血糖测定值 必须在另一日复测核实 如复测未达标准 则应随访复查 5 急性应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依次诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖稳态受损期 新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期 此时期血糖水平已高于正常 但尚未达糖尿病的诊断水平 称为糖稳态受损期 impairedglucosehomeostasis 包括空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG 和糖耐量受损 以往称为糖耐量减退或低减 impairedglucosetolerance IGT 目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段 IFG IGT诊断标准 IFG 空腹血浆葡萄糖 6 1 7 0 mmol L即 110 126 mg dl2hOGTT 7 8mmol L即140mg dl IGT 空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L即126mg dl2hOGTT 7 8 11 1 mmol L即 140 200 mg dl 糖尿病新分型 1 最初 以NDDG 1979 为基础 WHO 1980 IDDM与 型糖尿病及NIDDM与 型糖尿病通用 2 WHO 1985 修订 删去 型及 型糖尿病名称 保留IDDM及NIDDM 增加了营养不良相关糖尿病 MRDM 类型3 最新 ADA 1997 报告 WHO 1998 评议 新分型包括临床阶段及病因分型两方面 糖尿病新分型中的临床阶段 指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 糖尿病新分型中的病因分型 WHO咨询报告 1999 1 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性2 2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 3 其他特殊类型糖尿病 详见后 4 妊娠糖尿病 病因分型 其他特殊类型糖尿病 A 细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1 HNF 1 基因 即MODY3基因 染色体7葡萄糖激酶 GCK 基因 即MODY2基因 染色体20肝细胞核因子4 HNF 4 基因 即MODY1基因 线粒体DNA常见为tRNALeu UUR 基因nt3243A G突变其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续1 B 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗 小精灵样综合征及Rabson Mendenhall综合征 胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续2 D 内分泌腺病 肢端肥大症 Cushing综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺机能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他E 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续3 F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他G 免疫介导的罕见类型 僵人综合征 抗胰岛素受体抗体及其他H 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedl综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征 糖尿病病因分型与以往的变动 1 取消IDDM及NIDDM称法2 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 但用阿拉伯数字1 2代替原来罗马数字 及 型3 因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足 故取消营养不良相关糖尿病 MRDM 4 取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5 保留了妊娠糖尿病但含义不同 新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分 糖尿病新分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性 免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病 1 HLA基因 DQA DQB DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2 体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体3 易伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本甲状腺炎及Addison病4 多发生于青少年 但可发生于任何年龄5 很少肥胖 但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛 细胞破坏而发病 起病缓急不一 儿童多较急 成人多缓起 成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现 但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多 其他种族是否存在本型尚不明 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主 2型糖尿病 1 占我国糖尿病群体中的大部分 是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病仍是一种异质情况 今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型 2型糖尿病 2 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢 半数以上发病时无明显症状 由健康普查发现 由发现时慢性并发症的检出情况看 查体时可能已有5 10年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存 但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素参与的方式及性质复杂 尚需研究 青少年发病的2型糖尿病 MODY MaturityOnsetDiabetesoftheYoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的 细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛 细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般 25岁 呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性 到1999年止已定位6种突变基因 MODY的治疗 根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗 轻者不需要降糖药 单纯饮食控制即可 较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症 线粒体基因突变型糖尿病 结合国内外报道 本病有如下临床特征 A 母系遗传 B 起病早 多 40岁 但亦有迟至81岁才起病 体重正常或消瘦 BMI常 24 C 胰岛 细胞功能日趋减退 患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗 但酮症不多见 E 常伴神经性耳聋 耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年 有时程度较轻而易被忽略 亦可不伴2型糖尿病而单独存在 F 可伴其他系统如眼 眼外肌麻痹 视网膜色素变性 神经 癫痫 卒中样表现 骨骼肌 肌力减退 近端肌萎缩 肌肉疼痛 心脏病变等线粒体基因突变的其他表现 G 常伴有肾脏损害 线粒体基因突变型糖尿病 线粒体tRNA3243A G突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病 在条件允许的情况下 有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查 DM的并发症及其预防措施 糖尿病急性并发症及其预防措施DM酮症酸中毒 预防措施 正确合理使用胰岛素及口服降糖药 及时控制诱发因素 如感染 合理饮食 切忌过度饥饿 预防脱水 如退烧药的使用 止泻 止吐 非酮症高渗性糖尿病昏迷预防措施 1早期发现和控制DM 不使血糖过高 预防感染 应激 外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因 及时补液 补充RI 鼓励病人多饮水 2让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现 以做到早发现早治疗 不用和慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物 在行脱水治疗 透析治疗时 监测尿糖 尿量 血糖 乳酸酸中毒预防措施 1尽早控制休克 心衰 呼衰等缺氧状态2在老年人和肝肾功能受损者 避免使用使血乳酸升高的药物 如 双甲醇 木糖醇 水杨酸盐 雷米封 CA3用降糖灵治疗时 每天剂量宜在75毫克以下不得超过150毫克 否则部分患者可发生乳酸酸中毒 DM慢性并发症及其预防措施DM视网膜病变预防措施 控制好血糖并维持保持血压正常纠正血脂代谢紊乱定期检查眼底 如有必要 及时行眼科手术 DM肾病预防措施 1控制血糖并维持在正常范围2低蛋白饮食3控制好血压4避免加重肾病发展的因素 如尿路感染 脱水 造影剂检查 5肾毒性药物等 DM神经病变 远端对称性DM神经病变 局限性神经病变 植物神经病变 预防措施 1控制好血糖2改变不良的生活习惯 如戒烟 戒酒等3强调感觉和运动神经病变可以是无症状的 常规筛查很有必要 4告诉DM周围神经病变的患者保护足的重要性5让患者了解DM植物神经病变的症状和体征 糖尿病足 糖尿病的预防 2005年 全球超过1 8亿人患糖尿病 290万人因糖尿病死亡 每年死于糖尿病的人数远远高于死于艾滋病的人数 在全球范围内 每10秒就有1个人死于糖尿病 同时在这10秒内就有2个人患糖尿病 每年患糖尿病的人数增加700万 世界卫生组织已将其称之为 21世纪的灾难 联合国糖尿病日的产生 所有成员国联合起来 共同抗击糖尿病 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗原则 糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育 糖尿病的饮食治疗 目的 1纠正代谢紊乱 使血糖 血脂达到或接近正常值并消除症状2防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展3维持成年人的正常体重 使肥胖者减重 消瘦者增重4保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动 原则 1按理想体重及工作性质计算总热量 2适量的碳水化合物3合理的脂肪摄入量4适量的蛋白质摄入量5丰富的膳食纤维7合理的餐次分配 糖尿病的运动治疗 意义纠正高血糖 增加胰岛素作用的敏感性 改善脂代谢紊乱 减少体重 提高运动能力 改善生活质量 增强心理适应能力 运动量评估 运动量适宜 运动后有微汗 轻松愉快 稍感乏力 休息后可消失 次日体力充沛 不宜进行运动的情况 合并糖尿病并发症 糖尿病视网膜病变 有眼底出血倾向 心肺功能不全 血压高未控制心脑梗塞急性期 其他严重并发症 不宜空腹运动 DM自我监测 糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治 学会对病情合理的自我监测 积极参与治疗 实际达到理想病情控制 保持相对高质量生活的最佳途径 1根据病情选择合适的血糖监测频率 初发及调整药物治疗者 每周至少4次 空腹餐后睡前相结合 病情不稳妊娠糖尿病胰岛素治疗 每天至少4次并每隔4天观察一次当天血糖谱病情稳定 每月8 12次 2设立切实可行的血糖控制目标 老年患者 血糖控制不宜过严过低 以免发生低血糖妊娠糖尿病年轻患者 按医生要求严格控制血糖 2型糖尿病控制目标 3确保血糖检测准确性 注意仪器使用条件保证试纸有效性养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案 糖尿病的宣传教育 糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求达到的目标 糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病 这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力 糖尿病是一种可影响全身的疾病 其治疗目标是防止急性糖尿病并发症 避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和发展 保证和改正患者的生活质量 要达到这样的生活目标 离开病人的工作是不可能的 糖尿病是可控制的疾病 糖尿病的并发症是可预防的 这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食 运动和药物联合治疗 这些治疗的基础是饮食治疗 只能靠病人来实现 糖尿病治疗要求达到的目标 1代谢控制良好 血糖 血脂等 2保持良好的心理状态 体能状况 3生活素质优良4不发生严重的急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性中毒 5延缓慢性并发症的出现 早期发现早期治疗 将其危险性降低至最低程度 6治疗过程中减少地血糖发生 避免严重低血糖 糖尿病的药物治疗 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂磺脲类药物 格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物 瑞格列奈那格列奈双胍类药物 二甲双呱胰岛素增敏剂 罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者1型糖尿病与胰岛素配合治疗 磺脲类药物分类 磺脲类药物药代动力学 第三代磺酰脲类药物 格列美脲 所结合的SU受体部位是65KD亚单位 不是140KD亚单位 结合快 解离快降糖作用显著 有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻 可延缓 细胞功能衰竭 在相同控制血糖条件下 低血糖事件发生率低对ATP 敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显 如可迅速激活 提高 脂肪 肌肉组织的GLUT4的活性 数量 每日服药一次 依从性好 磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害可能的心血管不良反应 有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道 妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 列奈类药物 模拟自然恢复生理性胰岛素分泌 无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞 对心血管无负面作用 无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速 细胞功能衰竭 Diabetologia 2001 44 747 756 瑞格列奈药代动力学 服药后时间 分钟 0 100 200 瑞格列奈浓度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 双胍类药物 种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换 双胍类药物作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 增加肌肉葡萄糖摄取 双胍类 二甲双胍 药物优点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞具有调脂 抗凝作用 双胍类药物副作用 常见有消化道反应恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见 胰岛素增敏剂 格列酮类的作用机制 1 高选择性激活PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR为一组核转录因子 包括PPAR PPAR PPAR 其中PPAR 在肝脏 脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明它是脂肪细胞分化 脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子 Neworaltherapiesfortype2DM SunderMudaliaretal Annu Rev Med 2001 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 Rosiglitazonepackageinsert 处方时应与