2011呼吸系统疾病诊疗常规.doc

2011呼吸系统疾病诊疗常规第一节 社区获得性肺炎社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。辨病辨证论治，本病相当于中医“肺热病”范畴。【诊断依据】1、新近出现的咳嗽,咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛，2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性啰音4、血常规：WBC10*109/L或30次/分氧合指数（PaO2/FiO2）250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN20mg/dl）白细胞减少（WBC4.0109/L）血小板减少（PLT100109/L）低体温（T36）低血压需要强力的液体复苏符合1项主要标准或三项次要标准以上者可诊断重症肺炎。【证候分类】风热犯肺:身热无汗或少汗,微恶风寒,咳嗽痰少,头痛,口微渴,小便微黄;舌边尖红,苔薄黄,脉浮数痰热壅肺:身热,汗出,咳嗽气粗,痰黄或带血,胸闷胸痛,口渴喜饮,小便黄,大便干;舌红,苔黄干,脉洪数或脉滑数肺胃热盛:身热,午后为甚,心烦懊恼,口渴喜冷饮,咳嗽痰黄,腹满便秘,小便短赤;舌红,苔黄或灰黑而燥,脉滑数痰浊阻肺：胸闷，咳嗽气喘，痰白量多，舌苔白腻，脉弦滑。【鉴别诊断】1、肺癌：肺癌可以出现长期咳嗽咯痰，当出现阻塞性肺炎时还可出现发热等，导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。2、肺结核：常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。3、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别【治疗方案】一、 中医治疗（一）辨证论治1、风热犯肺证：疏风清肺，方如桑菊饮或麻杏石甘汤加减。桑叶9g、菊花9g、桔梗9g、杏仁6g、连翘9g、薄荷5g（后入 ）、甘草3g、芦根9g或蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏20g（先煎）、甘草3g。2、痰热壅肺证:宣肺清热，方如麻杏石甘汤加减。蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏（先煎）30g、甘草3g。3、肺胃热盛证:清肺胃热，方如白虎汤合凉膈散、承气汤加减。石膏30g、 知母9g、甘草3g、粳米9g、大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、甘草3g 、山栀子12g、 薄荷6g（后入）、黄芩9g、连翘9g或 大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、厚朴9g、枳实6g。4、痰浊阻肺证:健脾、化痰治疗，三子养亲汤合二陈汤加减。陈皮9 g、姜半夏9 g、茯苓15 g、甘草3 g、苏子9 g、白芥子6 g、莱菔子9 g。 (二)其他治疗1、中成药：风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证，均可选用双黄连、痰热清清热，蛇胆川贝口服液（膏）化痰止咳。镇咳宁有祛风、化痰、镇咳作用，可用于上述各证型。2、食疗：痰热壅肺证：蒲公英100g，猪肉150g;共煮至肉烂熟，分2次服食。二、 西医治疗1、壮年,无基础疾病患者常用青霉素类、一代头孢等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗生素，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系统感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、第三代头孢菌素、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。2、重症患者 常用-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮和氨曲南。3、肺炎抗菌药物治疗疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准：T37.8心率100次/分呼吸频率24次/分收缩压90mmHg呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO260 mmHg能够口服进食精神状态正常4、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定5、祛痰剂 可服用氯化铵0.3-0.6g，溴己新8-16mg，氨溴索30mg，或标准桃金娘油300mg，每日3次。【注意事项及中医治未病措施】1、并发症处理（1）肺脓肿：对病程超过1周，有不规则发热，咯脓性痰与臭痰，X线摄片检查见大片炎症阴影，内有空洞及液平面，血常规检查白细胞总数或中性粒细胞增高者，应考虑并发肺脓肿可能，除中医治疗外，应当根据痰培养及药物敏感情况选用抗生素配合治疗。（2）胸膜炎：经治疗后发热不退或退而复升，血常规检查白细胞计数持续升高，肺部出现呼吸音降低，浊音增著，语颤减弱等体征，胸部X线摄片提示胸腔积液者，应及早胸穿抽液以明确诊断，根据积液性质确定治疗方案。（3）休克：经治疗后病情加重，临床表现血压下降，肢冷汗出，脉疾速等，则为邪陷正脱危重（感染性休克）者，应积极抗休克，如补充血容量、应用血管活性物质、控制感染等中西医综合治疗。（4）年老患者出现高热的，慎用退热剂，应予物理降温及支持疗法以防虚脱及电解质紊乱，并配以氧疗。（5）对于年老体弱或素有宿痰咳喘的肺热病者，除加强观察，密切注意病情变化外，经常复查必要的实验室检查项目，如血常规、血电解质、血气分析等。（6）肺热病合并有心肺功能不全、糖尿病患者，应积极控制血糖，给予吸氧，控制静脉输液滴速，进行中西医综合治疗以防心功能衰竭、呼吸功能衰竭发生。2、忌食辛辣、生冷油腻、油炸食品及鱼虾等。3、加强体育锻炼，增强体质【难点分析】 目前我院单纯肺炎患者经抗感染治疗后疗效尚好。但可能会出现重症肺炎，累及他脏，需随时辩证施治。【疗效评定标准】1、临床治愈：热退，咳嗽、喘息、咯痰症状消失，或恢复到发病前状态；化验正常，胸X线提示有明显吸收。2、显效：热退，咳嗽、喘息、咯痰症状明显减轻；血象正常，X线提示炎症有部分吸收，或症状基本消失，但X线提示无明显吸收。3、有效：热势减退，咳嗽、喘息、咯痰较前有好转；血象基本正常，X线提示炎症有好转或无明显吸收。4、无效：仍发热，咳喘症状如前或恶化。编写者：张清审核者：郑承铎第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，并进行性发展；多与肺部对有害颗粒与气体的炎症反应相关。同时还指出，咳嗽、咳痰可在气流受限发生前多年存在，不是所有的咳嗽、咳痰都进展为COPD。上述COPD新定义一方面强调了COPD具有气流不完全受限这一特征，同时又提出发生气流受限的原因。定义将以往没有包括在COPD之内的无气流受限的慢性支气管炎明确认为是COPD的范畴。在使用支气管扩张剂后,FEV1仍低于80%的正常预计值,并且FEV1/FVC70%,则证实有不完全可逆性气流受限的存在. 本病相当于中医“肺胀”范畴。【诊断依据】1、病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘，烟雾有害气体等，慢性迁延性咳嗽，咯痰，冬季易发，症状缓慢进展，间有急性加重，且进行性加重的活动后气喘1、 临床表现： 症状：咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显；咯痰：常为白色粘液性痰，合并感染时可为脓痰；气短：为劳力性气促，渐近线加重；喘息：部分可有喘息。体征：桶状胸，肺界移动度减少。扣诊过清音，肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有干湿性罗音，当合并呼吸衰竭和肺心病时有相应体征。3、辅助检查：（1）血常规：RBC和Hb可升高。（2）动脉血气分析：低氧血症，PaCO2正常或升高。（3）X线：肺纹理增多紊乱，胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，肺野透亮度和胸骨后透亮度增加，心影狭长。（4）肺功能：吸入支气管扩张剂后肺功能检查FEV1/FVC70%，FEV1200ml；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。【证候分类】1、发作期痰浊阻肺：喉中哮鸣有声， 胸膈满闷， 咳痰稀白，面色晦滞。常在下半夜发作，或有恶寒、发热、身痛。舌淡，苔白滑，脉浮紧。痰热壅肺：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄粘稠，面红，伴有发热，心烦口渴，舌红，苔黄腻，脉浮数。2、缓解期肺气亏虚：平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发病前喷嚏频作，鼻塞，流清涕，舌淡，苔薄白，脉濡。脾气亏虚：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，每因饮食失当而诱发，舌淡，苔薄白，脉细缓。肾气亏虚：平素气息短促，动辄为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。【鉴别诊断】1、心原性哮喘：心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 2、支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。3、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。【治疗方案】一、中医治疗（一）辨证论治1、发作期（1）痰浊阻肺：治以温肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黄汤、小青龙汤加减。射干6g、麻黄9 g、生姜9 g、细辛3 g、紫菀g 6、款冬花6 g、大枣3枚、姜半夏9 g、五味子3 g、或麻黄9g、白芍9 g、细辛3 g、干姜3 g、炙甘草6 g、桂枝6 g、姜半夏9 g、五味子3 g。 （2）痰热郁肺：治以清热宣肺，化痰定喘，方用定喘汤。白果9 g、麻黄9 g、苏子6 g、甘草3g、蜜款冬花9g、杏仁9g、桑白皮9g、黄芩6g、姜半夏9g。2、缓解期（1）肺气亏虚证：治以补肺固卫方用玉屏风散加减。黄芪30g、防风9g、白术10g。（2）脾气亏虚证：治以健脾化痰，方用六君子汤加减。陈皮9、姜半夏9、党参20、白术10g、茯苓15g、甘草6g。（3）肾气亏虚证：治以补肾纳气，方用金匮肾气丸或七味都气丸加减。附子3g、桂枝3g、 牡丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、山茱萸12g、山药12g、干地黄24g、或牡丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、山茱萸12g、山药12g、干地黄24g、五味子5g。（二）其他治疗1、中成药痰热郁肺证，可选用痰热清清热，蛇胆川贝口服液（膏）化痰止咳治疗；肾气亏虚证，可选用金匮肾气丸、金水宝胶囊、参蛤散等补肾纳气。镇咳宁有祛风、化痰、镇咳作用，可用于上述各证型。2、食疗（1） 痰浊阻肺：生姜9g,大枣3枚，粳米150g，上料共煮粥食用，每日1次（2） 痰热郁肺：川贝母12,蜜糖30g,将川贝母捣碎，与糖、水共炖，每日1剂，分2次服。（3） 肺气亏虚证；黄芪30g，白术15g,茯苓30g，乳鸽1只，将乳鸽去毛和内脏，与前3味药共同隔水炖熟，加调料分3次佐餐服，每3日1剂。（4） 脾气亏虚证：太子参（或党参）15g,茯苓15g，生姜3g，粳米100g，先煮前3味药2次，取汁与粳米共煮粥，分2次服。（5） 肾气亏虚证：猪睾丸1对，炖服，每日1次。二、西医治疗1、消除病因：应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。2、控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。（1）拟肾上腺素药物：常用的2受体兴奋剂有沙丁胺醇（salbutamol）,每次2-4mg，每日3次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林(terbutaline)，2.5mg,口服23次。福模特罗、沙美特罗吸入，这些制剂效力可维持12h以上，对夜间发作者较为适用，且不引起BHR的加重，同时可抑制组胺等的释放，故有一定的抗炎作用。 （2）茶碱（黄嘌呤）类药物：氨茶碱临床常用口服量为0.2g，每日3次，喘定0.25g加于10葡萄糖20-40ml静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过0.75g为宜。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为12h左右，可延长药效时间，每12h服药一片常能维持理想的血药浓度。（3）抗胆碱能类药物：异丙托溴铵吸入一次20-40ug，每日34次，见效快，可维持46h。偶有口干的副作用。（4）肾上腺糖皮质激素（简称激素）：危重者可先静脉注射甲基强的松龙40mg。每日用量视病情而定，一般可重复23次。如果口服泼尼松，可每天早晨顿服30-40mg。用药时间超过5天以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如二丙酸培氯米松（beclomethasone dipropionate）气雾剂或干粉吸入，每次50-200ug，每日34次，可预防复发，巩固疗效。5、2受体兴奋剂联合肾上腺糖皮质激素：舒利迭或信必可吸入3、促进排痰痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛，因此排痰，属重要治疗措施之一。 （1）祛痰剂沐舒坦30mgtid口服或静滴。 （2）气雾吸入 湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用沐舒坦30mgbid。 （3）机械性排痰 在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。（4）积极控制感染 感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。经过上述处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。4、重度哮喘的处理：（1）补液：根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。（2）糖皮质激素：用甲基泼尼松静脉注射或静脉滴注，每日量40-80mg。（3）氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱或喘定0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，46h以上注射完毕。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。（4）2受体兴奋剂雾化吸入：沙丁胺醇（salbutamol）,每次2-4mg雾化吸入（5）抗生素：患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素（参见肺炎抗感染治疗）。（6）纠正酸中毒：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。所需5碳酸氢钠毫升数正常BE（mmol/L）一测定BE（mmol/L）体重（kg）0.4；式中正常BE一般以3mmol/L计。（7）氧疗：一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而PaO235mmHg则应面罩或鼻罩给氧，使PaO260mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO27.89kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。（8）注意纠正电解质紊乱：部分病人可因反复应用2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。5、缓解期治疗：目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。（1）健康宣教和远离过敏原。（2）慢性持续期，间隙发作可必要时给予短效激动剂吸入；轻度持续可仅给予ICS吸入；中度持续现在提倡小剂量ICS+LAbA吸入治疗，如舒利迭吸入或信必可吸入；重度持续给予大剂量ICS+LAbA吸入治疗配合茶碱，白三烯以及静脉用激素如甲基泼尼松龙等，三个月进行评估一次， 哮喘控制并维持36个月以上，才可降阶梯治疗。评估根据肺功能或ACT表。（3）养护的基本原则：2.1. 益气健脾减少因为养护不当造成正气的进一步亏虚2.2. 理气、化痰、活血支持气机宣畅的养护措施，减少诱发气机凝滞的养护措施3.缓解期养护：应该根据哮喘的严重程度，为病人制定个体化的生活养护方案。3.1.改变生活状态：注意休息，与以往相比应该明显增加睡眠和休息时间。让身体处于低耗气（宗气）状态，所有日常活动（包括体力和脑力活动）以不气喘、不出汗、不疲劳为度。某一活动状态，如果会引起此三种状态，则应首先减少一半的活动时间，其次考虑减少一半的活动量。3.2.改变饮食节制：饮食有节，脾胃气血生化有源，则为补益宗气的主要方法之一。饮食调养的原则是不出现胃肠道轻微症状为度，一旦出现，则应少吃一半的饮食量，并特别注意减少荤油之品。3.2.1.少量多餐（建立三顿两点心的饮食节奏），注意适当增加营养而又不食肥、甘、厚、腻以及过于辛辣之品（轻微的辛辣之品有健脾温阳之功，可以食用）；3.2.2.绝对禁止暴饮暴食和明显刺激性食物，禁止零食。3.2.3.不要忽略细嚼慢咽的重要性。3.2.4.清洁的饮食。3.2.5.避免使用易引发过敏的食物，常见的食物有酒精类、无鳞的海产品、甘蔗、芒果、菠萝等。3.2.6.生冷瓜果多食则易伤脾阳，因此不宜多食。食则少量多次。3.3.改变运动节制：运动有行气活血之功，但却是以消耗宗气为代价的，运用得当，可以较小的耗气为代价达到行气活血之目的，而气行血活又反过来可减少宗气的耗损。因此个体化的运动方案设计得当，可以起到既活血化瘀又补益宗气之功效。3.3.1.在充分休息的基础上，鼓励进行适当的体育运动。3.3.2.单次运动及运动总量以不违反3.1.条内容为原则。3.3.3.小剂量、多次数（建议1-3次/日）、短时间。3.3.4.禁止偶尔进行高强度或长时间的运动，特别是竞技性运动（包括轻度慢阻肺）。3.3.5.运动形式：以简单运动为主，推荐练气功、打太极拳等动作比较和缓的运动。3.4.睡眠：由于缺氧或平时生活习惯原因有失眠的患者，建议大幅度的提早睡觉时间和延长睡眠时间。并于睡眠前提早1-2小时进入安静状态。睡不着的情况下，不可为了达到好睡的目的，而采用增加疲劳程度的某些方式。3.5.泡温泉问题：部分福州人有泡温泉的习惯。泡温泉与运动相同有行气活血的功效，从而减少宗气消耗，但是温度控制非常重要，以无明显出汗为度，否则会造成宗气明显的消耗，其中卫阳耗损首当其冲，如脱穿衣过程汗出当风，极易反复外感邪气，引起慢阻肺的急性发作。因此应该特别慎重。普通家庭洗澡的注意点同此。3.6.情绪调养：医护人员应该注意患者情绪变化，加强心理疏导，尽力改善患者的忧郁、焦虑或过度思虑的状态，并且叮嘱患者及其家属注意安定情绪，尽量避免情绪波动较大的情况发生。3.7.活动场所和时间的选择：慢阻肺患者由于肺气不足，卫阳虚弱，肌表对环境冷热变化的适应能力下降，极易感受外邪。3.7.1.应尽量避免去容易吹风、受寒或过热或冷热变化较大、较快的场所。如果必须出现在此类场所，则应该备足衣服以备不时之用。3.7.2.由于吹风对人体影响最大，准备一件风衣十分必要。应该避免去人员密集或空气污浊的场所。3.7.3.应根据四时寒暑变化调节活动的时间，例如夏季不可在太阳较烈的时间外出活动，以免为暑热所伤。冬季天冷，容易受寒，应选择上午10点或下午2:30分左