乳腺疾病1课件

外科学 第二十章乳腺疾病 外科学 一 概述 一 概述 乳房的淋巴引流途径 经胸大肌外侧缘淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴导管入静脉血流 向内侧 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 如上途径 静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管 从一侧乳房引流到对侧 乳房深部淋巴网 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏 一 概述 以胸小肌为标志 组 腋下组 胸小肌外组 乳腺外侧组 中央组 肩胛下组 腋静脉淋巴结 胸大 小肌间淋巴结也归本组 一 概述 以胸小肌为标志 组 腋中组 胸小肌后组 胸小肌深面腋静脉淋巴结 一 概述 以胸小肌为标志 组 腋上组 锁骨下组 胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 一 概述 二 乳房检查 1 视诊 不对称则常是有病变所在 局限性皮肤隆起 乳房肿块的部位 局限性皮肤凹陷 酒窝征 深部癌肿浸及Cooper氏韧带所致 单侧乳房表面静脉曲张 晚期乳癌或乳房肉瘤 5 乳房皮肤 桔皮样 外观 癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿 2 触诊 由健侧 患侧 乳房检查的顺序 外上 外下 内下 内上 中央 乳头 乳晕 区肿块 记录大小 外形是否规则 硬度 边界清楚 表面光滑 周围组织粘连情况腋窝淋巴结 四组 中央组 胸肌组 肩胛下组 锁骨上 下组记录位置 数目 大小 硬度及移动度 1 2 3 4 二 乳房检查 二 乳房检查 一 乳房的X线检查1 钼靶摄片 良性病变 块影密度均匀 周围有透亮度高的脂肪圈 钙化影粗大而分散 恶性病变 块影不规则 分叶状 中心密度高 边缘毛刺状 钙化细小而密集2 平板静电摄影 优点是对钙化点的分辨率较高 二 乳腺B超 多谱勒检查 二 乳房检查 二 乳房检查 三 乳管导管镜 乳管内病变的性质 四 病理检查 确定肿块性质最可靠的方法 1 活切病检2 针吸细胞学检查 70 90 正确诊断率 二 乳房检查 第二节急性乳腺炎 急性化脓性感染多发于产后哺乳妇女初产妇多见发病常在产后3 4周 一 概要 除产后全身抵抗力下降以外 有二种原因 1 乳汁淤积 1 乳头过小或内陷 2 乳管不通 3 乳汁过多或吸奶过少2 细菌侵入 细菌 沿淋巴管侵入 经乳管侵入 二 病因 淤乳期 局部红 肿 热 痛 全身发热浸润期 高烧 寒战 脉搏 腋淋巴结肿大 白细胞 脓肿期 脓肿向外溃破 穿入乳管 乳房后脓肿 三 临床表现 四 治疗 1 防治乳汁淤积 必要时停止哺乳2 局部热敷或理疗3 应用抗菌素 青霉素局封 抗生素药物全身应用 应用青霉素 头孢菌素和红霉素为安全 中药治疗可用蒲公英 野菊花等清热解毒药物 非手术治疗 脓肿形成前 四 治疗 4 脓肿切开引流 应在压痛最明显的炎症区进行穿刺 抽到脓液表示脓肿已形成 脓液应作细菌培养及药物敏感试验 手术治疗 四 治疗 1 麻醉 局麻或全麻2 切开前穿刺定位 乳房脓肿切开引流注意点 3 切口方向 a 放射状切口b 乳晕边缘弧状切口c 乳房下缘弧状切口d 对口引流 乳房脓肿切开引流注意点 四 治疗 四 治疗 4 引流通畅低位 对口引流 沟通间隔 充分引流 记清引流条数目 五 预防 纠正乳头内陷 养成良好哺乳习慣 尽量排空多余乳汁 预防乳头损伤 经常清洁乳头 注意婴儿口腔卫生 第三节乳腺囊性增生病 也称慢性囊性乳腺病 简称乳腺病 乳腺增生病 WHO提出命名为乳腺结构不良症常见于25 40岁 有2 3 的恶变率 一 概要 卵巢功能失调 雌激素 孕激素比例失调 乳腺实质增生过度和复旧不全 二 病因病理 1 乳房肿块 常多发性 一侧或双侧 结节状 大小不一 肿块结节状质韧而不硬2 乳房胀痛 有周期性 发生或加重于月经前期3 乳头溢液 黄绿色 棕色或血性4 有2 3 恶变 有无恶变可能尚有争论 应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现 一旦有 高度怀疑恶性可能 三 临床表现 1 多数在数月至1 2年间可以自行缓解 多不需特殊治疗2 中药逍遥散3 上述治疗无效 发现局部病变有明显改变时 应行活组织检查上皮细胞增生显著 可以行单纯乳房切除术 证实有恶变时 则行乳房根治性切除术 四 治疗 第四节乳房肿瘤 一 乳腺癌概述 乳癌是女性最常见恶性肿瘤北美 北欧高发 4倍于亚 非 拉美全世界每年120万乳腺癌 50万死于乳腺癌男性占全部乳癌1 以45 49 60 64岁最多见 未婚 未育或未哺乳发病率较高 月经 初潮 13岁 绝经 55岁家族史 3 8倍于正常人群其他 肥胖与高脂饮食 电离辐射 药物等环境及生活方式 二 病因 高危因素 三 病理类型 1 非浸润性癌 导管内癌 小叶原位癌 乳头湿疹样癌2 早期浸润癌 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌3 浸润性特殊癌 乳头状癌 髓样癌 伴大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌4 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 硬癌 腺癌 单纯癌等 分化低 预后差 四 转移途径 1 直接转移 侵入皮肤 胸筋膜 胸肌等 2 淋巴转移 最常见 两个输出途径 3 血运转移 可以经上述途径进入静脉 也可以直接侵入血循环 主要是肺 骨 肝 早期乳腺癌已有血运转移 是治疗失败的主要原因 五 临床表现 最多见乳房的外上象限 45 50 乳头 乳晕 15 20 内上象限 12 15 1 乳房肿块 早期为无痛性 单发小肿块 质硬 境界不清 活动度差2 乳癌局部体征 酒窝征 侵及Cooper s韧带 癌肿处皮肤凹陷 乳头内陷和乳头偏位 橘皮样 改变 肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致 五 临床表现 3 侵及胸筋膜 胸肌时 肿块固定4 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤 表现为局部多数坚硬的结节 铠甲胸限制呼吸 五 临床表现 晚期局部表现 五 临床表现 5 皮肤破溃 肿瘤生长突破皮肤 形成坏死溃疡 外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状 易出血感染 有恶臭 二种特殊乳癌 炎性乳癌 年青妇女 尤其在妊娠期或哺乳期 乳房如同急性炎症 无明显的肿块 肿瘤在短期内侵及整个乳房 患乳淋巴管内充满癌细胞 转移早而广 预后极差 乳头湿疹样乳癌 乳头呈湿疹样改变 皮肤发红 糜烂 潮湿 继而乳头内陷 破损 乳晕深部扪及肿块 恶性度低 转移慢 行乳癌根治术 六 诊断与鉴别诊断 临床表现 体格检查 辅助检查应与下列疾病鉴别 纤维腺瘤乳腺囊性增生病 T指原发灶T0原发灶未查出Tis 原位癌T1 癌瘤长径 2cmT2 癌瘤长径 2 5cmT3 癌瘤长径 5cmT4 癌瘤大小不计 但浸及皮肤或胸壁 炎性乳癌也在列 七 乳癌分期 TNM分期 1988年修订 N区域淋巴结N0 同侧腋窝淋巴结无肿大N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 但可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移 M 远处转移M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 0期 TisN0M0 期 T1N0MO 期 T0 1N1M0 T2N0 1MO T3N0M0 期 T0 2N2MO T3N1 2MO T4任何NM0 任何TN3MO 期 包括M1下的任何TN 临床分期 七 乳癌分期 临床分期 七 乳癌分期 八 治疗 保留乳房的乳腺癌切除术 改良根治术 经典根治术和扩大根治术 全乳腺切除术 1 手术治疗 主要治疗 八 治疗 八 治疗 单纯乳腺切除 同时作淋巴结清除 术中保留胸肌 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者适用于 期乳腺癌 目前常用 改良根治术 八 治疗 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤 乳腺周围组织 胸大小肌以及腋窝 锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织 经典根治术 八 治疗 在经典根治术的基础上同时切除2 4肋软骨和相应的肋间肌 包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结 扩大根治术 对提高乳房中央区和内侧癌肿病人的5年生存率 约为10 疗效更为显著