内科护理学病例分析ppt课件

病例分析 临床思维 黄涛 Case1 Case2 Case4 Case3 Case1 患者 男 62岁 反复咳嗽 咳痰伴气促20年 冬季易发作 近2 3年来症状加重 发作时出现心悸 下肢浮肿和不能平卧 10天前受凉后咳嗽 气喘症状加重 咳黄痰 心悸 夜间不能平卧 吸烟史30年 每日10支 否认饮酒史 体检 T38 1 P120次 分 BPl4 8kPa 慢性病容 营养中等 神志清晰 端坐呼吸 口唇发绀 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两肺叩诊过清音 两肺呼吸音低 可闻散在较多干湿罗音 心尖搏动位于剑突下 心率120次 分 律齐 心音低远 三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音 P2 A2 腹软 全腹无压痛 肝肋下2cm 剑突下5cm 质软 光滑 肝颈回流征阳性 脾肋下未触及 双下肢凹陷性浮肿 无杵状指 趾 血常规 血红蛋白156g L 红细胞4 8 1012 L 白细胞14 0 1012 L 中性粒细胞0 86 淋巴细胞0 14 血清K 4 2mmol L Na 136mmol L C1 100mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增高 纹理增多呈网状 肋间隙增宽 右下肺动脉干横径18mm 右前斜位肺动脉圆锥凸起 ECG 窦性心动过速 肺型P波 电轴右偏 120 动脉血气pH7 35 PaC0254mmHg Pa0242mmHg 吸空气 1 请归纳出该病例的临床特点 并做出解释 2 依据你所学的知识及上述特点 你认为本病人主要患何疾病 有哪些基础疾病及合并症 3 可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全 为什么 4 本病例临床分期属哪期 5 目前的治疗原则是什么 6 本病人是否需给氧 为什么 若需给氧 应如何给 7 如何指导病人防止疾病复发 Case2 患者 男性 50岁 驾驶员 因活动后胸闷半年 加重1周而入院 患者于半年前出现上4楼有胸闷发作 持续约5分钟 休息后能缓解 近1周来上述症状加重 稍活动即感胸闷 发作频繁 每天3 4次 每次发作持续8 10分钟 休息及含硝酸甘油能缓解 同时半夜也有胸闷发作 伴气促 坐起后较为好转 既往有高血压史10年 高血脂史5年 吸烟史20年 每日1包 体格检查 T37 P100次 分 R20次 分 BP165 112mmHg 一般情况良好 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大 两肺呼吸音清晰 心尖搏动向左下移位 心界向左下扩大 心率133次 分 第一心音减弱 可闻及第四心音 心尖部闻及2级收缩期杂音 SM 级 吹风样 向左腋下传导 A2 P2 腹平软 无压痛 未扪及肿块 肝脾未扪及 下肢无浮肿 辅助检查 血常规 一 尿常规 一 血胆固醇6 8mmol L 甘油三酯3 2mmol L HDL C1 09mmol L LDL C5 10mmol L Apo A0 93g L Apo B1 38g儿 血糖6 1mol L ECG示窦性心律 Vl Vs导联ST段下斜型压低0 15mV T波浅倒 胸部X线示两肺纹理增多 肺门阴影增大 心影向左下扩大 超声心动图示左室轻度扩大 左室舒张功能减退 1 请归纳出该病例的临床特点 并做出解释 2 依据你所学的知识及上述特点 你认为本病人主要患何疾病 有何依据 3 可否考虑急性心肌梗死 心脏神经官能症或肋间神经痛 为什么 4 写出本病人的治疗要点及护理 Case3 患者男 43岁 2天前食少量海鲜后出现发热 腹痛 腹泻 呈稀水样 无粘液 脓血 不伴里急后重 恶心 呕吐 呕吐物初为酸水 苦水 继之出现少量咖啡样物 在附近肠道门诊就诊 化验血常规WBCl3 2 109 L N0 88 L0 12 粪常规 肉眼为稀水样便 镜下WBCl 3 HP RBC0 1 HP 便培养未见致病菌生长 以急性胃肠炎在肠道门诊留观 给予抗感染和大量补液 24小时补液3000m1 因急于止泻 未通过医生 家属给患者服用某强力止泻药物 尽管患者腹泻迅速停止 但逐渐出现腹胀 烦躁 恶心加重 频繁呕吐 4小时前出现头晕 黑朦 乏力 出汗 心悸 2小时前突然大呕血 既往史 3年前诊断为酒精性肝硬化 在医生指导下 应用保肝 利尿药物维持治疗 一年前做食管X线检查 显示食管中 下端呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 纵行黏膜皱襞增宽 PE 表情淡漠 烦躁不安 言语不清 对所处场所模糊 脉搏细数110次 分 血压75 50mmHg 皮肤湿冷 查体欠合作 消瘦 面部毛细血管扩张 可见巩膜黄染 颈胸部多处蜘蛛痣 乳房发育 双肺呼吸音清晰 心率110次 分 心律整 蛙形腹 肝脾未触及 移动性浊音阳性 肠鸣音12次 分 不亢进 可见肝掌 双手有轻微细颤 腱反射亢进 1 该患者的病史有何特点 2 上消化道大出血有哪些常见原因 该患者上消化道出血的原因可能是什么 3 结合该患者的病史特点 出现肝性脑病的诱因可能是什么 此外还有哪些因素能诱发肝性脑病 肝性脑病如何分期 该患者目前属哪期 4 如何评估上消化道出血量 该患者的出血量大概为多少 5 你为急诊科护士 在医生未下医嘱前 你应采取哪些护理措施 6 该患者的病情监测要点有哪些 7 本例目前应采取哪些积极的治疗措施 8 有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血 9 医嘱应用三腔二囊管压迫止血 下管成功后应如何管理 10 如何做好该患者的饮食护理 Case4 患者 女性 20岁 半年来下肢反复出现瘀斑 因无任何不适未加注意 近1个月常有刷牙时出血 1周来下肢出现较多紫癜伴月经量增多 经期延长而来院就诊 近2年月经量较前增多 PE 中度贫血貌 无浅表淋巴结肿大 五官正常 口腔右颊部可见2枚出血点 心率106次 分 律齐 心尖部SM 两肺 一 腹乎软 肝肋下未触及 脾肋下刚及 质地中等 下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑 实验室及辅助检查 红细胞2 6 1012 L 血红蛋白80g L 白细胞5 2 109 L 血小板22 109 L 网织红细胞0 03 MCV78fl MCH26pg MCHC290g L 小便检查蛋白 白细胞0 3 HP 红细胞10 20 HP 粪隐血试验阳性 肝肾功能正常 骨髓检查有核细胞增生明显活跃 粒红比例1 5 1 粒系细胞形态无特殊 红系细胞占0 45 以中晚幼红细胞增生为主 此类细胞核小浆少 胞浆嗜碱性 巨核细胞152只 全片 幼巨核10只 颗粒型巨核细胞140只 产板型巨核细胞2只 片中血小板散在少见 偶见巨大及畸形血小板 骨髓铁染色外铁 一 铁粒幼细胞0 30 血清铁蛋白12ug L 血小板抗体测