hbv感染的流行病学和自然史课件

HBV感染的流行病学和自然史 流行病学 8 高2 8 中 2 低 HBsAg流行率 WHO Availableat www who int csr disease hepatitis en ZSunet al JMedVirol2002 67 447 全球乙肝流行情况 21090962年年79 1 785 中流行区63 12 25 高流行区 低流行区 乙肝高 中 低流行区人口比例 乙肝高 中 低流行区人群感染危险性及其主要传播途径 地区 高流行区中流行区低流行区 感染危险性 主要传播途径母婴传播和幼儿期水平传播幼儿和儿童期水平传播高危人群水平传播 60 20 60 20 所有年龄组 输入未经筛查的血液及不安全注射等 乙肝传播途径与疫苗预防 感染年龄 传播途径 婴儿 围生期传播 儿童 水平传播 隐性经皮和家庭内传播 青少年成人 性 注射毒品传播 乙肝疫苗预防 新生儿接种 1992 2002 2005 儿童补种 2008 如何确定15岁以上人群的乙肝疫苗接种对象 HBV感染危险人群 可降低我国HBV感染率和乙肝发病率的人群 接种后成本效益好 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 2 4 6 8 10 12 HBsAg阳性率 HBsAg1992 9 67 10 22 11 27 9 49 10 36 50 55 59年龄 岁 HBsAg2006 9 22 9 61 10 64 9 31 7 58 15岁以下 15 24岁 0 10 20 30 40 50 抗 HBc阳性率 抗 HBc2006 60 1992 2006年HBsAg阳性率年龄分布 8 61 8 06 1 085 51 1 60 3 37 7 21 8 17 8 25 7 95 8 25 8 63 7 23 37 44 4 09 10 65 25 00 40 52 40 75 42 68 45 72 44 26 48 87 48 87 1 HBsAg流行率 西太区估计HBsAg流行率为8 10 婴儿 85 理想95 HepB3覆盖率 中期目标2012年HBsAg80 西太地区世界卫生组织 WPRO 2005年9月制订的乙肝控制目标 WPRO控制乙肝证实程序 1 根据自愿原则WPRO组成专家库 从WPRO WHO专家库中组成证实专家组 建议 最好 每个国家组成国家内部的专家组 启动证实程序 由有关国家向WPRO提出申请 提交所需材料 包括要评价的关键资料及简要的计划内容 由证实专家组评审 对评审专家组提出的意见进行说明 证实专家组向WPRO提交证实报告 证实后定期检测疫苗覆盖率 保持高的控制水平 如证实为中期目标 则需再证实最终目标 第一组 已有2007 2008年乙肝疫苗覆盖率和血清流行率资料 如韩国 澳门 中国 中国 美属萨摩亚 Palau 马里亚纳群岛联邦共和国 新加坡第二组 根据其疫苗覆盖率资料 预期能达到WPRO目标 但无2008 2009年血清流行病学资料 如文莱 香港 中国 斐济 马来西亚 蒙古第三组 维持疫苗覆盖率已达到要求水平至少2年 估计在今后几年 2011 2012年 仍有可能继续维持第四组 2012年或以后仍不能达到疫苗覆盖率水平 暂定的证实时间表 HBV感染自然史 对慢性HBV感染自然史研究所建议的评份系统 1级 最强的证据 1a 以人群为基础的纵向队列研究 有HBsAg 对照组 2b 以人群为基础的纵向队列研究 无HBsAg 对照组2级 中等证据 2a 以临床为基础的纵向队列研究 2b 以人群为基础或以临床为基础队列巢式病例对照研究 2c 横断面的 以临床为基础的病例对照研究3级 最弱证据 病例系列或观察研究 McMahonBJ Hepatology 2009 49 Suppl 5 45 54 McMahonBJ Hepatology 2009 49 Suppl 5 45 54 EASL JournalHepatol 2009 50 2 227 242LiawYF etal HepatolInt2008 2 2 263 283KeeffeEBetal ClinicalGastroenterology Hepatology 2008 6 8 HBV感染分期 AASLD Hepatology 2007 45 2 507 539 免疫耐受期 Immunetolerantphase 免疫反应 清除 期 Immuneactive clearance phase 非活动期 Inactivephase 恢复期 Recoveryphase NIH对HBV感染的分期2009 幼儿期传播 家庭或水平 围生期传播 母婴 免疫耐受期 HBeAg 免疫反应 清除 期 成年期水平传播 慢性HBV感染自然史 免疫耐受期 HBeAg 免疫反应 清除 期 慢性HBV感染自然史 90 100 中途死于其他疾病 持续的免疫耐受期 0 10 HBeAg转换后 McMahonBJ Hepatology 2009 49 Suppl 5 45 54 HBeAg转换后 约20 患者有1次或以上逆转为HBeAg阳性 常与肝炎发作有关 最近研究表明 发生此类患者的比例因HBV基因型而异 C和F基因型危险性最高 1b 70 80 进入非活动期 其中多数终生维持在非活动期 1b 2a 10 30 患者进入非活动期后 将发生1次或以上抗 HBe阳性乙肝再活动 10 20 患者将维持在免疫反应期 即抗 HBe阳性慢性乙肝 2a 80 90 进入非活动期 在免疫反应期仅有1次或以上肝炎发作 McMahonBJ Hepatology 2009 49 Suppl 5 45 54 70 80 进入非活动期 其中多数终 生维持在非活动期 1b 2a 每年0 5 0 8 自发清除HBsAg 2a HBsAg自发清除的预测指标 年龄较大 长期维持在非活动期 自发清除HBsAg的意义 非活动期HBV感染者中 HBsAg清除者的临床预后一般较HBsAg持续阳性的好 肝脏炎症和纤维化不断改善 观察189名HBsAg清除时无肝硬化者中 无一例发生肝硬化 HBsAg清除后平均62个月ALT水平正常 因此 称为恢复期 recoveryphase 但此命名欠妥 一些患者于HBsAg清除后若干年发生HCC 21 患者于HBsAg清除后5年血清中仍可检测到HBVDNA 较高比例患者肝内可检测到HBVDNA 虽然发生进展性肝病和肝硬化危险性可能小 但发生HCC的危险 性仍然存在 AhnY etal JHepatol 2005 42 188 194 AraseY etal AmJMed 2006 119 e9 e15 YuenMF etal Hepatology 仍需继续随访为什么清除HBsAg患者仍可能发生HCC 肝细胞中存在整合的HBVDNA 虽然清除了HBsAg 但可能仍存在低水平HBV因此 这些以前曾持续HBsAg阳性的所谓康复期患者仍应定期随访其发生肝癌的危险性 HBV慢性感染者自发清除HBsAg后 与慢性HBV感染者进展为肝病危险性升高及肝癌和肝硬化危险性相关的因素 人口学因素 男性 肝癌危险性升高 1a 年龄 随年龄增大肝癌危险性升高 1a 1b 社会和环境因素 酒精 肝癌和肝硬化危险性升高 2C 非酒精性脂肪肝 资料不充分 黄曲霉毒素 肝癌危险性升高 2C 病毒因素 HBV基因型 基因亚型对肝癌和肝硬化的危险性 1b 2a 2b 病毒合并感染 HBV HIV HBVDNA升高 2c 肝硬化 肝癌危险性升高 3 HBV HCV肝癌危险性升高 2a HBV HDV肝硬化危险性升高 2c 22 一次以人群为基础的前瞻性队列研究中HBVDNA 104拷 贝 mL 2000IU mL 感染者发生肝癌分层独立危险因素 危险因素 基因型C 基因型B BCP NoBCP PC NoPC GC BCP N