阳性肾病患者的抗病毒治疗解读课件

HIV阳性肾病患者的抗病毒治疗 重庆市公共卫生医疗救治中心刘奉凤 HIV感染可侵犯人体各器官 系统 主要损伤泌尿系统中的肾脏 累及肾小球 肾小管 肾间质及肾血管 HIV相关肾病 HIVAN 最为常见 多数出现在患者感染HIV后期 CD4细胞 200个 L时 肾脏疾病是HIV感染者的主要并发症 是患者病情进展以及死亡的常见原因 Emergingco morbiditiesinHIV 内容提要 HIV相关肾病的概论HIV阳性肾病患者ART治疗HIV阳性患者治疗过程中肾损的监测HIV阳性肾损中怎样选择抗病毒药物 HIV相关肾病的概论 定义HIV感染者肾损危险因素发病机制肾损伤表现 定义 HIV相关肾病是指患者在HIV感染基础之上 出现了水 电解质 酸碱平衡失调和急性肾衰竭 以及与HIV直接相关的肾小球疾病 HIV感染者肾损危险因素 HIV相关肾病的发病率 8 1Avihingsanon etal CROII2011 Boston AssessmentofCKDin1317HIV Thais1Prevalence62 32 mild 30 advancedAssociatedwith Age 50 HR2 1 95 CI1 5 3 0 IDV HR3 1 95 CI2 5 3 8 DM HR1 8 95 CI1 3 2 4 TDF HR1 6 95 CI1 2 2 3 ClosemonitoringofrenalfunctioniswarrantedamongAsianpatientswiththeseriskfactors 9 1SharmaSK etal AmJKidneyDis 2010 56 5 915 272ChenJ CurrOpinNephrolHypertens2010 19 3 278 82 KidneyDiseaseDataCentersurvey 2007 of11 394Nepalese MongolianandChineseindividuals1eGFR1 ondipstick 26 36 高血压26 36 糖尿病3 8 估计终末期肾病的发病率30 7 100 000人 年2 发病机制 目前认为发病是多因素 多时相导致的 患者感染HIV病毒后 病毒迅速复制 并进入淋巴组织 器官 破坏组织结构 微环境 损害组织器官的功能 引起了免疫系统再生能力的受损 另外细胞凋亡 免疫介导等成为导致T细胞缺失的协同因素 肾损伤表现 HIV对肾脏的直接损伤机会性感染对肾损伤药物对肾脏的损伤海洛因引起的肾脏损伤 HIV阳性肾病患者ART治疗 研究提示 HIVAN患者单用齐多夫定治疗 肾功能改善较为有限 接受HAART 患者肾功能可获得显著的改善 研究分析发现 接受蛋白酶抑制剂 PI 者 较未接受抗病毒治疗或仅接受核苷类反转录酶抑制剂 NRTI 者 肌酐清除率 Ccr 的下降更为缓慢 每月下降0 08mL min对4 3mL min P 0 04 肾活检结果提示 接受ART治疗者肾脏病理情况显著改善 接受ART治疗能降低HIVAN患者的复发率 HIV阳性患者治疗过程中肾损的监测 危险因素的监测小便常规 尿蛋白 镜下血尿 白细胞尿 尿糖 肾功能特别是肾小球滤过率及肌酐清除率的计算血磷血钾肾脏B超必要时肾活检 HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗 在使用主要经肾脏排泄的抗病毒药物时 尽量减小用药的剂量 另外可用血液透析加快药物的代谢 对于肾功能低下的患者 最好不要应用核苷类药物 避免出现乳酸性酸中毒 HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗 接受茚地那韦治疗的患者 每日饮水至少1 5L 以避免结石形成 茚地那韦联合利托那韦的治疗方案是肾结石的高危因素 接受茚地那韦治疗的患者 在最初的6个月内 建议定期检测肾功能和脓尿 之后每年检查2次 疑有肾结石者除外 一般无需常规检查尿结晶 若患者肾功能减低 不宜使用茚地那韦 患者如果在使用茚地那韦过程中出现药物相关的肾结石 则必需在再水化完全后方可再次使用 出现茚地那韦诱导的高血压 脓尿 横纹肌溶解症 急性或慢性肾功能不全的患者 应永久停用茚地那韦 HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗 患者肾小球滤过率 GFR 90mL min 1 73m2 接受替诺福韦酯 利托那韦加Pl治疗 或其他经肾排泄的药物 阿德福韦酯 阿昔洛韦 更昔洛韦或西多福韦 或合并有其他疾病 糖尿病 高血压 者应每年进行至少两次对肾功能 血磷 尿蛋白及尿糖的检测 目前ART3个月以后 每三个月均进行尿常规 肾功能的检测 HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗 肾病史 基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF 除非益处大于风险 建议在启动治疗前先计算病人基线GFR和Ccr 并对服用含TDF配方的病人进行定期监测 TDF做二线 LPV r可以增加其浓度 做一线有优势 肾功能不全的患者使用TDF剂量需调整 使用TDF避免同时使用其他肾毒性药物 TDF造成的肾脏损伤是可逆的 最佳的治疗方案是停用TDF 大多数病人在停药后肾功能可以恢复 如为一线使用 考虑更换为AZT TDF的肾脏毒性 国外的大规模队列研究中 由于肾毒性而停用TDF的比例大约为2 TDF的肾毒性包括肾功能损伤 肾功能不全 Fanconi综合征 以肾衰 低钾血症 低磷血症 代谢性酸中毒 尿钙 磷酸盐和钾消耗等为主要特征 严重性肾功能不良事件的发生率为0 5 Fanconi综合征 0 1 危险因素 败血症 严重感染 肾病史 基线肾功能不全 晚期HIV 同时使用其他肾毒性药物和高血压 HIV阳性肾损怎样抗病毒治疗 对核苷和核苷类反转录酶抑制剂固定剂量的联合用药 复方制剂 Ccr 50ml min的患者不能使用3TC AZTABC AZT 3TCABC 3TCCcr 30ml min或需要血液透析的患者不能使用TDF FTC 恩曲他滨 常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整 肌酐清除率 内生肌酐清除率 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清除率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果 0 85临床意义 内生肌酐清除率低于参考值的80 以下者 则表示肾小球滤过功能减退 内生肌酐清除率低至50 70ml min 为肾功能轻微损害 内生肌酐清除率31 50ml min 为肾功能中度损害 内生肌酐清除率30ml min以下 为肾功能重度损害 内生肌酐清除率低至11 20ml min 为早期肾功能不全 内生肌酐