隐球菌性脑膜炎课件

隐球菌性脑膜炎的护理 责任护士 李静 病例资料 29床张月花女51岁主诉 头痛 头晕20天 加重伴四肢乏力13天 病史特点 1 中年女性 急性起病 2 患者家属诉患者于20天前无明显诱因下出现头痛 头晕 伴眼花 耳鸣 听力下降 无恶心呕吐 无发热 无肢体麻木 乏力 2015 12 28患者出现发热 体温最高为38 血压增高 血压最高为197 119mmHg 并伴有双下肢乏力既往有颈椎 腰椎间盘突出症病史 否认高血压 糖尿病 冠心病等病史 入院情况 查体 T36 6 P70次 分 R20次 分 BP166 102mmHg 嗜睡 双侧瞳孔等大等圆 直径3 0mm 对光反射灵敏 双耳听力下降 四肢肌张力正常 脑膜刺激征 双下肢克氏征阳性 一般检查 随机血糖4 1mmol L 生化检验 Creat102umol L 2 MG4 29mg L Na132mmol L Cl95mmol L 血细胞分析 WBC9 74 10 9 L 凝血六项 APTT36 8秒 Fbg 4 1g L D Dimer7220 0 g L FDP19 4 g mL 急诊心肌标志物 HBDH250IU L LDH282U L LYMPH 6 4 NEUT 88 7 LYMPH 0 62 10 9 L NEUT 8 64 10 9 L RBC4 01 10 12 L HGB108g L MCV80 3fL PDW9 6fL PCT0 10 RET 158 0010 9 L Ret 3 94 Ret 3 94 IRF21 90 HFR 5 30 MFR 16 60 LFR 78 10 辅助检查 甲功 TSH5 97 IU ml 肝功能 ALT90U L AST32U L ALP255U L GGT110IU L TP55 5g L ALB33 6g L ADA 35 00U L 血脂 TG2 59mmol L 免疫球蛋白及补体 IgM 0 39g l C4 0 42g l 红细胞沉降率 ESR 67mm h 血液流变学检验 血浆粘度2 37mPa S 血沉28 00mm h 神经元特异性烯醇化酶 31 76ng ml 尿液检验 红细胞70 10ul 电导率1 80 尿蛋白 0 2g l异常 尿潜血 0 3mg L异常 粪便检验 潜血阳性 辅助检查 嗜睡 双耳听力下降 双下肢克氏征阳性 外院腰穿查脑脊液见 新型隐球菌 腰椎穿刺术 颅内压115mmH2O 颅脑MRI MRA未见明显异常 颈椎MRI 颈椎骨质增生 C2 C7椎间盘变性并C5 6椎间盘突出 腰椎MRI 腰椎骨质增生 胸部DR显示 两肺及心膈未见异常 初步诊断 1 隐球菌性脑膜炎2 颈椎间盘突出症3 腰椎间盘突出症 护理诊断和措施 一 有意识障碍的危险 与中枢神经系统损害有关 1 留陪人 加床栏保护 防止坠床2 密切观察意识 瞳孔变化 及时发现脑疝前驱症状3 予心电监护仪监测生命体征4 遵医嘱按时使用利尿 脱水及抗菌药物 同时观察用药效果 使用输液泵控制滴速 二 清理呼吸道无效 与真菌感染 呼吸道分泌物增多及咳痰无力有关 1 置患者于仰卧位 头偏向一侧 防止呕吐物堵塞呼吸道 每隔2小时翻身 拍背 2 准备好吸痰用物于床旁 随机吸痰保持呼吸道通畅 3 观察并记录痰液的颜色 质 量 气味 4 给予氧气吸入2 5升 分 保证氧疗的有效性 同时注意用氧安全 5 密切观察呼吸的频率深度及口唇肢端用无紫绀 6 监测血氧饱和度 发现异常能及时查找原因并处理 三 潜在并发症 脑疝 1观察患者意识 瞳孔 心率 呼吸频率及节律 血压的变化 2保持病室安静 避免刺激 各项治疗护理操作尽量集中进行 3遵医嘱予甘露醇Q6h静滴降颅压 4保持患者安静 必要时可使用镇静剂 四 营养失调 低于机体需要量与摄入减少有关 1 定时予高热量 高蛋白 高维生素的流质食品 如牛奶 瘦骨汤 肉汁 蔬菜汁等 2 静脉补充营养 如脂肪乳 五 语言沟通障碍 与听力下降有关 1 和病人建立非语言的沟通信息 利用纸和笔 手势 眨眼 点头 铃声 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语 2 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴 能够与医护人员有效的沟通 3 鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西 4 利用能促进听力和理解的因素 如面对面 减少背景噪音 利用接触或手势协助交流 5 把信号灯放在病人手边 六 便秘 与活动减少 肠蠕动减少有关 1 多饮水 多食粗纤维食物2 顺时针按摩下腹部 促进肠蠕动3 必要时遵医嘱使用缓泻剂 七 有废用综合征的危险 与长期卧床休息 肢体活动减少有关 1 注意防寒保暖 按摩四肢 促进血液循环 2 保持肢体处于功能位置 3 建立翻身卡 Q2h翻身 护理难点 1 如何做好职业防护 2 如何快速有效的发现病情变化 谢谢 隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌感染脑膜和 或 脑实质所引起的亚急性或慢性脑膜炎 主要传染源 含新型隐球菌的鸽粪 传播方式 主要是呼吸道吸入约1 3患者经皮肤黏膜 消化道传染 易感人群 长期大量应用广谱抗生素 免疫抑制药 抗癌药物 接受器官移植术及白血病 AIDS 淋巴肉瘤 系统性红斑狼疮 结核病 糖尿病等患者 隐球菌属真菌 呈圆形或卵圆形 外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜 广泛存在于土壤 蔬菜 牛奶 动物 草地蜂巢及鸽粪中 发热 头痛 脑膜刺激症 发热 头痛 意识障碍 抽搐 隐球菌性脑膜炎 病因发病机制病理改变临床表现检查和诊断治疗预后和预防 隐球菌性脑膜炎病因 隐球菌多由呼吸道吸入产生一种胞外磷脂酶B 破坏肺泡中的表面活性物质 改变肺组织的物理特性 使菌体易在肺内形成病灶 数月内经血行播散至脑或脑膜 引起炎症反应 隐球菌性脑膜炎发病机制 1 抑制机体免疫反应 荚膜毒性的最主要成分是多糖荚膜 激活补体 抑制吞噬细胞 减少诱发特异性T淋巴细胞反应 抑制吞噬细胞释放细胞因子IL 6和IL 1 等使菌体逃避宿主防御系统 2 另一个重要致病因子是黑素 毒性作用主要是抗自由基 通过清除超氧化物和其他氧化物 保护酵母细胞免受宿主细胞产生的氧化物的破坏 3 黑素还有抵抗紫外线的抗真菌效应 降低两性霉素B的敏感性等作用 可能是隐球菌在体内持续蔓延 难以治愈的原因之一 4 当机体免疫功能低下时 隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应的毒性因子 引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎 隐球菌性脑膜炎病理改变 脑膜血管充血 脑回增宽 脑沟变浅软脑膜混浊不清 以脑底部为重 索桥池 视交叉池 小脑延髓池 外侧沟 脑底部及扩张的蛛网膜下隙内 可见黄色黏稠冻胶样的渗出物 脑沟 脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物 内有胶样渗出物 镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞噬 脑主质脑膜及蛛网膜下隙内有大量以淋巴细胞 单核细胞多核 巨细胞为主的炎性细胞浸润 发病缓慢者可见由大量成纤维细胞和毛细血管组成的肉芽肿及小脓肿 隐球菌性脑膜炎临床表现 1 最常见20 40岁青壮年 多呈亚急性或慢性起病 少数急性起病 2 首发症状间歇性头痛 恶心及呕吐 伴低热 周身不适 精神不振等症状 随病情发展 头痛渐加重转为持续性精神异常 躁动不安 严重者出现不同程度意识障碍 80 38 40 持续不规则热 颞部 前额部或眶后轻度间歇性 渐进性 80 和饮食无关的呕吐 3 约半数以上伴脑神经受损最常见为视神经 其次为第 VI脑神经 部分出现偏瘫 抽搐 失语等局灶性脑组织损害症状 4 早期最常的阳性体征为脑膜刺激征 晚期可出现眼底水肿锥体束征等 95 有颈项强直 Kernig征和Brudzinski征阳性 35 视神经损害为主 外展 动眼 面神经 听神经 舌下神经等 45 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 抽搐 癫痫 隐球菌性脑膜炎检查 1 脑脊液 确诊的重要依据 压力增高 外观微混或淡黄色 蛋白含量轻 中度升高 淋巴细胞数增多 氯化物及葡萄糖多降低 脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌 99 首次腰穿脑脊液中新型隐球菌反向乳胶凝集试验呈阳性 强阳性反应 2 免疫学检查 乳胶凝集试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分 抗原阳性滴度 1 8 即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎 且其滴度与感染程度多呈正比 3 影像学检查 颅脑CT缺乏特异性 40 50 显示正常 阳性率与病程的不同阶段有关 病程越长阳性率越高 可见脑室扩大 脑积水 脑膜强化及脑实质内不规则大片状 斑片状或粟粒状低密度影 少数显示小梗死灶或出血灶 颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块 血管周围间隙扩大 部分呈多发粟粒状结节样改变 隐球菌性脑膜炎诊断 1 有长期大量应用抗生素 免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS 淋巴瘤 白血病 器官移植等病史 2 亚急性或慢性进展的头痛 喷射性呕吐 脑神经受损及脑膜刺激征阳性 脑脊液蛋白定量增高 氯化物及葡萄糖降低者 3 脑脊液中找到新型隐球菌 检出率受病灶部位 病程发展阶段等影响 对可疑或久治不愈反复发作的脑膜炎 应反复寻找病原 应用脑脊液乳胶凝集或抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原 提高早期诊断率 隐球菌性脑膜炎治疗 1 立即抗真菌治疗 一般总疗程为2 5 11个月 停药指征 临床症状及体征基本消失 CSF常规检查正常 CSF直接镜检和培养阴性3 4周 每周1次 两性霉素B总量达1 5 3g以上 两性霉素B 首选药 选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合 增加细胞膜的通透性 使菌体内物质外渗 导致真菌死亡 静滴中常出现发热 寒战 呕吐等 可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2 5mg 其他副作用有低血钾 贫血 皮疹 心肌及肝 肾功能损害等 故应定期作血清钾肝肾功能血常规和心电图等检查 氟康唑 通过抑制细胞色素P依赖酶 抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用 该药易通过血 脑脊液屏障 脑脊液中浓度可达血浆中80 左右 是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药 可口服或静脉滴注 每天200 400mg 副作用较轻 主要为恶心呕吐及肝脏损伤 5氟胞嘧啶 通过阻断核酸合成 抑制真菌生长 该药易透过血 脑脊液屏障 但单独应用易产生耐药性 与两性霉素B AMB 并用有协同作用 能减少两性霉素B AMB 用量从而降低其毒性作用 口服剂量为100 150mg kg d 总剂量为500 1000g 2 颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米 速尿 等脱水剂 颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除 严重脑积水可行脑脊液分流术并加强全身营养支持疗法 鉴别诊断 隐球菌性