七科联考病理生理学第十八章肾功能不全课件

第三节慢性肾功能衰竭 ChronicRenalFailure 慢性肾功能衰竭 CRF 概念 任何疾病使肾单位进行性破坏 以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境的稳定 体内逐渐出现代谢废物和毒物潴留 水电解质与酸碱平衡紊乱 并伴有一系列临床症状的病理过程 病程缓慢 数月 数年或更长 病因 肾疾病慢性肾小球肾炎肾血管病变尿路慢性阻塞其它全身性疾病高血压糖尿病 Obstruction reflux 多囊肾 多囊肾 发展过程 失代偿期 疾病 肾功能障碍 肾单位进行性丧失 思考题 CRF发展到一定阶段 即使原始病因已去除 有功能的肾单位仍进行性减少 病情加重 为什么 发病机制 Pathogenesis 有关CRF的几种主要学说健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小管细胞和间质细胞损伤学说 发病机制 健存肾单位学说 Intactnephronhypothesis 慢性肾脏疾病时 部分肾单位轻度受损或保持完整功能 称为健存肾单位 健存的有功能的肾单位的多少是决定肾脏损害程度及慢性肾衰的发生和发展的重要因素 健存肾单位学说 发病机制 肾小球过度滤过学说 Glomerularhyperfiltration 发病机制 矫枉失衡学说 Trade offhypothesis 机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡 这种失衡使机体进一步受到损害 钙磷代谢障碍GFR 50时失衡 失衡 矫枉 GFR 矫枉失衡学说 发病机制 肾小管细胞和间质细胞损伤学说Tubulointerstitiallesionhypothesis残留肾单位的肾小管系统代谢亢进 损害加重高蛋白饮食促进间质病变及纤维化氧自由基的损害 在CRF中 肾小管 间质损害占有重要地位 肾单位功能丧失的机制 原发病的作用继发性进行性肾小球硬化特征 系膜细胞过度增生和细胞外基质累积慢性缺氧和肾小管间质性损伤缺氧诱导并加重纤维化 引发更严重的缺氧和纤维化 形独立风险因子RAS激活氧化应激蛋白尿醛固酮成恶性循环独立风险因子RAS激活氧化应激蛋白尿醛固酮 肾单位功能丧失的机制 原发病的作用继发性进行性肾小球硬化特征 系膜细胞过度增生和细胞外基质累积慢性缺氧和肾小管间质性损伤缺氧诱导并加重纤维化 引发更严重的缺氧和纤维化 形成恶性循环 4 独立风险因子RAS激活氧化应激蛋白尿醛固酮 功能及代谢变化 泌尿功能改变Alterationsofurinaryfunction氮质血症Azotemia水 电解质和酸碱平衡紊乱Water electrolyteandacid baseimbalance肾性高血压Renalhypertension肾性贫血Renalanemia出血倾向Hemorrhagictendency肾性骨营养不良Renalosteodystrophy 功能及代谢变化 泌尿功能改变尿量的变化夜尿 nocturia 夜间尿量接近或超过白天尿量多尿 polyuria 成人24小时尿量超过2000ml残存肾单位过度滤过渗透性利尿肾浓缩功能障碍少尿晚期肾单位大量破坏 GFR 尽管尿量增多 NPN仍不断升高 泌尿功能改变尿渗透压的变化早期低渗尿 尿比重1 000 1 008 浓缩功能 稀释功能正常 晚期等渗尿 尿比重固定于1 008 1 012 浓缩功能 稀释功能 尿成分的变化红 白细胞 蛋白尿 颗粒管型 氮质血症尿素 肌酐 尿酸增高BUN SCr在肾功能早期变化不明显内生肌酐清除率 CCr 反映GFR变化 CRF时 GFR下降使尿素 肌酐 尿酸等含氮终产物在体内蓄积 血中非蛋白氮 NPN 含量升高 水 电解质和酸碱平衡紊乱水代谢障碍摄水 水潴留摄水 脱水 水 电解质和酸碱平衡紊乱2 钠代谢障碍 失盐性肾 消化道因素 呕吐 腹泻 食欲 渗透性利尿 远端流速增加钠重吸收 甲基胍抑制肾小管钠重吸收 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重钠 水潴留 水肿 高血压 故存在治疗矛盾 水 电解质和酸碱平衡紊乱钾代谢障碍高钾血症低钾血症 尿量减少 酸中毒 组织损伤 保钾利尿剂 摄入增多 RAAS功能 危害 影响神经肌肉功能 心脏功能 危及生命 摄入不足 呕吐 腹泻 长期应用利尿剂 继发醛固酮 水 电解质和酸碱平衡紊乱4 代谢性酸中毒早期 肾小管泌氨 尿液酸化障碍 PTH 抑制CA活性 HCO3 重吸收 低钠血症 血容量 RAAS NaCl潴留晚期 GFR极低 固定酸排出 AG正常型代谢性酸中毒 高血氯 AG增高型代谢性酸中毒 水 电解质和酸碱平衡紊乱钙磷代谢障碍血磷 GFR 血钙 高血磷破坏钙平衡肠道吸收钙 活性VD3 磷酸钙 肠粘膜损伤肾性骨营养不良 renalosteodystrophy CRF时 由于钙磷及VD代谢障碍 PTH 酸中毒 铝中毒等引起的骨病 表现为儿童佝偻病 成人的纤维性骨炎 骨软化 骨硬化及骨质疏松等 肾性骨营养不良的发生机制 GFR 30ml min 肾性高血压 renalhypertension 概念 由肾实质病变引起的高血压 机制 肾性贫血 Renalanemia 促红细胞生成素减少毒性物质蓄积抑制造血功能毒性物质使红细胞破坏增多铁和蛋白质吸收利用障碍毒性物质抑制血小板功能 出血出血倾向 Hemorrhagictendency 血小板第3因子释放减少血小板粘附性降低血小板聚集功能减退 第四节尿毒症 Uremia 概念急 慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段 除水 电解质 酸碱平衡紊乱和内分泌失调外 出现内源性毒性物质蓄积 引起一系列自体中毒症状 终末期肾功能衰竭终末期肾疾病 End stagekidneydisease 尿毒症 尿毒症毒素的种类和作用PTH 肾性骨营养不良 皮肤搔痒胍类化合物 抑制骨髓的造血功能尿素 抑制体内多种酶的活性胺类 抑制钠泵的功能中分子毒素其他物质机能代谢变化各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身的综合征 慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病防止加重肾脏负荷对症治疗透析和肾移植 andthisdishistotallypatassium free 病例 王XX男68岁主诉 乏力 腰痛3年 恶心呕吐 少尿10天 现病史 3年前始尿多 尤夜尿多 腰痛 乏力 无水肿 近一年常头昏 骨痛 跛行 尿有蛋白和管型 病渐加重 近年恶心 呕吐 全身痒 失眠 记忆力减退 对外界反应淡漠 渐至昏迷 出鼻血二次 腹泻偶带血 尿渐减少 近二天每日仅150ml左右 既往史 高血压13年 体检 贫血 重病容 T37 R30 min 深大 P90 min Bp160 90mmHg 昏迷 口臭 牙龈红肿出血 口腔粘膜有溃疡 心界向左下扩大 下肢无水肿 实验室检查 RBC200万 l 400 550 Hb6g 12 16 血小板12 8万 l 10 30 血尿素氮92 2mg 17 37 肌酐11 2mg 1 2 K 5 9 mmol L Na 123mmol L Ca2 7mg dl 9 11 磷7mg dl