胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案课件

胃脘痛 慢性胃炎 诊疗方案 慢性胃炎定义 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变 是一种常见病 其发病率在各种胃病中居首位 2 正常胃粘膜 慢性胃炎 慢性胃炎分类 采纳新悉尼系统的分类方法 非萎缩性 胃窦 胃体胃炎和全胃炎萎缩性 多灶萎缩性 胃窦自身免疫性 胃体特殊类型 3 慢性胃炎 防御因子黏液 HCO 3黏膜屏障上皮修复黏膜血流细胞保护前列腺素等 攻击因子胃酸及胃蛋白酶Hp 药物 酒精等身心因素 慢性胃炎是胃黏膜攻击与防御因子失衡所导致的病变 慢性胃炎诊断 一 疾病诊断 二 诊候诊断 慢性胃炎诊断 一 疾病诊断1 中医诊断标准 主要症状 不同程度和性质的胃脘部疼痛 次要症状 可兼有胃脘部胀满 胀闷 嗳气 吐酸 纳呆 胁胀腹胀等 本病可见于任何年龄段 以中老年多见 常反复发作 2 西医诊断标准 症状 上腹部疼痛 饱胀 早饱 食欲减低 饮食减少 或伴有烧心反酸等 症状缺乏特异性 确诊依赖于胃镜及内镜下病理 慢性胃炎诊断 1 内镜诊断浅表性胃炎 慢性非萎缩性胃炎 内镜下可见红斑 点状 条状 片状 黏膜粗糙不平 出血点或血斑 黏膜水肿或渗出 萎缩性胃炎 内镜下可见黏膜红白相间 以白为主 黏膜皱襞变平甚至消失 黏膜血管显露 黏膜呈颗粒状或结节样 如伴有胆汁反流 糜烂 黏膜内出血等 描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流 糜烂 黏膜内出血等 慢性胃炎 8 慢性胃炎 非萎缩性 9 慢性胃炎 9 慢性胃炎 萎缩性 慢性胃炎 10 慢性胃炎 特殊类型 疣状胃炎 慢性胃炎诊断 2 病理诊断根据需要可取2 5块活检组织 对Hp 慢性炎症 活动性炎症 萎缩 肠上皮化生和异型增生应予以分级 慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩 即可诊断为萎缩性胃炎 不必考虑活检标本的萎缩块数与程度 临床医师可结合病理结果和内镜所见 作出病变范围与程度的判断 慢性胃炎诊断 二 证候诊断1 肝胃气滞证 胃脘胀满或胀痛 胁肋胀痛 症状因情绪因素诱发或加重 嗳气频作 胸闷不舒 舌苔薄白 脉弦 2 肝胃郁热证 胃脘饥嘈不适或灼痛 心烦易怒 嘈杂反酸 口干口苦 大便干燥 舌质红苔黄 脉弦或弦数 3 脾胃湿热证 脘腹痞满 食少纳呆 口干口苦 身重困倦 小便短黄 恶心欲呕 舌质红 苔黄腻脉滑或数 4 脾胃气虚证 胃脘胀满或胃痛隐隐 餐后明显 饮食不慎后易加重或发作 纳呆 疲倦乏力 少气懒言 四肢不温 大便溏薄 舌淡或有齿印 苔薄白 脉沉弱 5 脾胃虚寒证 胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 劳累或受凉后发作或加重 泛吐清水 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌淡苔白 脉虚弱 6 胃阴不足证 胃脘灼热疼痛 胃中嘈杂 似饥而不欲食 口干舌燥 大便干结 舌红少津或有裂纹 苔少或无 脉细或数 7 胃络瘀血证 胃脘痞满或痛有定处 胃痛拒按 黑便 面色暗滞 舌质暗红或有瘀点 瘀斑 脉弦涩 慢性胃炎治疗方案 一 辨证选择口服中药和中成药 二 针灸治疗 三 其他疗法 四 护理 慢性胃炎治疗方案 一 辨证选择口服中药和中成药1 肝胃气滞证 治法 疏肝理气 推荐方药 柴胡疏肝散加减 选用柴胡 香附 枳壳 白芍 陈皮 佛手 百合 乌药 甘草 中成药 气滞胃痛颗粒 胃苏颗粒等 2 肝胃郁热证 治法 疏肝清热 推荐方药 化肝煎合左金丸加减 选用柴胡 赤芍 青皮 陈皮 龙胆草 黄连 吴茱萸 乌贼骨 浙贝母 丹皮 栀子 甘草 中成药 加味左金丸等 慢性胃炎治疗方案 3 脾胃湿热证 治法 清热化湿 推荐方药 黄连温胆汤加减 选用黄连 半夏 陈皮 茯苓 枳实 竹茹 黄芩 滑石 大腹皮 白蔻仁 中成药 三九胃泰胶囊等 4 脾胃气虚证 治法 健脾益气 推荐方药 香砂六君子汤加减 选用党参 炒白术 茯苓 陈皮 木香 法半夏 炙甘草 中成药 香砂六君丸等 慢性胃炎治疗方案 5 脾胃虚寒证 治法 温中健脾 推荐方药 黄芪健中汤合理中汤加减 选用黄芪 桂枝 干姜 白术 法半夏 陈皮 党参 茯苓 炙甘草 中成药 温胃舒胶囊 虚寒胃痛颗粒等 6 胃阴不足证 治法 养阴益胃 推荐方药 沙参麦冬汤加减 选用北沙参 麦冬 生地 玉竹 百合 乌药 佛手 生甘草 中成药 养胃舒胶囊 阴虚胃痛颗粒 慢性胃炎治疗方案 7 胃络瘀阻证 治法 活血通络 推荐方药 丹参饮合失笑散加减 选用丹参 砂仁 生蒲黄 莪术 五灵脂 三七粉 冲服 元胡 川芎 当归等 中成药 复方田七胃痛胶囊 胃复春等 二 针灸治疗根据病情 选择应用体针 腹针 平衡针灸等治疗方法 三 其他疗法根据病情需要 可选用穴位注射 背腧穴拔罐 中药穴位贴敷 中药TDP离子导入 胃肠动力治疗仪等疗法 四 护理根据不同证型进行辨证施食 饮食指导 情志调摄及健康教育 慢性胃炎疗效评价 一 评价标准1 主要症状 胃脘痛及痞满 疗效评价标准计算主要症状改善百分率 症状改善百分率 治疗前总积分 治疗后总积分 治疗前总积分 100 1 痊愈 症状消失 2 显效 症状改善百分率 80 3 进步 50 症状改善百分率 80 4 无效 症状改善百分率 50 5 恶化 症状改善百分率负值 痊愈和显效病例数计算总有效率 慢性胃炎疗效评价 2 证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算 疗效指数 治疗前积分 治疗后积分 治疗前积分 100 1 临床痊愈 症状 体征消失或基本消失 疗效指数 95 2 显效 症状 体征明显改善 70 疗效指数 95 3 有效 症状 体征明显好转 30 疗效指数 70 4 无效 症状 体征无明显改善 甚或加重 疗效指数 30 慢性胃炎疗效评价 3 内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑 糜烂 出血 胆汁反流 花斑 苍白 血管显露 黏膜结节等情况加以统计 计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度 1 痊愈 胃粘膜恢复正常 2 显效 胃粘膜病变积分减少2级以上 3 有效 胃粘膜病变积分减少1级 4 无效 胃粘膜病变无改变或加重 慢性胃炎疗效评价 4 胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症 活动性 肠上皮化生 异型增生的情况加以统计 计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度 1 痊愈 胃粘膜病理恢复正常 2 显效 胃粘膜病理积分减少2级 3 有效 胃粘膜病理积分减少1级 4 无效 胃粘膜炎症程度无改变或加重 5 量表评价标准以所采用量表 如SF 36 PRO量表 的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定 慢性胃炎疗效评价 二 评价方法1 入院时的诊断与评价 在入院1 7天内完成 内容包括评价标准的各项内容 2 治疗过程中的评价 对中医证候学内容进行定期评价 每周进行一次 3 出院时的评价 对所有患者进行 评价标准 中 中医证候学 和 生活质量进行评价 根据需要和实际情况进行 胃镜 病理组织学 评价 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程二 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径住院表单 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 一 适用对象中医诊断 第一诊断为胃脘痛 TCD编码 BNP010 西医诊断 第一诊断为慢性胃炎 ICD 10编码 K29 502 二 诊断依据1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 2009 深圳 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 2009 深圳 及 中药新药临床研究指导原则 2002年 2 西医诊断标准 参照 中国慢性胃炎共识意见 中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议 2006年 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 2 证候诊断参照 国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组胃脘痛 慢性胃炎 诊疗方案 胃脘痛 慢性胃炎 临床常见证候 肝胃气滞证肝胃郁热证脾胃湿热证脾胃气虚证脾胃虚寒证胃阴不足证胃络瘀阻证 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 三 治疗方案的选择 参照 国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组胃脘痛 慢性胃炎 诊疗方案 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 及 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 2009 深圳 1 诊断明确 第一诊断为胃脘痛 慢性胃炎 2 患者适合并接受中医治疗 四 标准住院日为 28天 五 进入路径标准第一诊断必须符合胃脘痛 TCD编码 BNP010 慢性胃炎 ICD 10编码 K29 502 的患者 1 伴有其他疾病 但住院期间既不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入本路径 2 合并重度胃粘膜异型增生者 不进入本路径 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动态变化 七 入院检查项目1 必需的检查项目血常规 血型 尿常规 大便常规 潜血感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 肝功能 肾功能 电解质 血糖凝血四项心电图 胸部X线片腹部超声胃镜及病理组织学检查幽门螺旋杆菌检查2 可选择的检查项目 根据病情需要而定 如胃泌素 胃壁细胞抗体 胃蛋白酶原 上消化道气钡双重造影 血清肿瘤标志物 血沉 缺铁贫血6项 血清叶酸 维生素B12 胃动力检查 心肌酶等 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 八 治疗方法1 辨证选择口服中药汤剂 中成药肝胃气滞证 疏肝理气 肝胃郁热证 疏肝清热 脾胃湿热证 清热化湿 脾胃气虚证 健脾益气 脾胃虚寒证 温中益气 胃阴不足证 养阴益胃 胃络瘀阻证 活血通络 2 针灸治疗 可根据不同证型选用不同的穴位及方法 3 其他疗法 根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射 穴位埋线拔罐 中药穴位贴敷 中药TDP离子导入 胃肠动力治疗仪等疗法 4 护理 辨证施护 一 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径标准住院流程 九 出院标准1 胃脘部胀 痛等症状基本消失或明显改善 2 胃镜及粘膜病理检查好转 十 有无变异及原因分析1 住院期间病情加重 并发或合并出血 贫血 HP感染 严重焦虑及抑郁时 需进行相应检查和治疗 导致住院时间延长和费用增加 2 合并有其他系统疾病者 住院期间病情加重 需要特殊处理 导致住院时间延长 费用增加 3 住院期间出现其他严重疾病时 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时 退出本路径 二 胃脘痛 慢性胃炎 中医临床路径住院表单每周要做的工作和记录的内容 慢性萎缩性胃炎的中医药治疗 一 胃癌的发病情况二 胃癌癌前病变的概况三 慢性萎缩性胃炎的中医药治疗 胃癌 陈万青 张思维 曾红梅 等 中国2010年恶性肿瘤发病与死亡 中国肿瘤 2014 23 1 1 10 根据2014年的文献报道 我国胃癌的发病率 23 71 10万人 和死亡率 16 64 10万人 排在第三位 按照全国肿瘤登记中心制定的审核方法和评价标准对全国219个登记处上报的2010年肿瘤登记数据进行评估 共145个肿瘤登记处的数据入选登记年报 全国恶性肿瘤发病率 1 105 全国恶性肿瘤死亡率 1 105 33 一 胃癌 2012年WHO统计 50 胃癌新增和死亡病例在中国1 1 2014WHO 2 中华医学会消化内镜学分会 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会 中华消化内镜杂志 2014 31 7 361 377 3 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华内科杂志 2012 51 10 832 837 中国胃癌死亡率是恶性肿瘤第3位2 中国HP感染率 40 60 3 一 胃癌 胃癌发生危险因素 胃癌的发生是多因素参与 多步骤演变的复杂病理过程 2人口学因素 生活饮食因素 遗传基因 胃癌前状态 胃癌前病变 感染因素 HP感染 和环境因素等相互作用的综合结果 2 1 ParkinDM IntJCancer 2006 118 3030 442 中华医学会消化内镜学分会 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会 中华消化内镜杂志 2014 31 7 361 377 慢性胃炎与胃癌的发生密切相关 35 炎症由浅表逐渐向深部扩展 直至腺区 继之腺体破坏和减少 直至腺体萎缩 发生萎缩 继而发生一系列转归 直至癌变2 已得到公认的肠型胃癌发生 发展Correa模式1 1 CorreaP PiazueloMB Thegastricprecancerouscascade JDigDis2012 13 2 92 张翠萍 等 世界华人消化杂志 2008 16 10 1069 1073 胃癌 36 早期预防一级预防 即病因预防 是指设法控制和避免已知的可疑致癌因素 如人口学因素 生活饮食因素 遗传基因 胃癌前状态 胃癌前病变 感染因素 HP感染 和环境因素等 二级预防 是在自然人群中发现易感个体 并予定期随访检查 以期达到早期发现 早期诊断和早期治疗 胃癌早期筛查 一 胃癌 癌前病变是一个病理学专业术语 指某些具有明显癌变危险的病变 如不及时治疗就可能转变为癌 1978年WHO伦敦会议明确了胃癌癌前病变 PLGC 的范围胃癌癌前疾病 癌前期状态 胃溃疡 萎缩性胃炎 残胃炎 胃息肉 恶性贫血伴胃体弥漫萎缩 巨大胃黏膜皱襞症 不能完全看成是癌症的前兆 只是提醒患者一定要多加重视 需要定期体检 胃镜和PET CT 胃癌癌前病变 肠上皮化生 异型增生 上皮内瘤变 其后发现HP感染与胃癌的发生也有关 二 胃癌癌前病变 概念 二 胃癌癌前病变 概念 60年代末至70年代初日本学者提出 不典型增生1975年西方学者使用 异型增生1978年WHO批准使用 异型增生 分轻 中 重 定义为 介于增生与瘤变之间的病变 具有细胞异型性 异常分化及粘膜结构紊乱的组织学特征 有癌变潜能 2000年WHO推荐使用 胃上皮内瘤变 分低级别 高级别 替代异型增生 我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高 2011年 我国开展了一项横断面调查 纳入33个中心 共计8892例经胃镜检查的患者病理检查结果表明 慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的比例高达25 8 和23 6 不典型增生的比例达到7 3 患病率 BMCGastroenterol 2014Feb7 14 21 39 40 不典型增生的发生率随着慢性萎缩性胃炎病程的增加而显著增加 随着慢性萎缩性胃炎的病程增加 不典型增生的发生率也显著增加 特别是病程为10年以上的患者 其不典型增生发生率高达40 以上 此时 随访周期应缩短 40 ZhangQ etal RevEspEnfermDig 2012Aug 104 8 399 404 随访 年 不典型增生的发生率 234例萎缩性胃炎患者随访10年 41 二 胃癌癌前病变 胃癌的风险性 一个来自荷兰的全国性研究 包括了大约98 000名患有癌前病变的患者 10年平均胃癌风险是2 3 胃癌癌前病变发生胃癌的风险性 萎缩性胃炎0 8 肠上皮化生1 8 轻至中度异型增生3 9 重度异型增生32 7 胃癌发生的风险随着癌前病变的进展而逐渐增加 二 胃癌癌前病变 逆转 萎缩性胃炎可以逆转肠化能否逆转目前意见不一 国外学者报道一项长达12年的大型前瞻性随机对照研究 纳入795例具有胃癌前病变的成人患者 随机给抗HP治疗和抗氧化治疗 结果 萎缩粘膜在HP根除后持续保持阴性12年后可以完全消退 而肠化粘膜也有逐渐消退的趋势 二 胃癌癌前病变 预后 预后 慢性萎缩性胃炎或合并肠化 异型增生 轻中度 如早期发现 积极治疗 病变部位萎缩的腺体是可以恢复的 肠化 异型增生也是可以逆转的 胃镜复查时间 1 2年 不伴有肠化和异型增生的轻度萎缩性胃炎1年左右 中 重度萎缩伴有肠化3 6个月 伴有轻度异型增生 低级别上皮内瘤变 的萎缩性胃炎 中度异型增生的萎缩性胃炎3个月复查 而重度异型增生 高级别上皮内瘤变 需立即复查胃镜的病理 必要时手术治疗或内镜下切除 二 胃癌癌前病变 治疗 西医 无特效药 只能对症处理 抑酸 促动力 粘膜保护剂 抑制胆汁反流 抗氧化 维生素 内镜下微创治疗 HP阳性者 抗HP治疗 必要时手术治疗 高级别上皮内瘤变 中医 具有独特优势 缓解临床症状 延缓病情进展 不同程度杀灭HP及逆转萎缩 肠化生及异型增生 阻断胃癌的发生 三 慢性萎缩性胃炎的中医治疗 慢性萎缩性胃炎 chronicatrophicgastritis CAG 胃黏膜因反复损害而固有腺体减少 黏膜变薄 或伴肠上皮化生 Im 异型增生 Dys 的一种慢性胃部疾病 CAG伴肠上皮化生或异型增生 与胃癌发生关系密切 被视为胃癌前病变 PLGC 三 中医药治疗 关于病名 痞满 胃脘痛 嘈杂 胃痞 反酸 47 2020 2 28 食酒不节 内伤七情 脾失健运胃失和降 药物伤胃 三 中医药治疗 关于病因病机 感受外邪HP 气阴不足胃失濡养胃络痹阻久而成萎 慢性萎缩性胃炎的发病往往经历了一个由浅表性胃炎到萎缩性胃炎再到肠化和异型增生的过程 其发病时间长 这些致病因素朝伤暮损 日积月深 终致胃粘膜萎缩 48 48 2020 2 28 脾胃虚弱 多为气虚 阴虚 气滞 血瘀 湿阻 郁热 实者愈实 虚者愈虚 虚实夹杂 病邪相兼 互相转化 本虚 标实 病位在胃 与脾 肝关系密切 病理因素与性质 49 选取近10年来30篇辨证治疗CAG的临床文献 共计2785例病例 辨证分为20个证型 从统计的结果来看中虚气滞型 肝胃不和型和胃阴不足型最为多见 与脾胃湿热型 脾胃虚弱型构成本病的主要证型 证型分布 中虚气滞型 肝郁气滞型 胃阴不足型 脾胃虚弱型 肝胃郁热型 脾胃湿热型 寒热错杂型 胃络瘀血型中虚气滞型是本病最常见证型 胃络瘀血型为本病较为少见证型 健脾益气养阴以治其本 理气活血 清热化湿以治其标 本虚标实 脾以健运为能益气养阴运化水谷 化生气血脾胃得养 疾病向愈 健脾 胃以通降为顺 主降宜和理气活血化湿清热清浊分明 糟粕得下胃和食化 气血以生 和胃 补调相须 升降相适 燥湿相济 寒温适宜 虚实同理 慢性萎缩性胃炎证型分布特点 根据临床资料统计 以中虚气滞的占55 1 肝胃不和的占18 5 胃阴不足的占16 9 此外 气滞血瘀的占9 5 但在临床上各证往往可以错杂互见 虚中有实 寒热夹杂 萎缩性胃炎典型胃阴不足证 虽高于浅表性胃炎 溃疡病等 但仍属少数 不能误以萎缩性胃炎多是胃阴不足 而过用清润 以致戕伤中气 加重病情 由于萎缩性胃炎病涉及胃 肝 脾等脏腑 病理有虚实寒热和升降润燥过偏等不同 且标本虚实 脏腑相兼为患者甚多 故不能用简单分型机械硬套 而应根据随症辨证的症候表现灵活施治 才能提高疗效 1 2 3 中医分型论治 中虚气滞型肝胃不和型胃阴不足型寒热错杂型 分型论治 三 中医药治疗 分型论治 1中虚气滞型 症状 胃脘痞胀不适 隐痛 空腹时占多 如夜间 黎明 进食之前 纳少乏力大便易溏舌质偏淡 治法 健脾益气佐以理气代表方 调中理气汤香砂六君丸黄芪建中汤加减炒党参10 15g炒白术10g黄芪10 20g炒山药l0 20g云茯苓l5 20g炙鸡金10g三棱10g枳壳10g炙甘草3 5g炒陈皮5 10g木香10g红枣5枚兼有畏寒怕冷阳虚者 酌加干姜 桂枝 或肉桂 良姜等 兼有腹部坠胀 便后脱肛等脾气下陷者 配炙升麻 柴胡 荷叶等 补气药的选择 党参 太子参 党参甘平 为补益脾胃的常用药 补气之力较强 太子参微甘 补益脾胃之力弱 不及党参 但补气而不滞气 并有健脾养胃生津止渴作用 1 对CAG证属脾胃气虚者 一般常用党参 但如其虚不甚 脘痛隐隐 初次诊治 未知其个体反应性如何 不妨先用太子参 如无不合 再投党参 朱丹溪云 诸痛不可补气 CAG常有胃痛 胃胀表现 所以常选用太子参和白术配伍 益气健脾 扶正固本 如气虚明显 也常配伍黄芪 塞因塞用 2 有的属气虚 兼有胃阴不足 脘痛喜按 舌红口干 食少形瘦 首选太子参益气养阴 3 妇女CAG 脾胃气虚 常兼有较明显的气滞 较适合用太子参 4 夏季胃病发作 食思不振 脘痞 神倦 午后低热 证属脾胃气虚者 可用太子参 补气药的选择 黄芪 怀山药 同具补益脾胃之气 黄芪甘温升阳 擅于 填虚塞空 山药甘而不温 兼能滋养脾胃之阴 补气药的选择 黄芪 怀山药 1 胃病空腹之时辄发脘痛 得食可缓 神倦 短气 脉形甚细者 舌苔薄白者 宜用黄芪 兼有内寒者 宜用黄芪 黄芪建中汤 2 胃气虚兼有胃阴不足者 宜用山药 3 脾胃气虚 脘腹痞胀 饥时不适 食后亦胀 饮食不多 稍多则胀者 多用山药 少用黄芪 甘能满中 补而滞气 4 中虚兼湿 舌苔厚腻 即是有脾胃气虚者 不宜用黄芪 可用山药 太子参 三 中医药治疗 分型论治 2 肝胃不和型症状 胃脘痞胀 或兼隐痛 及胁或及背 食后尤甚 嗳气较多 嗳后则舒 胸闷不畅舌质淡红 苔薄白 或见舌有紫点 症状发作或加重与情志因素关系显著 治法 疏肝和胃代表方 疏肝和胃汤柴胡疏肝散炙柴胡5 10g苏梗10g炒白芍10 20g炒枳壳10g佛手片10g制香附10g广郁金10g延胡索10g川楝子10g当归10g百合10 30g甘草3 5g兼胃气上逆 嗳逆泛恶者 加法半夏 公丁香 柿蒂 刀豆壳等 兼咽中不适 胸膺隐痛者 可配加木蝴蝶 八月札 降香 情志不畅显著 加合欢花 玫瑰花 常配用百合 当归 白芍等药补肝体而助肝用 而非一味使用理气药 疏肝理气药的选择 柴胡 苏梗 柴胡微寒 苏梗微温 同具疏肝理气的功用 胃病常有气滞 尤以肝胃不和证常需运用两药 1 脘痛及胁 一侧或二侧 口苦 宜用柴胡 水炙或醋炒 脘痛及胸膺 胸闷脘痞 口不苦 宜用苏梗 脘部胀痛而兼及胸 胁者 柴胡与苏梗同用 2 胃痛因受寒而诱发 宜用苏梗 吃螃蟹等水产品诱发者 用苏梗及苏叶 3 妇女怀孕期胃脘胀痛 无阴虚郁热之证 宜用苏梗 理气又兼安胎 疏肝理气药的选择 柴胡 苏梗 4 肝胃不和 气郁化火 宜用柴胡 5 胃脘坠胀 食后明显 卧则舒者 宜用柴胡 6 情怀抑郁 诱发胃病 柴胡配合欢花 妇女更年期 肝胃不和 气滞水留 脘痞隐痛 兼有面肢微肿 柴胡配天仙藤 益母草等 疏肝理气药的选择 麦芽 麦芽 甘温 入脾胃经 有消食健胃 回乳消胀功效 麦芽最能疏肝 本草求原 凡麦 谷 大豆浸之发芽 皆得生升之气 达肝以制化脾土 故能消导 凡怫郁致成臌膈等症 用之甚妙 人知其消谷而不知其疏肝也 常可与香橼 佛手等配伍 用于肝郁气滞 胸肋胀闷 肝脾不和 嗳气少食等病症 麦芽疏肝宜生用 三 中医药治疗 分型论治 3 胃阴不足型症状 胃脘隐痛 灼痛 嘈杂不适 食少消瘦 口干 舌质干红或多裂纹 或光红无苔 脉细数 治法 滋养胃阴代表方 养胃理气汤益胃汤一贯煎北沙参10g麦冬10g石斛10g川百合20g甘草5g白芍10 30g炙乌梅10g生地10 15g山药15g川楝子10g佛手花6g木蝴蝶5g紫丹参10 15g四花汤 绿梅花 合欢花 代代花 白残花 理气不伤阴 胃痛较著者 加绿萼梅 香橼 阴虚郁热较著者 酌加蒲公英 石见穿 黄芩 知母 山栀等 大便干结者 酌加瓜蒌 麻子仁等 三 中医药治疗 分型论治 麦冬甘微苦 寒 本草正义 云 为补益胃津之专品 功能养阴润燥 益胃生津 在用麦冬时常配伍半夏 采用 金匮要略 中麦门冬汤的配伍方法 半夏辛温有毒 本草经疏 谓 本脾胃家药 有和胃降逆 化痰止呕功效 麦冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊 半夏有麦冬降逆止呕而无温燥之嫌 两药刚柔相济 润燥相宜 具生津养胃 醒脾开胃 降逆止呕之功 使用时麦冬量可稍大 而半夏则不宜过量 三 中医药治疗 分型论治 百合甘 微寒 有养阴润肺 宁心安神功效 日华子本草 日 安神定胆 益志养五脏 张仲景在 金匮要略 中创立百合地黄汤治疗百合病 慢性萎缩性胃炎病人常有消化不良症状 受情绪因素影响较大 有时还有失眠 心悸等症状 所以在治疗时常加用一味百合养阴宁神 常受到很好疗效 三 中医药治疗 分型论治 木蝴蝶 色白质轻 有润肺 舒肝 和胃 生肌 利咽开音的功效 可用治胃病肝胃气滞 胃阴不足之证 尤其兼有咽中不适 异物感者用木蝴蝶效更好 兼咽干者 加入麦冬 可作煎剂 也可用木蝴蝶与麦冬作为代茶剂频频饮服 取效亦佳 CAG常伴有糜烂 木蝴蝶有生肌作用 故常用 口腔溃疡用之有效 三 中医药治疗 分型论治 4 寒热错杂证症状 胃脘胀满 或伴疼痛 遇冷加重 嘈杂反酸烧心 口干口苦 肢冷便溏 纳呆 舌淡或红苔薄白或黄 脉弦数 治法 辛开苦降 寒温并调代表方 半夏泻心汤姜半夏10g黄连3 5g黄芩10g党参10g干姜3 5g甘草3 5g大枣5枚吴萸2 3g炒白术10g海螵蛸10 30g仙鹤草10g鸡内金10g如果热重 可加蒲公英10g 如果大便溏且次数明显增加 可配炒薏仁15g 三 中医药治疗 分型论治 乌贼骨 瓦楞子乌贼骨微温 瓦楞子性平 均有制酸作用 适用于胃痛泛酸嘈杂之症 1 乌贼骨制酸功用较强 兼能止血 对胃寒而多酸 气虚不摄血致黑便出血者甚宜 一般以研成极细末吞服者效良 乌芍散 2 瓦楞子制酸作用较逊 但兼能行瘀消症 脘痛多酸 胃中郁热 兼有瘀血证 常可用此 汤剂应打碎先煎 三 中医药治疗 兼证治疗 胃寒证郁热证血瘀证湿阻证 兼证治疗 三 中医药治疗 兼证治疗 1 胃寒证 多见于中虚气滞证的病程中 症状 胃中冷痛 痛势较重 喜热喜暖 常用药 高良姜5g 香附10g 白檀香2 5g 桂枝5 10g 或肉桂2 3g后下 如脘痛甚者酌加甘松 荜茇 沉香等 白檀香 降香 二药均辛温 檀香祛睥胃之寒 理气温中定痛 降香祛寒理气 兼入血分 降气而行血中之瘀 1 胃中寒凝气滞 胃脘冷痛 白檀香配良姜或桂心 尤增其效 证兼血瘀 便血后胃中仍痛 宜用降香 2 胃阴不足证 原则上不宜运用 但值冬春胃中自觉冷痛 可参用白檀香以缓其痛 短时用之 取效较良 3 胃中气滞 欲嗳不遂 胸闷脘痞 或兼腹中鸣响 可用檀香 嗳而兼呃 一般理气药效果不著时 可加入檀香 一般均入煎剂 后下 症状较重者 还可用檀香木质水磨服 或研细末吞服 三 中医药治疗 兼证治疗 2 郁热证 多见于肝胃不和 胃阴不足及寒热错杂证的病程中症状 胃脘痛具有烧灼感 或脘痛及胁 嘈热 口干 或口臭 口疮 牙龈肿痛 进热食则胃中烧灼感更明显 大便干或秘结 1 兼有脘痛及胁 嗳气频多 性躁善郁 脉弦小数者 女性多见 更年期 属肝胃不和 气滞久而化热 可酌加丹皮 山栀 象贝母 黄芩 夏枯草 左金丸等清泄肝胃郁热 2 舌质红 食少形瘦 胃阴不足者 多由阴虚生热 酌加蒲公英 石见穿 黄芩 知母等 3 口疮 牙龈肿痛 加石膏 知母 连翘 金银花 竹叶 木蝴蝶等 三 中医药治疗 兼证治疗 3 血瘀症 可见于各证型的病程中 症状 胃脘疼痛经久时发 隐痛 刺痛 痛位固定 夜间痛 舌质紫色 点状或成片 舌下膜络明显紫色 或有黑粪史常用药 当归10g 赤芍10g 五灵脂10g 蒲黄10g 延胡索10g 丹参10g 莪术10g 九香虫10g 另吞服参三七粉1 2g 酌加香附 枳壳等行气药物 旨在气行则血畅 此外 若患者舌质紫暗 舌苔苍老厚腻 更应重视胃镜的复查 防恶变 九香虫 五灵脂 二药均为行瘀定痛之品 九香虫偏温 其性走窜 兼能理气 五灵脂性平 兼能通经和络止血 1 胃病脘痛久发 痛位固定 夜间痛甚 舌质有紫色 二药可单用或同用 2 血瘀证兼阳虚者 宜九香虫 温中壮阳 兼阴虚者宜五灵脂 3 胃病合并上消化道出血后 脘痛仍作 宜五灵脂 止血 不用九香虫 性温走窜 宜动血 4 胃寒冷痛兼瘀 九香虫配肉桂或良姜等 肝胃不和气滞而痛 经用疏肝理气和胃药物效果不著 可加入九香虫或五灵脂 行血以助理气 九香虫 五灵脂 5 胃脘痞胀难受 心窝有时有堵塞感 其胀可及于下胸 腹部 嗳气 矢气不遂 用一般理气药物效果不著者 可加九香虫 6 食管炎或反流性食管炎 贲门失弛缓症 自觉胸骨下方隐痛不适 常伴有嘈杂 恶心 食物反流 甚则呕吐 一般药物治效不著者 可配用此药 7 妇女经行不畅 月经前后胃痛辄作 可加五灵脂 三 中医药治疗 兼证治疗 4 湿阻证 可见于各个证型的病程中症状 胃脘痞胀 食欲不振 口黏或甜 身体困倦 舌苔腻 脉细濡常用药 藿香5 10g佩兰10g陈皮5 10g砂仁3 5g蒄仁3 5g 1 白苔厚腻 胸闷腹胀 加苍术 厚朴苦温燥湿 2 口渗清涎 加益智仁茯苓 3 胃阴不足而夹湿 舌红苔腻中剥 病机矛盾较著 宜加芦根 麦冬薏苡仁 橘皮 冬瓜子等 酌用藿香 厚朴 4 苔腻色黄 口苦 加黄芩茵陈车前子 5 舌苔白腻经久不化 可酌加干姜 草豆蔻 此类证候 预后堪虑 应随证细心 辨证调治 排除抑郁证 并及时复查胃镜 慎防癌变 三 中医药治疗 兼证治疗 湿为阴邪 一般多宜温化 芳香化湿 祛其湿浊 蒮香 佩兰辛温燥湿 祛其寒湿 砂仁 草豆蒄 草果苦温燥湿 祛其秽湿 苍术 厚朴苦寒燥湿 祛其湿热 黄连 黄芩 黄柏脾胃气虚而兼湿者 宜健脾化湿 用药宜偏于辛温 甘辛温或甘苦温相合 白术苍术 白术砂仁肝胃不和 气滞夹湿者 宜微苦微辛微温 勿过辛过温 防其化湿而助热伤阴 黄连黄芩厚朴苍术蒮香肝气久郁化火 肝胃俱有郁热 或胃阴不足 阴虚里热而兼湿者 均宜选用清化之品 可取甘凉 微苦淡渗之剂 芦根 山栀 茵陈 厚朴 苍术 白术 苍术属化湿药 运脾燥湿 用于胃病 苍术宜炒白术属补气药 健脾化湿 可生用或炒用 补气健脾宜炒用 燥湿利水治水肿等宜生用 便秘宜生用 1 脾胃气虚而兼有湿浊证 脘腹痞胀 舌苔白腻 饮食少 大便溏 二术同用 2 脾胃气虚证 脘腹痞胀较甚 舌苔薄白而不甚腻 然口中渗涎 不欲饮水 二术亦可同用 苍术用量小于白术 为2 3 1 2 3 有的胃阴不足证患者 舌红而苔薄白 经常大便溏泄 可配用白术 炒 4 脾胃气虚 胃脘胀且隐痛 背心觉冷且胀 可重用白术 三 中医药治疗 兼证治疗 藿香 微辛微温的芳香化湿药 适用于胃病兼有内湿 外湿相合之证 胃脘痞胀 胀甚而感隐痛 以胀为主 欲嗳不遂 食欲不振 舌苔白腻或浊腻者 适用藿香 并可配加佩兰 厚朴 藿香在四季均可用 虽然一般以夏季用之最多 但并不仅限于夏季 例如冬寒外袭与内湿相合 或春令胃中有湿 脘部痞胀隐痛 腹中鸣响 舌白不饥者 均可用之 有些患者湿邪经久未化 加用藿香后效果明显 若胸闷不畅 舌苔浊腻 还可配加薤白 嗳气泛酸较甚者 酌配刀豆壳 煅赭石 乌贼骨 幽门螺杆菌感染者 藿香治效亦良 久用若恐其燥 可配杏仁或白芍 若欲增其燥 可配炒苍术 三 中医药治疗 兼证治疗 石菖蒲 辛微温 功擅开窍豁痰 理气散风去湿 对胃病兼湿 寒湿 证 舌苔白腻或薄白腻 胃脘胀痛而过寒加重者 一般用温中化湿药后见效尚不快者 加用石菖蒲颇有良效 1 寒湿甚者 石菖蒲还可酌配草豆蔻 荜茇 2 湿浊而兼郁热 石菖蒲可与黄连 或黄芩 配用 化湿清热而兼苦辛通降之功 3 有些患者湿虽不重 胃脘胀痛也不显著 惟诉食欲不振 不知饥 饮食甚少 胃纳呈呆滞之状 因而体重减轻 神倦无力 运用石菖蒲有 醒胃 之功 酌配省头草 谷芽 石见穿等药 其效尤佳 4 有的因情志不畅而诱发胃病 心情抑郁 气滞不解 气郁津凝 成为湿浊 舌苔厚腻者 也可用石菖蒲 或配用合欢花 郁金等 每可奏效 三 中医药治疗 兼证治疗 草果仁 辛温 入脾胃经 燥湿除寒 能去脾胃 独胜之寒 凡胃病中焦寒湿内盛 胃中觉冷 痞胀隐痛 胃酸较多 时时泛唾酸水清涎 舌白而口不欲饮者 常可加入草果仁 与乌贼骨 瓦楞子 象贝母同用则制酸作用尤佳 胃薄之人经常出现消化不良症状 稍有饮食不当 即易引起食滞者 在辨证方中加入草果仁可增强消食助运药物的功效 瓜果或冷饮诱发胃病 胃中寒湿滞留 草果仁配丁香 肉桂 服后奏效尤快 饮酒伤胃 酒湿内盛 草果仁配枳棋子 砂仁 陈皮 尤以过饮冰冷啤酒 胃中寒盛气滞者 草果仁配砂仁二味药颇有良效 三 中医药治疗 兼证治疗 薏苡仁 甘淡 化湿清热而健脾胃 对胃病各种主要证候兼有湿浊者 均可用之 1 肝胃郁热夹湿者可用薏苡仁配左金丸 贝母 2 胃阴不足夹湿者 薏苡仁与橘白 或橘皮 白残花等同用 化湿而不耗阴 3 CAG兼有息肉或疣状胃炎而舌上有腻苔者 可重用薏苡仁 每日20 30g煎服 另外尚可与白米等量每日煮粥食之 4 若胃窦部病变部位较广而时久未愈 具有苔白口粘等湿浊征象者 除用薏苡仁煎服外 还可用炒薏苡仁10 15g 陈皮3 5g 开水冲闷 代茶饮服 每日1次 5 对肠上皮化生而见湿证者 薏苡仁也颇有良效 三 中医药治疗 兼证治疗 芦根 甘淡微寒 入肺 胃经 清热生津 可治胃热呕吐 因其淡渗可以利湿 故对胃阴不足 阴虚里热与湿相兼之证 可用此药 1 有些胃炎患者的舌苔厚腻或垢腻或黄或白而干 欲饮水 经一般化湿方药治之而湿浊仍然不化者 配加芦根 使津液上布而湿浊得以渐祛 症状亦可改善 2 胃热兼湿 胃气上逆 呕吐或干呕者 芦根配枇杷叶 橘皮 炒竹茹等 辅以嚼咬生姜片 知辛味后吐出姜渣 即饮芦根汤药 常有良效 三 中医药治疗 兼证治疗 祛风胜湿 祛风之法 能鼓动胃气 醒脾化湿 即所谓 祛风胜湿 对胃病兼湿而经久未化 没有阴伤征象者 可以适当的酌配 以助他药之效 例如防风 羌活是常用的祛风药物 对胃病夹湿较重的患者 酌加1一2味 常可取意外之效 体会到祛风胜湿这一治则的实践效果 不仅擅治泄泻 也能治疗胃病 阴虚夹湿的处理 阴虚夹湿 一般症状较多 其中具有特征意义的征象之一 就是舌质红而干 舌苔白腻 病因 一是整体属阴虚 也包括胃阴虚 局部脏腑有湿浊 一般源于脾胃 二是由于肝胃气滞而生郁热 久则耗伤阴液 气滞津凝而成湿浊 三是由于药物因素 辛燥过度 或某些化学药品 制酸 太过 导致阴虚 而原有部分湿浊尚未尽化所致 阴虚夹湿的处理 体素阴虚而脾胃有湿者 可以先从化湿为主 湿祛后重在养阴 气滞化热伤阴夹湿者 宜行气清热 佐以化湿 热清 湿祛而阴未复时 再予养阴 药物所致阴虚而尚有余湿者 停服原来之药 先复其阴 阴液渐充 再化其湿 用药必需注意 养阴勿过于滋腻 化湿勿过于辛燥 以免滋阴助湿 燥湿伤阴 若舌质干红而舌苔白厚 经治疗少效 舌象依然 症状不见改善 进食日少者 提示预后严重 应及时复查 以便及时发现不良转归 三 中医药治疗 兼证治疗 无症可辨 临床有部分患者体检发现CAG伴肠化或异型增生 无临床症状 年龄偏大 舌上无腻苔 确属无证可辨者 可以参照中虚气滞血瘀证的治疗 也可运用如下 简便方药 调治 黄芪10g 当归10g 丹参10g 石见穿15g 或仙鹤草15g 橘皮6g 红枣5个 煎汤代茶 每日1剂 黄芪口服液10mL 每日2 3次 餐前l 2h服 并以石见穿 或仙鹤草 15g 纱布袋装 开水闷泡代茶饮服 每日1剂 结合病理 宏观微观相参 胆汁反流 肝胆表里 胆随胃降 结合病理 宏观微观相参 胃中糜烂 肝胆表里 胆随胃降 慢性萎缩性胃炎伴糜烂非常多见 治疗也很困难 虽然糜烂没有溃疡深大 疼痛也没有溃疡重 但治疗难度比溃疡要大 疗程长 愈合慢 症状缓解难 以脾虚郁热证为多 常兼有胃阴不足 三 中医药治疗 辨病治疗 胃中糜烂 护膜制酸在内服治疗同时常给病人加用三七粉2克 白芨粉2克 用藕粉调服 早晚各服一次 藕有清热凉血之功 藕粉兼能 护膜 在药糊中加入参三七粉 有止血行瘀止痛作用 白芨粉苦甘涩 有收敛止血 护膜生肌作用 不仅可以保护胃粘膜 而且能促进糜烂愈合 防止出血 三药相配 护膜生肌 宁络止血 祛瘀生新止痛 不仅止痛效果好 而且服用方便 口感好 病人易于接受 内镜下胃黏膜花斑样改变 血管透见 黏膜高低不平或见小结节者 阻止胃黏膜肠上皮化生和异形增生进一步癌变可能 以利于局部炎症的消散 黏膜糜烂的修复 瘀血的吸收 改善胃黏膜微循环 增加血流量 改善局部组织缺血缺氧情况 调节代谢失常 选用丹参 赤芍 莪术 山慈菇 五灵脂等 结合病理 宏观微观相参 以活血化瘀之法改善胃黏膜腺体血运障碍 积极阻止胃黏膜腺体萎缩以及促进腺体再生 防止病情进一步发展 仙鹤草 茜草 白芨 结合病理 宏观微观相参 以活血化瘀之法改善胃黏膜腺体血运障碍 积极阻止胃黏膜腺体萎缩以及促进腺体再生 防止病情进一步发展 结合病理 宏观微观相参 病理结果 肠上皮化生 胃粘膜发生癌肿并非由正常细胞一跃而变成而是一个由量变到质变