甲亢（教材）课件

甲状腺功能亢进症 天津医科大学总医院马中书 甲亢的定义及分类格雷夫斯病 Graves disease 1 概念2 病因和发病机制3 病理4 临床表现5 实验室和辅助检查6 诊断和鉴别诊断7 治疗 内容提要 概述 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 胸锁乳突肌 胸骨甲状肌 PhysiologicaleffectsofT3 1 Rateofmetabolism 2 Heatproduction 3 Carbohydrateandfatmetabolism 4 Development 5 Growth 6 Cardiovascularsystem HR strokevolume 7 Endocrineandnervoussystem breakdownofcortisolandinsulin 甲亢的定义和分类 甲亢的定义 甲状腺功能亢进症亚临床甲亢 甲状腺功能亢进症 多种病因导致体内甲状腺激素 TH 分泌过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征 引起甲亢的病因很多 临床上以弥漫性毒性甲状腺肿 Gravesdisease GD 最常见 约占所有甲亢患者的85 其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢 其他少见的病因有碘甲亢 垂体性甲亢等 亚临床甲亢 亚临床甲亢是指血T3 T4正常 超敏TSH降低而缺乏甲亢症状与体征的一种临床状态 甲亢的分类 甲亢的病因分类 一 甲状腺性甲亢二 垂体性甲亢三 伴瘤综合征 分泌TSH或TSH类似物 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢五 暂时性甲亢1 亚急性甲状腺炎2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎六 医源性甲亢 甲状腺性甲亢1 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves disease GD 2 桥本甲亢 Hashitoxicosis 3 多结节性毒性甲状腺肿 Toxicmultinodulargoiter 4 毒性甲状腺腺瘤 Toxicadenoma Plummer病 5 自主性高功能甲状腺结节6 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢7 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 Thyroidcarcinoma 8 新生儿甲亢9 遗传性毒性甲状腺增生 遗传性毒性甲状腺舯10 碘甲亢 Iodine inducedhyperthyroidism 垂体性甲亢 1 垂体TSH瘤TSH secretingpituitaryadenomas2 垂体型TH不敏感综合征PituitaryresistancetoTH 伴瘤综合征 1 异位TSH综合征2 HCG相关性甲亢 choriocarcinoma绒毛膜癌 葡萄胎hydatidiformmole 多胎妊娠 暂时性甲亢Transienthyperthyroidism1 亚急性甲状腺炎 Subacutethyroiditis 1 亚急性肉芽舯性甲状腺炎 deQuervianthyrioditis 2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 产后 干扰素 IL 2 锂盐 3 亚急性损伤性甲状腺炎 手术 活检 药物 4 亚急性放射性甲状腺炎2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Hashimotothyroiditis Thyrotoxicosis甲状腺毒症 Hyperthyroidism甲状腺功能亢进 Graves disease Graves病 1 概念2 病因和发病机制3 病理4 临床表现5 实验室和辅助检查6 诊断和鉴别诊断7 治疗 目录 概念 Graves病 Graves病 Graves disease GD 亦称Basedow病或弥漫性毒性甲状腺肿 属于TH分泌增多的自身免疫性甲状腺病 多见于成年女性 男女之比为1 4 6 以20 40岁多见 典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症状外 尚伴有甲状腺相关性眼病 TAO 但约有5 的TAO病人不伴有甲亢 称为甲状腺功能 正常 性Graves眼病 病因和发病机制病 危险因素 1 遗传因素 内因2 感染因素 外因3 精神因素 诱因 遗传因素 1 部分GD有家族史 同卵双生发生GD达30 60 而异卵双生仅3 9 2 GD亲属中患自身免疫性甲状腺病和兴奋性TSH抗体检出率高于一般人群 感染因素 1 分子模拟 一些病毒和细菌含有TSH受体的抗原决定簇分子结构相似 引起抗体对自身TSH受体交叉反应 2 感染诱导的细胞因子 促进类MHC HLA DR在甲状腺细胞表达 向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象 3 感染通过多途径产生超抗原 诱导T淋巴细胞免疫反应 精神因素 精神因素使中枢神经系统去肾上腺素水平降低 CRH和ACTH及皮质醇分泌增多 后者使免疫监视功能降低 B淋巴细胞增生 分泌兴奋性TSH受体抗体增多 发病机制 发病机制未明 公认与甲状腺自身免疫有关 TSH受体抗体 TSHreceptorantibodies TRAb 多克隆抗体 1 TSAb thyroidstimulatingantibodies 引起甲亢 甲肿2 甲状腺生长刺激免疫球蛋白 thyroidgrowthstimulatingimmunoglobulins TGI 促进甲状腺舯大而不促进TH合成和释放 3 甲状腺功能抑制性抗体 thyroidfunctioninhibitoryantibodies TFIAb 或甲状腺生长封闭性抗体 thyroidgrowthblockingantibodies 阻断和抑制甲状腺功能 4 抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb 5 抗甲状腺过氧化物酶 TPOAb 遗传易感感染 精神创伤免疫耐受 识别与调节功能 Ts细胞功能缺陷B细胞产生多种自身抗体甲状腺功能亢进 增生 甲状腺相关性眼病 1 甲状腺和眼球后组织存在共同抗原 2 眼外肌的肌内膜成纤维细胞和球后结缔组织中成纤维细胞有HLA及细胞间黏附因子表达 3 IGF 1 FGF有刺激成纤维细胞作用 4 浸润性眼球后组织的淋巴细胞产生IFN IL 1是球后成纤维细胞产生葡聚糖强烈刺激因子 病理 病理改变 1 甲状腺2 眼3 胫前粘液性水肿4 其他骨骼肌 心肌以及肝脏 临床表现 1 高代谢症状10 皮肤 毛发及肢端表现2 甲状腺肿11 甲亢危象3 眼部表现12 甲亢性肌病4 精神神经系统13 新生儿甲亢5 心血管系统14 儿童期甲亢6 消化系统15 淡漠型甲亢7 血液系统16 妊娠期甲亢8 运动系统17 T3型甲亢9 生殖系统18 亚临床型甲亢 临床表现 甲亢肝损害 甲亢低钾周期性软瘫 甲亢低钾周期性软瘫 甲亢低钾周期性软瘫 1 高代谢症状 怕热 多汗 皮肤温暖潮湿 加速糖代谢可致糖耐量异常或加重糖尿病 蛋白质出现负氮平衡 体重下降 骨代谢和骨胶原更新加速 2 甲状腺肿 典型表现呈弥漫性肿大 质软 随吞咽上下移动 有的甲状腺肿大不对称或根本就不肿大 特异体征为血管杂音或甲状腺震颤 3 眼部表现 有非浸润性眼病和浸润性眼病之分 非浸润性眼病眼征 上眼睑挛缩 眼裂增宽 Dalrymple ssign 上眼睑移动迟缓 VonGraefe ssign 下视时 上睑下落滞后于眼球 瞬目减少或凝视 Stellwag ssign 惊恐眼神 startingoffrightenedexpression Joffroy ssign 上视 前额皮肤不能皱起 M bius ssign 眼球辐辏不良 浸润性突眼 自觉症状 畏光 流泪 复视 视力减退 眼部肿痛 异物感 突眼一般超过22mm 两侧可不对称 结膜充血 水肿 角膜溃疡 失明 视野缩小 斜视 眼球活动受限 固定 4 精神神经系统 易激动 精神过敏 多言多动 注意力不易集中 焦虑烦躁 多疑 失眠多梦 幻觉 亚躁狂症 腱反射活跃 也有寡言 抑郁 老年多见是为淡漠型甲亢 5 心血管系统 心动过速 90 120 min 尤其在睡眠或休息时意义更大 心音亢进 心搏增强 收缩期杂音 脉压差增大 毛细血管搏动 水冲脉等周围血管征 心脏扩大 心衰 房早 房颤 6 消化系统 食欲亢进 腹泻 不明原因消瘦 肝功能异常 转氨酶升高 黄疸 也有厌食 恶病质 见于淡漠型甲亢 7 血液系统 白细胞偏低 淋巴细胞 单核细胞增多 营养不良 贫血 8 运动系统 肌肉软弱无力 骨密度降低 9 生殖系统 女性月经稀少 闭经 男性阳痿 乳腺发育 10 皮肤 毛发及肢端表现 皮肤温暖潮湿 颜面潮红 可有白癜风 毛发纤细 干脆 无光泽 脱发 斑秃 指端粗厚症 胫前黏液性水肿是较特异表现 11 甲状腺危象 诱因 精神刺激 创伤 感染 高热 39 心率增快 160次 分 厌食 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大汗淋漓 烦躁不安 呼吸急促 休克 嗜睡 谵妄 昏迷 心衰 肺水肿 水电解质紊乱 白细胞 中性粒细胞增加 12 甲亢性肌病 起病急 吞咽困难 呼吸肌麻痹 慢性肌病累及近端肌群 进行性肌无力 对新思的明无效 尿肌酸排泄增高 伴周期性麻痹者多见于亚洲男性 常伴血钾降低 伴重症肌无力时主要累及眼部肌群 眼睑下垂 复视 朝轻暮重 新思的明有效 13 新生儿甲亢 一种类型是母亲TSAb传给婴儿 1 3个月发病 可自行缓解 另一种为TSH受体突变 兴奋 多汗 呕吐 腹泻 消瘦 心律不齐 呼衰 心衰 14 儿童期甲亢 略 15 淡漠型甲亢 发病隐匿 表现不典型 常以消化或心血管系统表现为主 眼病 高代谢症状少见 甲状腺不大 可有结节 全身症状重 恶病质 抑郁淡漠 FT3 FT4升高 TSH降低 16 妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 体重不随妊娠月份增加 四肢近端肌肉消瘦 休息心率大于100次 分应疑及甲亢 如果FT3 FT4升高 TSH降低可诊断甲亢 如伴有眼征 弥漫性甲肿 TSAb阳性可诊断GD HCG相关性甲亢 HCG与TSH的 亚基相同 症状较轻 FT3 FT4升高 TSH降低 TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性 终止妊娠或分娩后消失 17 T3型甲亢 见于甲亢患者早期 治疗中或治疗后复发期 特征为TT3与FT3增高 而TT4 FT4正常 甲状腺摄131I率正常或偏高 但不受外源性T3抑制 18 亚临床型甲亢 特点是T3 T4正常而TSH降低 发生在GD早期 治疗后 甲状腺炎恢复期 排除其他原因所致的TSH降低 甲亢的临床表现 1 一般表现 高 代谢 大 甲肿 眼 小 消 心谨 精 慎 神 批 皮肤 发肌 肌肉 血生 2 特殊表现 鸡 肌 替 T3 鸭 亚 儿生 娠 伟 危 蛋 淡漠 Symptoms Nervousness99 Increasedsweating91 Hypersensitivitytoheat89 HeatintolerancePalpitation89 Fatigue88 Weightloss85 Tachycardia82 Dyspnea75 Weakness70 Increasedappetite65 Eyecomplains54 Swellingoflegs35 Hyperdefecation33 Diarrhea23 Anorexia9 Constipation4 Weightgain2 IrritabilityFullnessoftheneckOligomenorrhea Amenorrhea ManifestationsofGDinsummary Goiter100 Tachycardia100 Skinchanges97 Tremor97 ofthehandsandtongueBruitoverthyroid77 Eyesigns71 Atrialfibrillation10 Splenomegaly10 Gynecomastia10 Liverpalms8 StartingappearanceThrillofthethyroidPlummer snails OnycholysisMuscularwastingHyperreflexesWidepulsepressurHair fineandsilky ManifestationsofGDinsummary Signs 实验室检查 实验室及其他检查 1 血清甲状腺激素测定2 促甲状腺激素测定3 促甲状腺激素释放激素兴奋试验4 甲状腺摄131I率5 T3抑制试验6 甲状腺自身抗体测定7 影像学检查 1 血清甲状腺激素测定 FT3与FT4 不受TBG影响 直接反应甲功 敏感性特异性高于TT3 TT4 TT3 99 5 与蛋白结合 易受TBG影响 是甲亢早期 复发 疗效观察指标 TT4 99 95 与蛋白结合 其中80 90 与TBG结合 TBG受妊娠 雌激素 病毒性肝炎而升高 受雄激素 低蛋白血症 泼尼松影响而下降 rT3 无活性 与T3 T4变化一致 在重症营养不良或某些全身性疾病时可出现低T3综合征 2 促甲状腺激素测定 TSH的波动较T3 T4变化更迅速而显著 是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 尤其对亚临床甲亢和甲减诊断有重要意义 3 促甲状腺激素释放激素兴奋试验 原理 甲亢时T3 T4升高 反馈抑制TSH 故不受TRH兴奋 方法 静脉注射TRH200 g意义 TSH升高可除外GD TSH无反应见于GD EGO 垂体疾病伴TSH分泌不足 特点 副作用少 对CHD或甲亢心患者安全 4 甲状腺摄131I率 原理 甲状腺对碘高度聚集正常值 3小时5 25 24小时20 45 高峰在24h 临床意义 1 摄131I率升高见于 甲亢 3小时 25 24小时 45 高峰提前 缺碘性甲状腺肿 可升高但无高峰前移 2 摄131I率降低见于 甲状腺炎甲亢 碘甲亢 外源性TH引起的甲亢 局限性 受多种含碘食物和药物影响 5 T3抑制试验 目的 鉴别甲肿伴摄131I率升高是由甲亢或单纯甲肿所致 方法 先测出基础摄131I率 口服T320 g 每日3次 连续6日 再测摄131I率 意义 正常人和单纯甲肿患者摄131I率下降50 以上 甲亢患者则不被抑制 注意 伴CHD 甲亢心或严重甲亢禁用 6 甲状腺自身抗体测定 阳性率 未经治疗的GD患者血TSAb阳性率可达80 100 意义 1 早期诊断 2 判断病情是否活动 3 判断复发 4 停药指标 抗体转阴 其它 持续TGAb和 或 TPOAb阳性提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能 7 影像学检查 超声 放射性核素扫描 CT MRI等有助于甲状腺 异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断 诊断和鉴别诊断 诊断 功能诊断 典型甲亢根据病史和临床表现即可确诊 不典型甲亢则依赖于甲状腺功能检查 1 高代谢症状2 甲功测定 FT3 FT4 及sTSH 符合甲亢 T3型甲亢 T4型甲亢和亚临床型甲亢 病因诊断 1 眼征 弥漫性甲肿 血TSAb阳性2 除外其它原因 鉴别诊断 与其它甲亢鉴别 略 与非甲亢疾病鉴别 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿 甲状腺可肿大 但无甲亢症状 131I吸碘率高但高峰不前移 甲状腺功能 T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 甲状腺自身抗体 2 嗜铬细胞瘤 可有高代谢 心动过速 多汗 神经症状 无甲肿 甲功正常 血尿儿茶酚胺升高 肾上腺影像检查 3 神经症 可有类似甲亢的神经 精神征候群如 可有情绪不稳 潮热 多汗 无高代谢症状 无甲肿 突眼 甲功正常 其它鉴别诊断 4 心血管系统疾病 老年性甲亢常以心脏症状为主 可出现心衰 房颤等 易误诊 甲功可确诊 5 糖尿病 糖尿病易饥 多食 消瘦与甲亢相似 甲亢也可出现IGT 但糖尿病无怕热 心悸 甲功正常 6 消化系统疾病 甲亢可腹泻 消瘦 恶液质 易误诊 可测甲功鉴别 其它鉴别诊断 7 其他消耗性疾病 结核 肿瘤 8 单侧突眼 与眶内肿瘤 炎性假瘤鉴别 9 TAO 75 以上的TAO都有甲亢的全身表现 球后B超 CT和甲状腺自身抗体有助于鉴别 10 抑郁症 老年性甲亢可隐匿起病 表情淡漠 不明原因消瘦 甲功可资鉴别 治疗 治疗 1 基础治疗 休息 营养 热量 限碘 2 一般治疗 抗甲状腺药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗3 其它治疗 甲状腺危象的防治 浸润性突眼的防治 妊娠期甲亢的治疗 胫前粘液性水肿的防治 抗甲状腺药物治疗 1 药物种类2 作用机制3 适应症4 剂量和疗程5 副作用6 剂量和疗程7 停药和复发 1 ATD的药物种类 硫脲类 1 甲基硫氧嘧啶 methylthiouracil MTU 2 丙基硫氧嘧啶 propylthiouracil PTU 咪唑类 1 甲巯咪唑 他巴唑 methimazole MM 2 卡比马唑 carbimazole CMZ 抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物形成活性碘 影响酪氨酸残基的碘化 抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸碘化为各种碘甲状腺原氨酸 2 ATD作用机制 1 病情轻 甲状腺较小者 2 年龄20岁以下 孕妇 年老体弱或合并严重心肝肾等病而不宜手术者 3 术前准备 4 甲状腺次全切术后复发而不宜用131I治疗者 5 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 3 ATD的适应症 抗甲治疗的三个阶段 1 初治期 2 减量期 3 维持期疗程 1 5 2年有效率 长疗程缓解率60 短疗程40 4 ATD的剂量和疗程 粒细胞减少WBC 3 109或中性粒 1 5 109停药 药疹 肝损害 中毒性肝炎 5 ATD的副作用 6 ATD的停药和复发 复发指完全缓解停药半年后又有反复者 主要在1年内 3年后复发减少 停药指征 临床表现恢复正常 甲功正常 下丘脑 垂体 甲状腺轴功能正常 T3抑制试验 TRH试验 自身抗体转阴 剂量 疗程足够 7 其它抗甲药物 复方碘溶液 1 仅用于术前准备和甲亢危象 2 可暂时减少充血 抑制TH合成和释放 Wolff Chaikoffeffect 3 碘阻断的逃逸现象 EscapePhenomenon 受体阻滞剂 1 用于甲亢初治期 改善症状 2 抑制T4向T3转换 3 哮喘禁用 放射性碘治疗 1 适应症2 禁忌症3 剂量和疗效4 并发症 中度甲亢 年龄大于25岁 对抗甲药物过敏 无效 复发 心肝肾病不宜手术 复发 不愿手术 结节性高功能甲亢 适应症 妊娠 哺乳期妇女 年龄小于25岁 严重心肝肾衰竭或活动性肺结核 重症浸润性突眼 甲状腺危象 WBC 3 109或中性粒 1 5 109 甲状腺不能摄碘 禁忌症 1850 3700kBq 克甲状腺组织 3 4月缓解率60 剂量与疗效 放射碘治疗的并发症 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎 可能加重突眼 手术治疗 1 适应症2 禁忌症3 术前准备4 并发症 适应症 中重度甲亢 长期用药无效 停药复发 或不愿服药 甲状腺巨大有压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 浸润性突眼 重度心肝肾病不能耐受手术 妊娠早期或晚期 病情轻者 禁忌症 1 甲功正常 2 心率小于80次 min 3 术前2周加服碘剂 术前准备 并发症 出血 感染 甲亢危象 喉返神经损伤 甲旁减 甲减 突眼恶化 甲亢危象的防治 1 抑制TH合成 首选丙基硫氧嘧啶 首次600mg口服或