先天性心脏病课件_8

先天性心脏病 CONGENITALHEARTDISEASE DEFINITION先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形 Anabnormalityincardiocirculatorystructureorfunctionthatispresentatbirth evenifitisdiscoveredmuchlater HeartDisease Brauwnwald INCIDENCE占儿童心血管疾患的首位 发病率为活产婴儿的0 67 0 8 25 30 死于新生儿期 死亡患儿的66 6 为紫绀型 伴有心外畸形者死亡率达91 诊治水平提高 大部分先心病可治愈 ETIOLOGY 病因尚未完全清楚 胚胎发育的第2 8周是心脏发育最重要阶段 任何内因和外因的变化 多因素作用 均可影响心脏胚胎发育 形成先天性畸形 内因或遗传因素 GeneticAspects 1 染色体异常21 三体综合征 Trisomy21 DownSyndrome 18 三体综合征Turner综合征 45 XO2 多基因突变 CATCH 22Syndrome 22q113 单基因缺陷 NoonanSyndr Holt OramSyndr LongQTSyndr MarfanSyndr 外因和环境因素 EnvironmentalAspects 宫内感染 风疹综合征 腮腺炎 柯萨基病毒等 放射线 药物影响 抗癌药 抗癫痫药等 营养缺乏 微量元素 叶酸等 代谢性疾病 糖尿病 高钙血症等 遗传因素与环境因素的相互作用 CLASSIFICATION Left to rightshunt 左向右分流型 潜在紫绀型 Right to leftshunt 右向左分流型 紫绀型 Noshunt 无分流型 非紫绀型 Left to rightshunt左右心房 心室之间或体循环与肺循环之间有异常通道 血液自左房左室分流到右房右室或直接从体循环分流到肺循环 常见左向右分流先心病 室间隔缺损 ventricularseptaldefect VSD 房间隔缺损 atrialseptaldefect ASD 动脉导管未闭 patentductusarteriosus PDA Commonfeatures 平时无紫绀 当哭闹 肺炎时出现青紫 潜伏青紫 生长发育迟缓 活动耐力减退 体循环血流量减少易患肺部感染 肺循环血流量增多 肺动脉高压形成 重度肺动脉高压时 血液自右向左分流 临床上出现青紫 Eisenmengersyndrome 胸骨左缘收缩期杂音 Right to leftshunt血液自右房或右室分流到左房或左室 左右心腔血液混合或静脉血直接流入体循环 肺血流减少组 法洛四联症 tetralogyofFallot 三尖瓣闭锁 三尖瓣下移等 肺血流增加组 完全性大动脉错位 右室双出口 完全性肺静脉畸形引流 单心房 单心室 永存动脉干 病理生理和临床表现 青紫cyanosis hypoxemiaandacidosis红细胞增多polycythemia 血液粘滞 出血倾向杵状指趾clubbingdigits 生长发育迟缓 活动耐力减退 肺血多 婴幼儿期心力衰竭 肺动脉高压 肺血少 可有蹲踞及缺氧发作 Noshunt常见畸形 肺动脉狭窄 主动脉缩窄 DiagnosticMethods 病史体格检查辅助检查X线检查心电图超声心动图CT与MRI心导管检查心血管造影 1 母妊娠史 2 发病年龄 多数 3岁3 常见症状 喂养困难 生长发育落后 气促 呼吸困难 潜伏青紫 青紫 蹲踞现象 昏厥 HISTORY 蹲踞蹲踞的特殊体位多见于法洛四联症患儿 于活动感到疲乏后 喜蹲伏片刻再起来活动 蹲踞发生的可能原因下肢动脉血流阻力躯体上部血流CNS供氧体循环的阻力肺循环的血流量 PHYSICALEXAMINATION 一般表现生长发育 impairedgrowthandphysicaldevelopment呼吸频率及强度 tachypnea dyspnea有无伴随的先天性畸形 青紫cyanosis 为还原血红蛋白增加引起 当还原血红蛋白 50g L 皮肤即显青紫 在严重贫血患儿 青紫不明显或不出现青紫 杵状指 趾 clubbingdigitS 于青紫出现后1 2年逐渐形成 心脏检查cardiacexamination望诊 心前区有无隆起 心尖搏动位置触诊 抬举性搏动 震颤thrill 位置 时期 叩诊 心界大小 位置听诊 心率 心律 S1 S2强弱 P2亢进 分裂 杂音murmur 性质 时期 响度 位置 传导方向 收缩期杂音systolicmurmur喷射性 ejective 血流通过狭窄部位产生湍流 收缩中期 粗糙 高调 响亮 心音图 递增 递减 菱形 见于肺动脉瓣及主动脉瓣狭窄反流性 Regurgitative 血流从高压腔到低压腔 全收缩期 均匀 柔和 心音图 等振幅一贯型见于VSD 二 三尖瓣关闭不全 血压与脉搏bloodpressureandpulse 上下肢血压 脉压 脉搏周围血管征 毛细血管搏动征 股动脉枪击音 Echocardiography M型超声心动图心脏扇型切面显像 二维超声心动图 多普勒超声心动图多普勒彩色血流显像三维超声心动图食道超声心动图胎儿超声心动图 CardiacCatheterization 发现不正常的导管径路 取血测氧含量或氧饱和度 测量肺动脉 右心室 右心房的收缩压 舒张压和平均压及肺动脉至右心室的连续压 选择性血管造影 依据各腔室血氧含量 血氧饱和度之差判断分流水平分流水平对比部位血氧含量血氧饱和度心房RA VC 2vol 8 心室RV RA 1vol 3 大动脉PA RV 0 5vol 2 左心系统血氧饱和度正常值 95 100 各心腔正常压力 mmHg 房间隔缺损atrialseptaldefect ASD 发病率占先天性心脏病26 原发孔缺损 继发孔缺损 继发孔房间隔缺损根据缺损部位的不同可分为四型 1 中央型 卵圆孔型 最多见 2 下腔型 3 上腔型 4 混合型 PathophysiologyLA RA分流体循环血减少肺循环血流量增加肺动脉高压 pulmonaryhypertension 病程晚期出现严重肺动脉高压 右向左分流 临床出现青紫 发展为Eisenmenger综合症右心容量负荷增加 ClinicalManifestations 取决于房间隔缺损的大小 缺损小者无症状 缺损大者发育迟缓 活动后气急 乏力 易患呼吸道感染 平素无青紫 剧烈哭闹后青紫合并重度肺动脉高压 可出现紫绀 心脏检查一般无震颤 胸骨左缘第二 三肋间可闻II III级收缩期喷射性杂音肺动脉瓣第二心音亢进 伴固定分裂三尖瓣区可闻及舒张期低调杂音 LaboratoryExaminations一 ECG电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞最多见 可合并右心房扩大 右心室肥厚 二 ChestX ray肺血增多 肺动脉段突出 透视下肺门舞蹈 右心房 右心室增大 三 EchocardiographyM型及二维超声心动图显示右心房右心室内径增大 房间隔回声中断 脉冲多普勒取样容积置于缺损的右心房侧记录到舒张期血流由左心房向右心房分流频谱信号 四 CardiacCatheterization右心导管在右心房通过房间隔到达左心房 右心房平均血氧含量高出上腔静脉平均血氧含量2vol 提示房间隔缺损 Management一 Interventionaltherapy目前有Sideris纽扣式补片装置 Rashkind双面伞房闭合器和Amplatzer双面伞堵装置应用于临床 但操作简便 安全 应用广泛的是Amplatzer伞堵装置 适应症 3岁 体重 9公斤 房间隔有 4mm边缘 二 SurgicalCorrection通常浅低温体外循环手术 目前大部分在心脏不停跳下修补房间隔缺损 缺损小者可直接缝合 缺损大者可补片修补 手术年龄 学龄前期 室间隔缺损ventricularseptaldefect VSD发病率约占先天性心脏病20 50 根据缺损的部位 室间隔缺损可分为三型1 膜部缺损 占室间隔缺损78 可进一步分为单纯膜部缺损 嵴下型膜部缺损和瓣下型膜部缺损 2 漏斗部缺损 占室间隔缺损20 可进一步分为干下型缺损和嵴内型缺损 3 肌部缺损 占室间隔缺损2 根据缺损的大小 室间隔缺损可分为 小型缺损 缺损直径1cm PathophysiologyLV RV分流体循环血减少肺循环血流量增多肺动脉高压 Eisenmenger综合症左心房 左心室容量负荷明显增加 ClinicalManifestations缺损小者 一般无症状 生长发育正常 缺损大者 有发育障碍 心悸 乏力 气促 婴幼儿期易反复pneumonia平素无青紫 剧烈哭闹后青紫 Eisenmenger综合症临床出现紫绀年长儿易患infectiveendocarditis heartfailure 心脏检查 胸骨左缘3 4肋间可闻及III IV级响亮 粗糙全收缩期返流性杂音 常伴震颤 心前区广泛传导 肺动脉瓣区第二心音可增强或亢进心尖部可听到舒张期杂音 LaboratoryExaminations一 EEG左心室高电压 左心室肥厚 伴有肺动脉高压 可出现右心室肥厚 二 ChestX ray中大型室间隔缺损肺血增多 肺动脉段膨隆凸出 肺门动脉扩张搏动增强 甚至肺门舞蹈 心脏以左心室扩大为主 伴有重度肺动脉高压 肺动脉瘤样扩张 右心室扩大为主 右心房扩大 三 Echocardiography二维超声 室间隔连续中断脉冲多普勒取样容积置于缺损的右心室侧记录到收缩期血流由左心室向右心室分流频谱信号 四 CardiacCatheterization血氧资料分析右心室平均血氧含量超过右心房平均血氧含量1vol 以上 提示心室水平左向右分流 右心导管经室间隔进入左心室有诊断意义 Management小型室间隔缺损尤其膜部缺损及肌部缺损有自然闭合可能 自然闭合率约21 63 一般5岁内闭合率高 可不需手术 对于中大型室间隔缺损 婴幼儿期反复肺炎心衰 大分流量室间隔缺损肺循环血流量与体循环血流量比值 2 1即有手术指征 手术治疗可采用体外循环心内直视下经右心房 右心室流出道和主动脉切口 进行单纯直接缝合或补片修补法 膜部 肌部VSD目前可行导管介入治疗 动脉导管未闭patentductusarteriosus PDA发病率占先天性心脏病20 根据动脉导管的形态 可分为五型 1 管型导管连接主动脉和肺动脉的两端口径一致 临床最常见 2 漏斗型导管近主动脉端粗 近肺动脉端细 整个导管呈漏斗状 3 窗型导管极短 口径较大 呈窗样结构 管壁极薄 临床少见 4 亚铃型导管中部细而两端粗 呈亚铃形 5 瘤型导管两端细而中部呈瘤样扩张 管壁薄而脆 临床少见 Pathophysiology主动脉 肺动脉分流体循环血减少肺循环血增加肺动脉高压 EisenmengersyndromeLA LV容量负荷过重动脉导管未闭左向右分流量取决于三个因素 1 导管直径的大小 2 肺循环和体循环阻力 3 导管两侧主动脉和肺动脉压力阶差 动脉导管未闭分流量大 可形成肺动脉高压 发展至Eisenmenger综合征 除有肺动脉明显增宽和右心室肥厚外 临床上常出现差异性青紫differentialcyanosis 动脉导管常位于左肺动脉和降主动脉之间 其主动脉端开口于头臂动脉与主动脉分叉之后 右向左分流经导管进入降主动脉 只造成下半身青紫 而上半身不青紫 ClinicalManifestations分流量大影响生长发育 无力 疲乏易合并呼吸道感染合并重度肺动脉高压 扩张肺动脉压迫喉返神经可引起声音嘶哑 心脏检查 胸骨左缘2 3肋间触及连续性震颤 收缩期最强 胸骨左缘2 3肋间连续性机器样杂音 收缩期为主 向颈背部传导并发重度肺动脉高压 肺动脉瓣区第二心音亢进 杂音失去连续性以收缩期为主二尖瓣区听到舒张中期轻度隆隆杂音 由于向肺动脉分流 使主动脉舒张压降低 脉压大 有水冲脉 甲床毛细血管搏动 股动脉枪击音Eisenmenger综合征differentialcyanosis LaboratoryExaminations一 ECG电轴左偏 左室肥厚 或左右心室肥厚 左房肥大 二 ChestX ray左心室扩大 左心房扩大 主动脉结增大 肺动脉段突出 三 Echocardiography发现未闭的动脉导管左心房 左心室扩大脉冲多普勒将取样容积置于肺动脉内探及持续整个心动周期的连续血流频谱 四 CardiacCatheterization Angiocardiography右心导管在主肺动脉经过动脉导管到达降主动脉 提示动脉导管异常交通开放 肺动脉平均血氧含量较右心室平均血氧含量增高0 5vol 提示肺动脉水平有左向右分流 Management药物关闭 早产儿 新生儿PDA 一周内可用 消炎痛 0 1 0 2mg kg d 共三剂介入治疗 Porstmann法 Rash kind Amplatzer蘑菇伞堵闭器 对于细小未闭 直径1 7 0 8mm 的动脉导管 还可选择弹簧圈堵塞 介入性治疗已成为动脉导管未闭首选治疗方法 3 SurgicalCorrection可采用非体外循环下动脉导管闭合法 对于婴幼儿及合并心内畸形需根治处理者 成人动脉导管并重度肺动脉高压及肺动脉内开口大于1 0cm者 须在体外循环下进行结扎 缝合和补片缝合等 法洛四联症tetralogyofFallot TOF占先天性心脏病的10 14 最常见青紫型先心病 四种典型病理变化 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚 Pathophysiology右室流出道血流受阻 1 肺血减少 2 Right to Leftshunt增加紫绀 组织缺氧 酸中毒血红蛋白增加 血液粘稠度升高 易发生血栓 出血倾向 Clinicalmanifestations紫绀cyanosis 主要表现 蹲踞squatting 多数TOF患儿有 较具特征性 患儿于活动感到疲乏后 喜蹲伏片刻再起来活动 squatting发生的可能原因 1 蹲踞时下肢动脉受压 体循环压力升高 左室射血阻力增加 右向左分流减少 肺循环血量增加 2 蹲踞时下肢静脉受压 可使回心静脉血减少 右心室压减低 右向左分流减少 从而使缺氧症状得到缓解 缺氧发作hypoxicspells 患儿有时突然表现呼吸困难 紫绀加重 常在熟睡后初醒 晨起 用力哭闹 活动后出现 重者可昏厥 抽搐或脑血管意外 每次发作可