听神经瘤查房 朱恩慧课件

听神经瘤的护理查房 赵晓晨朱恩慧 查房目标 一 病例介绍二 疾病知识介绍 概述 临床表现 诊断 治疗 护理 三 吞咽训练 病史介绍 患者基本信息 患者梁卫玲女28岁住院原因 患者缘于2014年开始出现头痛伴右侧听力下降 头痛呈阵发性隐痛 右侧听力进行性下降 近2月下降明显 伴有右侧脸部麻木 双下肢乏力 无头晕 恶心 呕吐等症状 于2014 11 27剖腹产后出现昏迷 查头颅CT及MRI提示 右侧听神经瘤 收入我科 患者自患病以来 精神欠佳 乏力 食欲一般 睡眠一般 既往史 2014 11 27有剖宫产史 入院诊断 1 右侧听神经瘤2 梗阻性脑积水3 剖宫产术后 入院查体 体温36 8 脉搏118次 分 呼吸19次 分 血压125 87mmHg 体重45公斤 发育正常 营养良好 急性病容 表情痛苦 精神困倦 自主体位 蹒跚步态 神志清晰 语言流利 检查配合 双下肢肌力IV级 双上肢肌力V级 肌张力正常 查头颅CT及MRI提示 右侧听神经瘤 现病史 11 1行 右侧脑室钻孔伴脑室引流术 留置脑室引流管 缓解脑积水 便于肿瘤手术切除 12 1行 右乙状窦后入路听神经瘤切除术 脑室引流管护理 引流管的位置 妥善固定引流管及引流袋 引流管开口需高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 引流速度及量 术后早期注意控制引流速度 若引流过快过多 可使颅内压骤然降低 导致意外发生 因此 术后早期应适当将引流袋挂高 以减低流速度 待颅内压力平衡后再放低 此外 因正常脑脊液每日分泌400 500ml 故每日引流量以不超过500ml为宜 保持引流通畅 检查 活动及翻身时应避免牵拉引流管 注意观察引流管是否通畅 若引流管内不断有脑脊液流出 管内的液面随病人呼吸 脉搏等上下波动多表明引流管通畅 若引流管无脑脊液流出 应查明原因 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2天脑脊液可略呈血性 以后转为橙黄色 若脑脊液中有大量血液 或血性脑脊液的颜色逐渐加深 常提示有脑室内出血 一旦脑室内大量出血 需紧急手术止血 脑室引流时间一般不宜超过5 7日 时间过长有可能发生颅内感染 严格遵守无菌操作原则 每日定时更换引流袋时 应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室 注意保持整个装置无菌 必要时作脑脊液常规检查或细菌培养 拔管 开颅术后脑室引流管一般放置3 4日 此时脑水肿期已过 颅内压开始逐渐降低 拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时 以了解脑脊液循环是否通畅 有否颅内压再闪升高的表现 若病人出现头痛 呕吐等颅内压增高的症状 应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管 并告知医师 拔管时应先夹闭引流管 以免管内液体逆流入脑室引起感染 拔管后 切口处若有脑脊液漏出 也应告知医师妥为处理 以免引起颅内感染 听神经瘤 听神经瘤是由第VIII对脑神经的前庭分支外层的鞘膜细胞所生长出的一种良性肿瘤 为神经鞘瘤 常见颅内肿瘤之一占颅内肿瘤的7 12 占桥小脑角肿瘤的80 95 多见于成年人 高峰在30 50岁 20岁以下者少见儿童单发性听神经瘤非常罕见 迄今为止 均为个案报道 无明显性别差异 左 右发生率相仿 偶见双侧性 临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现 脑神经 听神经瘤分期与临床表现 三叉神经受损 早期为发作性疼痛 以后为患侧颜面部麻木 角膜反应消失或减退 咀嚼无力 同侧咀嚼肌颞肌萎缩 张嘴下颌偏侧 18 中期 面部症状 晚期 小脑桥脑角综合征及后组颅神经症状 早期 耳部症状 肿瘤体积小时 出现一侧耳鸣 听力减退及眩晕 少数患者时间稍长后出现耳聋 耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心 呕吐 肿瘤继续增大时 压迫同侧的面神经和三叉神经 出现面肌抽搐及泪腺分泌减少 或有轻度周围性面瘫 三叉神经损害表现为面部麻木 痛 触觉减退 角膜反射减弱 颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩 肿瘤体积大时 压迫脑干 小脑及后组颅神经 引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍 小脑性共济失调 步态不稳 发音困难 声音嘶哑 吞咽困难 饮食呛咳等 发生脑脊液循环梗阻则有头痛 呕吐 视力减退 视乳头水肿或继发性视神经萎缩 临床表现 辅助检查 CT及MRI检查听力检查前庭神经功能检查X线平片神经放射学诊断脑血管造影 1 放射学检查 1 颅骨X线片岩骨平片见内耳道扩大 骨侵蚀或骨质吸收 2 CT及MRI扫描CT表现为瘤体呈等密度或低密度 少数呈高密度影像 肿瘤多为圆形或不规则形 位于内听道口区 多伴内听道扩张 增强效应明显 MRIT1加权像上呈略低或等信号 在T2加权像上呈高信号 第四脑室受压变形 脑干及小脑亦变形移位 注射造影剂后瘤实质部分明显强化 囊变区不强化 2 神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣 耳聋 常在耳科就诊 常用的是听力检查及前庭神经功能检查 1 听力检查有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统 耳蜗或听神经的障碍听力测验 第 型属正常或中耳疾病 第 型为耳蜗听力丧失 第 型为听神经病变音衰退阈试验 如果音调消退超过30dB为听神经障碍 短增强敏感试验积分在60 100 为耳蜗病变 双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变 无增补现象的属中耳或听神经病变 2 前庭神经功能检查听神经瘤多起源于听神经的前庭部分 早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象 反应完全消失或部分消失 这是诊断听神经瘤的常用方法 但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部 容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫 健侧的前庭功能也有10 左右病人可以受损 治疗方案 听神经瘤首选手术治疗 可以完全切除 彻底治愈 如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治疗 护理诊断 1 焦虑与害怕手术 不能预料疾病后果有关2 知识缺乏与患者缺乏术前术后注意事项等知识有关3 有外伤的危险与头晕 视物模糊有关4 有颅内压增高的危险与手术后脑水肿有关5 清理呼吸道无效与患者咳嗽反射障碍有关6 有误吸的危险与手术影响到后组颅神经有关7 自我形象紊乱与面瘫 眼睑闭合不全有关8 有营养失调的危险与吞咽困难有关9 潜在并发症角膜溃疡 感染 消化道出血 脑脊液漏 问题 焦虑 与害怕手术 不能预料疾病后果有关措施 1 耐心倾听病人主诉 鼓励病人说出自己的感受 2 耐心讲解疾病的相关知识 介绍成功病例3 充分发挥家属 亲人的作用 劝导安慰病人 并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触 目标 病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加 问题2 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关措施 1 介绍手术治疗一般知识 2 向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作 3 讲解术后病人需要配合的内容 方法4 鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和内心感受 5 采取复习 提问 重复讲解的方式 促使病人参与学习目标 病人能够复述疾病的相关知识 问题3 有外伤的危险 与头晕 视物模糊有关措施 1 加强巡视 定时观察病人 2 加强保护措施 活动 外出时有专人陪护 3 保持病房地面干燥 清洁 无水迹 防滑 4 向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施 目标 病人未发生外伤 问题4 有颅内压增高的危险 与手术后脑水肿有关措施 1 严密观察生命体征 意识 瞳孔的变化 并及时记录 2 严密观察病人是否有头痛 呕吐等情况 3 遵医嘱按时给与各种脱水 利尿药物 4 保持头部引流管通畅 防止扭曲 受压 并观察引流液量 颜色 性质 5 如引流管拔出后可抬高床头30 目标 病人术后未发生颅内压增高现象 问题5 清理呼吸道无效 与患者咳嗽反射障碍有关措施 1 及时有效的吸痰 按时给与翻身 叩背 2 讲解咳痰对预防肺部感染的重要性 教会病人有效的咳痰方法 3 气管切开的病人应严格无菌操作 痰液粘稠时 持续给与气管内滴药或定时雾化吸入 4 必要时遵医嘱使用抗菌素 目标 病人呼吸道通畅 血氧饱和度 95 问题6 有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有关措施 1 术后应禁食一天 然后开始试喂水 若无呛咳 可给流食 2 如呛咳严重给与鼻饲饮食 鼻饲应少量多餐 鼻饲前检查胃管的位置 3 嘱病人进食时应缓慢 应小口小口进餐 并观察有无食物吸入气管的症状 病人进食时给与坐位或半坐位 4 气切病人应及时清理口腔 鼻腔分泌物 目标 病人住院期间未发生误吸 后组颅神经 A 舌咽神经 B 迷走神经 C 副神经 D 舌下神经 主要临床症状如下1 吞咽困难2 声音嘶哑3 咳嗽无力4 患侧面瘫 面肌感觉迟钝5 垂肩6 眼睑闭合不全7 患侧眼睛常有暴露性角膜炎 嘴角处有疱疹8 听力改变 问题7 自我形象紊乱 与面瘫 眼睑闭合不全有关措施 1 鼓励病人表达自己的感受 讲解通过治疗和锻炼可能取得的效果 2 鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想法 3 鼓励家属支持 协助病人 鼓励病人积极参与社交活动 日常生活 目标 病人能够正确认识现存的身体外表的改变 问题8 有营养失调的危险 与吞咽困难有关措施 1 指导患者少食多餐2 必要时给予鼻饲目标 住院期间体重不减轻问题9 潜在的并发症 角膜溃疡 与眼睑闭合不全有关措施 1 保持角膜湿润 给与油纱条覆盖 2 遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹 3 可以使用避光眼镜遮盖眼睛 4 加强巡视病房 监测角膜感染的迹象与症状 目标 病人住院间未发生角膜溃疡 术前护理 一 心理护理消除病人对手术的紧张 恐惧心理 让病人心中有数 树立信心 二 饮食护理给予营养丰富 易消化食物 三 呼吸道准备预防感冒 减少对呼吸道的刺激 四 检查准备手术前做好各项检查 如血常规 尿常规 肝肾功能检查 心肺功能检查 磁共振 CT等 五 指导病人床上排粪 排尿 六 手术前一日配血或自体采血 以备术中用血 做抗生素皮试常规备皮 检查头部是否有毛囊炎 头皮是否有损伤 嘱病人术前夜20点开始禁食水 以免麻醉中误吸 对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人 按医嘱给予镇静剂 七 手术晨准备测体温 脉搏 呼吸 血压按医嘱给予术前用药 准备好病历 CT 磁共振片等以便带入手术室 术后护理 一 卧位麻醉未清醒前平卧 头转向健侧 清醒后可取头高位 用赛肤润一天2次喷局部皮肤 每两小时翻身拍背一次 二 呼吸道管理保持呼吸道通畅 放置通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除 有缺氧征象应给氧气吸入 三 观察生命体征 1 全麻未清醒者测意识 呼吸 脉搏 瞳孔每半小时一次 清醒后按医嘱每小时或每两小时一次 同时要注意观察肢体活动的变化 并记录在特护记录单上 2 体温高者每日测体温4次 并及时给予降温处理 四 饮食护理加强营养 给高蛋白 高热量 高维生素的饮食 术后1 2天给流食 以后逐渐改半流食 普食 鼻饲流质饮食 五 药物治疗术后遵医嘱予以抗感染 护胃 脱水 营养支持等治疗 六 伤口护理术后应严密观察伤口渗血 渗液情况 若过多时应及时更换外层敷料 并报告医生 检查伤口有无裂开 七术后并发症的观察及护理 增加进食乐趣增强康复信心 减少吸入性肺炎的发生 减少鼻饲机会增强营养 增强用口进食的能力及安全性 吞咽训练的目的 患者于坐位时饮30ml温水 观察全部饮完的状态及时间 1级为正常 2级为可疑有吞咽障碍 3级及以上则确定有吞咽障碍 吞咽功能评定 洼田饮水试验 吞咽训练方法 脸及下颌的运动 指导患者每日进行微笑 皱眉 鼓腮 伸舌训练和双侧面部按摩 每日3次 每次20回 目的 改善口 面 舌下颌的运动功能 促进主动收缩功能恢复 1 基础训练 1 基础训练 舌的运动 被动训练 用纱布包住患者舌头 向前后 左右 上下各个方向行牵拉运动 主动运动 指导患者用舌舔上下唇 舔左右嘴角 卷舌 每日1 2次 每次20回 2 吞咽训练 门德尔松 Mendelsohn 手法 喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个 再指导患者吞咽时舌抵硬腭 屏住呼吸 将甲状软骨抬起数秒 喉上抬无力患者按摩患者颈部 轻捏上推喉部固定5秒 以促进吞咽 2 吞咽训练 咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水 轻轻刺激患者软腭 舌根及咽壁 然后嘱患者做空吞咽动作 寒冷刺激能有效强化吞咽反射 刺激软腭 腭弓 舌根 3 进食训练 1 进食体位坐位 身体坐直 稍向前倾约20 颈部稍向前弯曲 半坐位 30 60 卧位 头部前屈 偏瘫侧肩部以枕垫起 2 食物选择密度均匀又不易出