硬膜外血肿讲稿.doc

各位同学，大家上午好。今天给大家讲的课的题目是急性硬膜外血肿。英文名是Epidural hematoma，简称EDH。我将从定义及分类、病因、临床表现、影像学检查、诊断、治疗及预后七个方面进行讲解。本课的重点是临床表现和影像学检查。首先，我们来回顾一下上一堂课的内容。上次我们讲到，脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。什么是原发性脑损伤呢（停顿一下，等待同学的回答），对！就是指头部受伤后立即发生的脑损伤，有哪些呢？就是脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等等。继发性脑伤主要包括颅内血肿和脑水肿，颅内血肿根据血肿的部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。这里的硬膜外血肿就是我们本堂课要讲的主要内容，它占所有颅内血肿的40%左右，发病率高，因此我们要认真学习。接下来，我们谈谈它的定义。这是一张头颅截面的简图，这是头皮，头皮下方是帽状腱膜，再下来就是颅骨，紧贴颅骨的是硬脑膜，硬脑膜下方就是软脑膜、蛛网膜和脑组织。这里红色区域代表血肿，它位于硬膜之外、颅骨下方，看看，它是活生生的将硬脑膜和颅骨分离开来了。再看这幅尸体解剖图，颅盖骨已被去掉，前面是额部，后方是枕部，红白相间的是硬脑膜，左边这个巨大的暗红色的血肿就是硬膜外血肿，它位于硬膜之外。哪么，硬膜外血肿在CT上的表现又是怎样呢？看看这幅CT图，颅骨下方的高密度梭形影，这是硬膜外血肿典型的CT表现。讲完了定义，我们来了解一下看他的分类。根据血肿形成引起临床表现所需要的时间分为急性、亚急性、慢性，时间分别为，本堂课讲的就是急性硬脑膜外血肿。根据血肿部位又可以分为额部、颞部、顶部或枕部等。现在我们对硬膜外血肿有了比较形象的了解，接下来我们谈谈它的发病机制，起因肯定是头部外伤，头部外伤包括加速伤和减速伤，这两个概念请大家了解一下。所谓加速伤是指静止的物体受到运动的物体打击，物体从静止变为运动，比如用砖头砸中头部就是加速伤；减速伤是指运动的物体突然遇到静止的物体而减速或停止，比如跳楼后跌落于地面就是减速伤。无论是加速伤或者减速伤都可能导致颅骨骨折或变形，这种骨折或变形就可能撕破动脉、静脉窦或骨折本身的板障出血，这些血液就积聚在硬脑膜和颅骨之间，造成硬脑膜和颅骨的分离，进一步撕破一些小血管，血肿体积进一步增大，最终产生临床表现。刚才说到出血，硬膜外血肿主要出血来源是脑膜中动脉，其次是静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉等。脑膜中动脉从棘孔入颅，在翼点也就是我们所说的太阳穴附近分为前后两支，分别为额支和颞顶支，它的分布范围也就决定了硬脑膜外血肿的常见部位，即额、颞、顶部。 下面我们进入本堂课的重点内容：临床表现。那么，头部外伤是必然的，病人来了，检查头部，细心的你可能会发现头皮伤痕、头皮血肿，头皮裂伤是很容易发现的，带上手套，探查一下创口内是否有骨折，如果摸到了骨折线，应该高度怀疑此处可能存在硬膜外血肿。为什么呢？根据文献统计，约有95%的硬脑膜血肿合并该处的颅骨骨折。其次是颅内高压症状，有头痛及恶心呕吐，同学们可能要问了，前面讲到颅内高压时，不是说颅内高压有三主征吗，视乳头水肿哪去了？问得好，让我给大家解释一下，视乳头水肿常见于慢性颅内压增高，如脑肿瘤。此处我们讲的是急性硬膜外血肿，颅内压增高也是急性的，所以往往观察不到视乳头水肿。当颅内压继续增高，就会出现意识障碍，这里，请大家记住一个重要的概念：中间清醒期。中间清醒期是否出现与原发脑伤的轻重和继发血肿形成的缓急密切相关。为了便于大家理解，我用一个坐标图来形象的解释。横坐标代表受伤后的时间，纵坐标代表意识的深浅，最下边为清醒，逐渐过渡到最上边的昏迷。第一种情况：当原发脑伤很轻，患者伤后没有昏迷，继发血肿逐渐形成，首先发生颅内高压的表现，头痛、呕吐，颅内压继续增高，脑疝形成，进入昏迷状态，表现为先清醒，再昏迷；第二种情况：当原发脑伤比较重时，比如脑震荡、脑挫裂伤等，患者受伤后当即昏迷，昏迷时间比较短，约几分钟或几十分钟后逐渐苏醒，而继发的血肿形成速度不快，病人苏醒后，增大血肿逐渐导致颅内高压的出现，进而出现脑疝而昏迷，病人表现为两次昏迷，中间清醒，即典型的中间清醒期，这在硬脑膜外血肿患者中约占50%；第三种情况：原发脑伤重，如弥漫性轴索损伤，患者伤后便陷入昏迷，继发血肿形成的速度也很快，导致脑疝很快形成，患者表现为持续昏迷。下一个临床表现是神经系统体征，少量的出血一般无明显的神经系统体征，当血肿大时，根据血肿的部位可以有不同的临床表现。如果血肿位于顶部，压迫我们的运动区，便会出现中枢性的面瘫或肢体瘫；当血肿位于颞部，压迫语言运动区，便表现为语言障碍；当位于后颅窝时，便表现为小脑体征，如共济失调和眼球震颤等。当硬脑膜外血肿没有得到及时的处理，血肿继续增大或持续压迫脑组织，便会出现最严重的脑疝症状，如瞳孔的变化，表现为患侧瞳孔先缩小再扩大进而双侧瞳孔散大，上运动神经元受损的表现，如去皮层强直，去大脑强直等。这是一个去大脑强直的简图，表现为双上肢内收内旋，双下肢伸直，肌张力增高，病情极其危重。讲完了临床表现，下边是另一个重点，即影像学检查。硬脑外血肿的诊断金标准是CT扫描，在CT问世之前，颅骨平片的检查也非常重要，它可以发现一些大的骨折线，通过判断骨折线是否跨过脑膜中动脉等重要的部位来间接评估硬脑膜血肿的存在可