骨科临床经验之谈(二).docx

骨科临床经验之谈（二）11. 疑有血管损伤时尽早做彩超或者CTA检查胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤， 漏诊11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第2天中午，病人吃饭时，突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。11.2、患者，男性，30岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。腘窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。术后复位佳，末梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后3天，足背动脉搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍不明显。术后查彩超见腘窝动脉于腘窝处以远无血流。考虑为腘动脉栓塞。再血管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患者家属不满，告状，赔钱！患者，男性,38岁,小腿外侧树砸伤3小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必要时切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可次日，查房时发现病人小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋膜室综合症，立即手术切开减压，术中清理出大量血块，小腿肌肉缺血中度改变，彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间送达（途中最快需二小时）手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到腘动脉分岔处，连同胫前A一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小腿中段截肢。11.3、女性，16岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折，失血性休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有1kg左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约2厘米。取健侧大隐静脉移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血18单位，术后送入ICU 监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。11.4. 患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，腘动脉探查术。顺利内固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧枝循环丰富，当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。11.5、女，23岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后3小时，为夜间8点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定，手术时没觉得有血管问题（胫腓骨术时有出血），缝完伤口后总觉得右足血运差，足背动脉未触及。术毕约夜间12点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影后再处理，结果请放射科造影用了5个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近6点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也未恢复，并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡，最终不得不截肢。11.6. 患者男，24岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异常。遂很容易的“打发走了”。凌晨3点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊，再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌骨骨折，而且有交叉韧带的损伤，当时很着急，没有检查足背及胫后动脉，急忙就上了手术台，在固定了髌骨后，探察膝关节，发现后交叉韧带损伤，当时准备行后路的交叉韧带修补，结果打开发现腘动脉内膜撕裂，急忙行腘动脉吻合，术后出现了小腿的筋膜室综合征，小腿的前侧肌肉几乎全部坏死了。教训：膝关节的损伤一定要注意腘动脉的情况，检查足背及胫后动脉，有时候动脉内膜的损伤不出现胫后动脉搏动的消失，所以应该在条件许可的情况下查下肢的血管彩超。11.8、记得有一次夜间值班，来了一名刀扎伤患者，伤口在左大腿的外侧下端，纵形约2.5厘米，伤口有渗血，伤缘整齐。患者诉有疼痛伤肢，沉重不适。当时签完手术协议书，也未仔细再查体，就去手术室做清创处理。本以为伤口不大，浅层清创顺利，而且来深层伤口越来越狭窄，符合刀伤机制，就想关闭伤口。可又觉得深层渗血突然有增多趋势，有点意意思思的，最后下了个决心找找止血点吧。于是继续向深处探查，术中患者保持斜侧卧姿势，且为局麻，患者总说伤肢越来越沉重麻木不适，但我仍自己在那里探查伤口，这时发现股骨后侧皮质有刀划伤，股内侧有鲜血涌出，伤口已经很深了，从原伤口不不能看到深处的出血点，突然我想到了患者的主诉，才猛然警觉患者是否合并股动静脉等的损伤，再一查体不容乐观。于是找来主任，手术做大了。探查结果是股神经及股动静脉均断了，虽然是做了吻合，但第2天还是发现伤肢血运越来越差，经研究后患者转院了，听说后来伤肢。哎！刀刺伤 臀部 考虑是臀下动脉损伤。当时在外院以失血性休克，经抗休克、局部加压包扎送入我院。入院时当地医院未讲明受伤时具体情况。因为病情紧急，积极准备，予急诊手术。术中给予输血，待病情稍微稳定后打开伤口。伤口只有3cm大小，但血像泉水一样涌出。病人血压一下掉下来了。我和我的上级主治医师都不知如何是好。幸亏我们主任在病房，打电话叫来上台后。他摸了一下伤口的位置和走向。确定出血的地方在前方。压迫伤口，翻身消毒切开探查，才知道是股动脉血管壁被划破了，进行了修补。术后了解才知道，患者是在跑动中被他人用匕首从臀下方自上向下刺入，损伤了股动脉。我们只考虑了伤口的位置，而未了解受伤机制、锐器刺入的方向，险些下不来台。记忆太深刻了。11.9 外院（一个三级甲等）因左下肢红斑、疼痛3天病人而按丹毒收入院。结果一周后左下肢青紫，B超发现左腘窝肿物，左下肢深静脉闭塞。左下肢骨筋膜室综合症。左足已经开始坏死。转我院病人左下肢可见多个张力性水疱，MRI显示左腘窝血肿，行左下肢截肢治疗，术中发现左腘窝为动脉瘤破裂继发感染。仅仅7天，病人却付出如此惨重代价！现住患者：右下肢矿车挤压伤入院，大腿中段内后侧有约2厘米的挫裂伤。渗血较多。x线片示右股骨干中段骨折。当时观察足趾的血运不好 。考虑有血管损伤，可是当胫骨结节牵引后，下肢血运明显改善。正好当时我们请了一个这方面的专家刚做完手术，顺便请他看了一下病人。根据血运的改善情况，即局部解剖分析后认为股动脉损伤的几率不大。可暂观察。于是就没有急诊手术。可是第二天早起再看。伤肢的血运又不好了。足背动脉扪摸不清。手术吧一看股动静脉均有挫断伤，于是亡羊补牢。并作了切开减张。现术后2星期。伤肢仍肿的利害，肝肾功能都有一过性损伤。还在进一步治疗.要是当时手术我想效果更好。总结1、记住“熟人卖烂锅”：由于经济原因或其他原因，减少检查是主要方面。2、年轻医生：踏实、一步一步，不要急于求成。多请示上级医生，这样可分担责任，又可学到东西；多与同事交留，每个人都有长处和经验。3、与同事和睦相处，出现问题协同解决，不用相互贬低；今天人家出问题，下次可能是你自己。4、不要自以为是：手术太顺利时，可能就是出问题的时候。 12. 打细钻头时不能太用力顶，不要断头呀。上个月跟主任做的一个距骨骨折的，准备上空心钉，切开复位顺利，克氏针固定，用空心电钻时只听澎一声，钻头竟然断了，只剩下约1cm在骨质外，骨折断固定良好。不是亲身遇到真是难以置信。距骨的钻头很细，因为病人经济困难，用的是国产货。当时那是一个茫然。用钳子想拧出来，结果钻头像麻花似的，酥脆地全碎了，最后只在骨质外露一点点了，钳子也夹不住。中间的克氏针也用不上，想在旁边打孔，后来发现只是一厢情愿，最后只能在旁边用骨刀开槽，才取出来，换粗钻粗钉，才下台。13.断引流管一例椎间盘手术，术中及其注意，引流开的口子极大，绝对没有缝到管子，术后两天我亲自拔管，结果有阻力，我心说不好，试试看是不是缝住了，稍一用力（很小的用力），手感就告诉我断了，出来一看又是在侧孔处。完蛋。当下不动声色，长叹一口气，病人忙问咋的了，我说怎么你这伤口出血不止阿，病人说那可咋办阿，我说最好再缝两针，病人说那岂不是要多花钱，我说要不给你省点钱在换药室里办了，病人连声说好。当下推到换药室，局麻，关上所有的门窗，耳边嘱咐所有医护人员禁声，拆线，找，最后在胸腰筋膜下找到残端，仅一公分。缝合，散伙。事后拿引流管一拉，竟然用力之处，随处可断，真是岂有此理，原来是硅胶管质量不合格，销毁证据。再到手术室拿新引流管一试，竟然也是稍拉可断，当下大骂手术室和器械科。随后所有引流全部用乳胶管，可以用来作弹弓的，绝对拉不断。教训：1.都知道的，不要缝上了，口子要大，侧孔不要自己剪，实在要剪，不要太大，一定亲自拔管。2.放管子之前一定要拉一拉看强度如何，奸商随处可见。3.一旦拉断，不露声色，随机应变，实在想不出办法，就推说口子有问题，商量商量。14. 只要有伤口就告诉他有发生特异性感染的可能！小手术也要签字！我科曾经遇一例前臂肌皮裂伤病人。行清创缝合后发生气性坏疽。结果截肢！从此我们做再小的手术都要求病人签字。15. 骨科经常遇到醉酒的车祸患者检查时一定要注意查体去年我上夜班受到一个醉酒的摩托车患者，病人属于酒后兴奋躁动，查体不合作，行头颅检查颅内未见异常，线片示左锁骨骨折因患者为酒后未仔细检查肢体感觉及运动功能，拟第二天行左锁骨手术第二天手术室打麻药前麻师发现作上肢运动障碍，我晕，仔细查体进一步检查左侧臂丛损伤我的天还好我没有手术，到现在我想到都害怕所以现在我对醉酒的患者查体格外小心16.院外用药 14岁病人，小腿胫骨多发性开放性骨折，当时想十四岁，已经是成人，用药使用了左氧氟沙星，后来由于病人经济差，答应外购药，结果病人家属发现18岁以下禁用，很被动！建议用药前一定到看说明书，不能想当然！教训！17.少见病氟骨症 几年前我在一家三甲医院进修。晚上急诊来了一个病人，是一个63岁男性，胫腓骨骨折。因为是进修，个个磨刀擦枪，暗喜，动手的机会终于来了，准备很快，打了个电话给主任就上了手术室，准备给予AO 钢板内固定。术中进行很顺利，对位良好给予上镙钉，在钻孔时，主任很放手，让我们做，当钻好孔时，我突然发现钻头好像短一点，主任一看急了，大家都知道是怎么回事了，钻头断在骨质中了，要知道在一个小孔中要想拿一个小小的钻头是如何的不容易，再扩大钻口，怎么也拿不出来。只好在钉道的前方开一排小孔成一线，再扩大取出，主任狠狠地责备了我们，说新手钻孔就是不稳，摆动哪能行，那是很容易折断的。要加紧学习。取出断钻头之后。决定自已钻孔了，可是钻完后，取出来一看，又是短了一截，主任直冒汗，这次我们取出很快，但是骨干上又多了一条孔线。主任仔细研究了X光片惊呼，”伴有氟骨症“。我们再一次看X光片：确实，他的骨质密度比较高，骨髓腔不明显。我们术前怎么就没有一个人看出来呢？后面的钻虽然没有断，但时间是平时的3倍。最近收治一病人 一个半月前手指受伤。当时肿胀疼痛能活动，没在意。以后手指逐渐屈曲畸型 不能伸直。曾拍片未见异常，门诊医师给活血烫洗药物治疗不见好转。畸形加重要求手术治疗入院。查体：右手环指屈曲畸形主动及被动活动都不行。当时有的说是肌腱断了 有的说是骨折 有说是关节僵直。病人自己要求截指。还是主任见识广，翻书找到 .典型的“指间关节掌侧副韧带挛缩”手术证实并延长。. 收治了一个发热伴双小腿胫前红肿热痛的病人,血象wbc三万多,Rbc,plt均不低.首诊考虑:双小腿蜂窝织炎.给予切开引流减压,并积极抗炎治疗.该病人双小腿症状体征均逐渐好转,体温开始两天有39度左右,但随后就逐渐下降.可是病人的血象wbc一直有两万多,甚至达四万多,且Rbc开始有所下降(呈轻度贫血表现).更换抗生素后,体温反而升高了.于是行骨穿查骨髓细胞学检查,示:急非淋性白血病!教训:感染伴随wbc升高常见,但碰上高得离谱的情况下,不管有没有其他二系的改变,都要做骨穿查骨髓像排除白血病.尤其是症状体征好转,而血象无改善时,应高度怀疑血液系统疾病.下颌关节脱位 患者明显下颌右偏,不能张合,问病史没有使其脱位的原因,当时只是奇怪,没太介意,想有人已经诊断,而且症状也象,于是就开始复位,发现不对,患者咬肌很紧,拇指插入口腔都较难.艰难的复位,还被咬里了两口,终于在感觉患者咬肌松弛后复位,让患者轻微张合下颌没问题,开始写病历和交代注意事项,还没结束,患者又说脱位了,再看这回下颌偏到左侧了,患者表情比较痛苦(单纯脱位没有如此痛苦的).查患者左侧咬肌痉挛.未再敢复位了,患者有颤抖症状出现,神志清,考虑破伤风感染,患者否认近期有外伤史,建议患者拍片明确是否脱位-不愿意,因患者咬肌痉挛症状加重,且交替发生,给予安定肌注-无效,不过发现咬肌痉挛时下颌侧偏明显,间歇期恢复正常,后从家属口中问得,患者一周前出现不自主的头颤,考虑神经系统疾患所致的咬肌痉挛,留观一小时后,病情不见好转,期间请神经内科会诊,诊断面肌痉挛,开了解痉除颤等的口服药,患者因咬肌痉挛未能服下,最后患者因痛苦出现烦躁情绪,我只好静脉给了一只安定,患者入睡,待清醒后一切无异回家.咬肌痉挛引起的假性下颌关节脱位该诊断由于我全程的观察,虽没有x-ray片支持,但我可以肯定该诊断.这使我想起战友们前面提到一晚上下颌重复脱45次,是不是这个原因,反正该患者,如果算脱位,78次都有,后来我是不给复了,在其要对我发狂时,我让她睡了,不过其家人比较通情达理,待其清醒后对我的治疗也表示认可,并致谢后回家.嗜酸性肉芽肿误诊为肿瘤右侧锁骨中段肿痛1月入院。查体：锁骨中段肿大，局部皮温高，未见静脉扩张，压痛明显，上肢活动可引起锁骨的疼痛，给予悬吊上肢防止病理骨折。影像学：主要为溶骨性的骨破坏，而且有轻微的骨膜反应，局部骨皮质被侵蚀且不连续。临床考虑为恶性肿瘤。穿刺活检：出血较多，病理回报考虑淋巴瘤，但并不是非常确定，家属并去了一家非常权威的医院拿病理片会诊最终没有一个相同的定论。（但都偏向于恶性）治疗：因为患者病变发展快，家属也认为恶性的可能大，主动要求手术切除。术中未行冰冻检查（怕污染术野，以完全切除），行锁骨骨膜外切除，手术顺利。术后病理：嗜酸性肉芽肿。术前查过嗜酸性细胞结果正常。体会：1.病理是决定对恶性肿瘤处理的金指标。完全切除，化疗及放疗前必须有病理支持，否则等着挨官司吧！2.穿刺病理1次是不够的！它存在很高的漏俭率，假阳性及阴性率的，大家小心呀！3.术中应该送冰冻，医生切忌过于自信！4.患者及家属并没有怎么着，但是年轻的小伙子，没了锁骨毕竟上肢的功能会受到一些限制，单纯的嗜酸性肉芽肿其实不用手术放疗就可以了，刮除植骨也可以的，起码可以保住锁骨。18. 疲劳骨折误诊骨肉瘤 患者，男，20岁，学生。入我院前1个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及一个大小约10 cm8 cm6 cm的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规则，密度增加。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230 U/L，血沉20 mm/h。骨穿刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及