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243 门诊 糖尿病患者 临床 药学 服务 经济学 评价

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门诊糖尿病患者临床药学服务的经济学评价初探 龙恩武1 刘隽2 胡明2# 童荣生1# 1 四川省人民医院 成都 610072 2 四川大学华西药学院 成都 610041 摘要 目的：评价临床药师为门诊糖尿病患者提供健康教育服务的经济性,探索临床药学服务经济学评价方法。方法：自身干预前后对照试验。研究对象： 2010年5-6月纳入研究范围的41名糖尿病门诊初诊和复诊患者；临床药学干预措施：由临床药师给予健康教育；成本指标：测算临床药学服务时间成本和临床药师薪酬作为直接成本，临床药师培训成本作为间接成本。效果指标：采用用药依从性调查问卷，通过干预前调查和干预15天后电话随访调查评价用药干预前后用药依从性评分。结果：（1）临床药师提供健康教育前患者用药依从性得分为59.1，健康教育后为80.9，提高21.8%；（2）从医院支付角度，干预前医院临床药师服务成本为1480.76元，干预后成本为1887.57元；（3）临床药师为患者提供健康教育服务的成本/效果比为23.34,相对不提供服务的成本/效果比25.06，具有积极经济学意义。结论：（1）临床药学服务对改善用药结果有显著效果，（2）临床药师为门诊患者开展健康教育服务具有积极的经济效果，（3）开展临床药学服务经济学评价可为医疗机构药事服务费改革提供参考，（4）临床药学服务经济学评价方法还需完善。 关键词 临床药学服务 经济学评价 糖尿病门诊患者 健康教育 用药依从性 Exploratory Study on the economic evaluations of clinical pharmacy service for diabetic outpatients Long Enwu1, Liu Jun2, Hu Ming2#, Tong Rongsheng1# 1 Sichuan Provincial People s Hospital, Chengdu, 610072 2 West China School of Pharmacy, Sichuan University，Chengdu, 610041 ABSTRACT: OBJECTIVE To evaluating the economic outcome of health education service for diabetic outpatients provided by clinical pharmacist, and explore the method of economic evaluation of clinical pharmacy service in China. METHODS Self-control trial was adopted.41 diabetic outpatients who seek treatment in 6th,May to 7th june,2010 were involved in study. Patients were given health education by clinical pharmacist. Questionnaire survey was conducted by clinical pharmacist before and 15 days after intervention to obtain the score of compliance with medication as outcome indicator. Time of intervention, fee of clinical pharmacist training, salary of clinical pharmacist were estimated and recorded as the cost of clinical pharmacy intervention. RESULTS: (1)The score of compliance with medication of diabetic outpatients is 59.1 before health education, While it was rose to 80.9 15 days after health education;(2) on the view of hospital, the cost of pharmacy service without health education was 1480.76 yuan, and 1887.57 yuan with health education;(3)the C/E of pharmacy service with health education provided by clinical pharmacist was 23.34, had a certain cost-efficacy significance compared with 25.06,the C/E result of pharmacy service without health education. CONCLUSION: Clinical pharmacy service had evident effect for patient health outcome, and has positive economics outcome as well. The economic evaluation of clinical pharmacy service can provide the basis for reform on hospital pharmaceutical affair fee, but the method of evaluation should be improved. KEYWORDS: Clinical Pharmacy Service; Economic Evaluation; Diabetic Outpatient; Health Education; Compliance With Medication 作者简介： 第一作者：龙恩武，男，四川省人民医院，主管药师，研究方向：临床药学。电话E-mail: dragon984169@126.com 通讯作者：胡明，女，四川大学华西药学院，硕士研究生导师，研究方向：药物经济学，药物政策。电话028-85501387；E-mail: huming_@163.com 通讯作者：童荣生，男，四川省人民医院，主任药师，药剂科主任，研究方向：临床药学。电话E-mail: tongrs@126.com 近年来,在国家卫生行政部门的大力推动下，我国的临床药学工作进展较快,为临床合理用药发挥了积极作用。但临床药学发展过程中尚存在许多问题，除人才缺乏、硬件不完善、政策制度不完善等客观因素之外，医疗机构的决策者往往对开展临床药学服务的成本投入及临床效果和经济收益的平衡问题存在质疑。药物经济学方法已成为新药研究及药物临床应用等评价的重要手段之一，它可从社会经济学角度评价一个项目或治疗方案的合理性与投资回报，对临床药学服务进行经济学评价可以帮助决策者判断临床药学工作的成本的投入是否带来积极效益。20世纪70年代美国临床药学兴起和发展历程中，美国医药领域专家学者并运用药物经济学分析技术对临床药学服务的成本效益进行了系统的定量评价，为临床药学工作开展的可行性和必要性提供了有力的支持[1]。本文通过临床药师对门诊2型糖尿病患者开展的药学服务工作——病人健康教育的成本和效果评价，探讨临床药学服务的经济学评价研究的思路。 1研究方法 1.1 研究对象 2010年5月~6月，我院内分泌科门诊，经诊断确定为2型糖尿病的初诊或复诊患者。鉴于我院内分泌科门诊就诊患者数量众多，2型糖尿病患者的住院率、就诊率高且每月来诊的人数相对稳定，遂确定试行病种为内分泌科2型糖尿病。 1.2研究方法 本研究采用干预前-干预后对照试验方法。 1.2.1干预前调查 对纳入研究范围的门诊患者，在临床药师进行健康教育前，采用事先设计并经预调查完善的用药依从性调查问卷，询问患者对糖尿病知识的了解，病程生活中的饮食、运动、用药及自我监测等情况，根据患者对每道问题的回答及叙述，由临床药师进行用药依从性评判打分。为使打分的标准统一，所有问卷的提问均由一名临床药师独立完成，由该药师根据患者回答打分，随后对患者进行健康教育。 对接受健康教育的每位患者，15天后临床药师根据患者所留联系方式进行电话回访，填写依从性调查问卷，并了解病人最近血糖控制改善情况，针对患者仍存在的依从性薄弱环节加以指导，并嘱按时来医院复诊。再次进行用药依从性评分。 1.2．2临床药学服务干预 对纳入研究范围的患者在门诊过程中由临床药师给予健康教育。教育内容包括2型糖尿病基本知识、饮食方法、运动方法、自我检测及用药方法指导等五个方面。临床药师详细且通俗地讲解糖尿病有关基本知识，饮食控制注意事项，运动时间与运动量的安排，如何保持情绪乐观，遵医嘱、持之以恒用药的必要性，口服降糖药或使用皮下注射胰岛素的正确方法，可能出现的不良反应的预防及处置方法，定期自我检测项目等，并解答患者提出的问题。对于某些对糖尿病过于焦虑或不以为意的患者，予以疏导、劝解。记录临床药师为每位患者提供健康教育所花费的时间。最后填写患者个人信息，患者或患者家属签字，并留下联系方式以便15日后电话回访。 2 研究指标 2.1 成本指标 根据国外临床药学相关经济学评价研究文献【2】，药师提供临床药学服务的成本可从三方面计量（1）直接成本：临床药学服务技术的时间成本；（2）间接成本：医院为培训临床药师所支付的培训费和业务交流活动费；（3）普通药师基本薪酬。 本研究中，临床药师开展临床药学服务，即对门诊患者进行健康教育的时间成本，以临床药师给每位患者提供健康教育所花的时间对应的理论报酬来计算。临床药师的培训费用以试验期所均摊的医院每年送临床药师出差学期或开展业务交流的培训费用来计算。 试验期临床药师时间成本=[给每位患者进行健康教育的时间/药师月工作日总时间]临床药师月薪； 培训费=一年内临床药师出差培训次数（差旅费+会务费）试验期日/一年工作日； 试验期临床药师基本薪酬=临床药师月薪试验期日/月工作日。 2.2效果指标 门诊部临床药学服务的效果主要体现在依从性的提高。将效果指标确定为用药依从性调查问卷评分。分别统计临床药师健康教育前及15日后随访所得依从性调查问卷各依从性条目得分，得分标准分四级，根本做不到1分、偶尔做得到2分、基本做得到3分、完全做得到4分。 3 研究结果 3.1患者基本情况 2010年5月~6月15日内的纳入研究范围的2型糖尿病患者共51例。首次依从性问卷填写共51份；15日后电话回访中无法联系患者的2份，不配合回访或沟通障碍的8份，得到用药依从性再调查的有效问卷为41份，随访有效率80.4%。41名患者中，男性17人，女性24人；年龄最小45岁，最大85岁，平均64.110.8岁；病程最短一周，最长30年，平均8.16.9年；文化程度文盲8人，小学5人，初中8人，中专5人，高中6人，大专2人，本科6人，硕士1人。 3.2 成本测算 试验期从2010年5月6日起，2010年6月7日止，工作日23天。临床药师为每位患者提供健康教育时间从20分钟到45分钟不等，对41名患者进行健康教育花费的总时间为23.9h。 临床药师月工作日按21天计算，每日工作时间8h，年工作日为246日（365日减去周末日及法定节假日）。临床药师月薪以成都市事业单位有3年以上资历的中级职称（主管药师）岗位工资（730元）+薪级工资（365元）+补贴（257元）计，共1352元。由于医疗机构药师的奖金构成复杂且在不同机构有较大差异，另外目前我国医院药师薪酬中奖金的设置与临床药学服务量无关，故不计奖金项。 临床药师所在三级甲等医院平均每年对临床药师派出培训2次，平均每次费用为1000元（只计差旅费、会务费）。综上，本研究中的临床药学服务成本计算如下： 向患者提供健康教育服务的时间成本=23.9/（217)1352=219.81元 试验期临床药师均摊培训成本=2100023/246=187.00元 试验期临床药师基本薪酬=1352(23/21)=1480.76元 干预前医院为临床药师支付的费用可以试验期临床药师基本薪酬衡量。而理论上医院为临床药师开展门诊糖尿病患者的健康教育所支付的费用则是上述三项之和，即 1887.57元。 3.3 效果测算 41例患者接受健康教育前、后依从性问卷得分情况详见表1。由于依从性的五个方面问题条目数不同，故计量得出各部分的理论满分及实得分数后，分别按100分比例折合计算（如运动方面共2题,最高可得8分，一张问卷总分57分，折合后运动方面满分为8/57*100=14.0分）。 表1：患者接受健康教育前、后依从性得分 健康教育项目 干预前平均分 干预后平均分 满分 提高率（%） 基本知识 1.8 3.3 8.8 17.0 饮食方法 4.0 5.3 7.0 18.6 运动方法 7.0 9.8 14.0 20.0 用药方法 33.2 46.5 49.1 27.1 自我监测 13.2 16.0 21.1 13.3 总分 59.1 80.9 100 21.8 经t检验得出t=-7.871，P<0.01,干预前后用药依从性得分差异有统计学意义，可以认为干预后的患者用药依从性得分显著高于干预前。 3.4 临床药师提供健康教育服务的成本效果分析 从医院角度看，临床药师对门诊糖尿病患者健康教育干预的成本-效果分析结果见表2。 表2：临床药师为门诊糖尿病患者提供健康教育的成本-效果分析 成本C（元） 效果E（分） C/E（元/分） △C/△E 临床药师干预前 1480.76 59.12 25.06 临床药师干预后 1887.57 80.88 23.34 18.70 研究结果显示，从理论上计算，临床药师为门诊糖尿病患者提供健康教育有一定的成本/效果，经济学分析结果有一定的积极意义。 4 讨论 4.1 临床药学服务对患者用药的影响 研究结果表明临床药师为患者提供健康教育后，患者用药等依从性总体提高21.8%，显示了临床药学药学服务的显著作用。根据随访调查所得健康教育前后依从性情况分析，用药方法依从性提高最大，从接受健康教育至回访15天内，分数接近满分。另外在接受健康教育后，多数患者能做到在正确时间（即饭后30-60分钟以后）做运动，外出携带数颗糖果与病员信息卡。自我监测与急慢性并发症预防的依从性提高百分率最低，分析其原因主要有两点：1.患者无工作单位或所在单位不提供每年的医疗体检，受经济条件所限，自觉体检费用承担困难。2.患者对糖尿病相关并发症知识了解不够，对各种身体检查项目内容或名称不明确。 4.2 药学干预的经济学评价 临床药师为门诊2型糖尿病患者提供健康教育，医师有更多时间关注患者的诊断及治疗方案，尤其有利于合并症复杂患者的诊断，能够增加每患者时间位患者的平均就诊时间增加。同时，患者依从性提高能够有效地控制血糖平稳，减少药物的不良反应，同时也可有效预防急性或慢性并发症的发生。从医院投入及患者受益角度考虑，由表2可知，临床药师干预治疗后，患者获益的单位成本不升反降。由于医疗效果的提高，对提升医疗机构的经济和社会双重效益是显而易见的。国外开展临床药学干预的相关经济学评价系统文献【3】亦显示，无论从经济效益、社会效益还是成本效果上看，临床药学服务均具有积极的经济学结果。本研究从医院支付角度衡量了医院为开展临床药学服务可能支付的成本及产生的效果，结果提示开展临床药学工作确实可带来相应的效益，但其具体的指标还需在实践中不断完善。 4.3开展临床药学服务经济学评价可为医疗机构药事服务费改革提供参考 目前我国多数医疗机构临床药师按药房药师薪酬（工资+奖金）发放，并未单独给临床药师的药学服务支付报酬。但随着我国新医改的实施，医疗机构将逐渐推行药事服务费改革，医疗机构药师奖金等收入将不再与药品加成等挂钩，而是以所投入的临床药学服务成本等来衡量【4】。本研究所计量的临床药学服务成本，现实中并未产生（现实中临床药师的薪酬与其提供的临床药学服务无关），但可从理论上为临床药学服务投入成本的测算提供参考，为我国医疗机构药事服务费改革提供参考。 4.4 临床药学服务经济学评价方法还需完善 国外临床药学经济学评价文献的系统评价显示，目前国际上所开展的临床药学干预经济性评价研究在研究方法，成本、效果指标的设定和数据的收集，研究结果的评价等方面还存在着不规范和不完善的问题，因此研究结果的证据支持性不足【4】。本研究作为首次在我国尝试开展的临床药学经济性评价的探索性研究，也存在很多缺陷，如病例数偏少，未设置对照组，成本计量不够具体，未进行用药依从性评分的信度和效度评价等，因此研究结果可能存在一定偏倚，结果的重现性等均有待考查。进一步的研究正在进行中。 参考文献 【1】 Richard J.Plumridge and Richard E.Wojnar-Horton,A Review of the Pharmacoeconomics of Pharmaceutical Care.Pharmacoeconomics,1998 Aug;14(2):175-189 【2】 Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd ed. Oxford, England: Oxford Univ. Press; 2005:103-246. 【3】 Thomas De Rijdt,Ludo Willems,Steven simoens. Economic effects of clinical pharmacy interventions: A literature review. Am J Health-Syst Pharm,2008;65:1161-72 【4】 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见.2009.3.17

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