内科护理学循环系统症状体征课件_1

1 第三章循环系统疾病病人的护理第一节常见症状体征护理 2 循环系统疾病又称心血管疾病 每年能夺走1200万人的生命 这个数目接近世界死亡人口总数的1 4 我国每年约300万人死于心血管疾病 因而成为目前人类健康的头号大敌 它严重影响着人类的期望寿命和生存质量 先进技术如抗高血压药 溶栓治疗 重症监护 PTCA等能使心血管的死亡率下降 而合理膳食 禁烟 体育锻炼等也能明显地降低其发病率和死亡率 3 心血管疾病的 十大危险因子 高年龄 性别 男性多于女性 家族史 高脂血症 糖尿病 高血压 肥胖 压力与行为模式 A性格人的危险是B性格人的两倍 吸烟 其他 如饮酒过量 运动不足 口服避孕药等 4 循环系统示意图 5 心脏解剖 6 心脏位置 7 循环系统常见症状体征 心源性呼吸困难 心源性水肿 心源性晕厥 心悸 8 一 心源性呼吸困难 定义 心源性呼吸困难 是指由于各种心脏病发生左心和 或 右心功能不全时 使病人自觉空气不足 呼吸困难 出现紫绀 端坐呼吸 并伴有呼吸频率 深度与节律异常 肺源性呼吸困难 9 一 护理评估 1 健康史了解心源性呼吸困难的首发时间 起病特点 发展过程及与活动的关系 采取何种方法缓解呼吸困难有无体力活动 精神紧张及感染等诱发因素有无高血压 冠心病 心肌炎等病史有无特殊药物服用史 10 2 身体状况 评估病人 呼吸频率 节律及深度 BP P 意识状态 体位 皮肤发绀 水肿 颈静脉充盈程度 胸部体征 三凹征 肺底哮鸣音或湿罗音 心脏检查 心率 心律 心音改变 有无奔马律 有无心包炎体征 特别注意各种呼吸困难的特点 11 1 劳力性呼吸困难 心源性呼吸困难类型 2 夜间阵发性呼吸困难 12 3 端坐呼吸 肺淤血达到一定程度时 平卧位仍有呼吸困难 只有高枕卧位 半卧位甚至端坐时 方可使憋气好转 4 心包炎引起的呼吸困难 是心包炎伴心包积液时 因肺受压和肺淤血 故呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时 病人呈端坐呼吸 身体前倾 呼吸浅快 面色苍白 可有发绀 类型 13 护理评价 3 实验室及其他检查血气分析 判断缺氧程度和酸碱平衡状况胸部X线 判断肺淤血和肺水肿情况4 心理 社会状况机体活动能力下降 精神悲观等 14 二 护理诊断 问题 1 气体交换受损 与肺水肿 肺淤血有关2 活动无耐力 与氧的供需失调有关 15 三 护理目标 呼吸困难改善和消失活动耐力逐渐增加 16 心源性呼吸困难 四 护理措施 心理护理 病情观察 用药护理 对症护理 17 护理措施 1 休息与体位 明显呼吸困难时 卧床休息 减轻心脏负荷 劳力性呼吸困难 减少活动量 不引起症状为宜 夜间阵发性呼吸困难 加强夜间巡视 协助患者坐起 双腿下垂 以改善呼吸和减少回心血量 此外 病室安静 整洁 开窗通风 衣物 被盖应宽松 以减少憋闷感 2 饮食护理 低盐饮食 保持大便通畅 多吃新鲜蔬菜和水果 18 护理措施 4 心理护理 19 二 心源性水肿 定义 水肿是指液体在组织间隙过多聚集 心源性水肿是由于心功能不全引起体循环静脉淤血 使机体组织间隙有过多的液体积聚 病因 最常见于右心功能衰竭 全心衰和心包填塞 20 1 健康史询问导致水肿的病因和诱因 水肿开始出现部位 时间 程度 发展速度 水肿与饮食 体位及活动的关系 病人饮水量 摄盐量 尿量 用药史等 一 护理评估 21 有效循环血量减少 肾血流量降低 水钠潴留 组织液回吸收 发生机制 静脉淤血 水肿 22 表现特点 右心衰最早出现在身体的低垂部位 以脚踝内侧 胫前部明显 卧床病人 枕部 肩胛部 背骶部 会阴部等 呈凹陷性水肿 逐渐延及全身 发展缓慢 重者出现胸水 腹水 伴有尿量减少 体重增加 活动后加重 休息后减轻 2 身体状况 23 双下肢凹陷性水肿 24 3 实验室检查了解病人有无低蛋白血症及水电解质紊乱4 心理 社会状况 25 二 护理诊断 1 体液过多与低蛋白血症 钠水储留有关 2 有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变 强迫体位或躯体活动受限有关 26 三 护理目标 病人水肿减轻或消失皮肤完整 不发生压疮 27 四 护理措施 1 休息与体位 轻度限制活动 重度卧床休息 休息可增加肾血流量 使尿量增加 胸水或腹水者半卧位 2 饮食 低盐 低热量易消化食物 适当限制液体摄入量 低盐 食盐 含钠 每天5g以下 3 病情监测 每天测量体重 腹围 记录24h出入量 以观察水肿的消长 4 用药 正确使用利尿剂 注意用药后尿量和体重变化 随时测血钾 钠 氯 输液速度 20 30滴 分为宜 注意不同利尿剂的副作用 DCT 氨苯蝶啶副作用 28 5 加强皮肤护理 用气垫床保护皮肤 保持皮肤清洁 1 观察 有无发红 破溃 防止压疮 心力衰竭病人最易发生褥疮的部位 骶尾部 2 抬高肢体 衣物 鞋袜宽松 柔软 透气性好 勿用力抓痒 保持皮肤完整 避免在水肿部位进行穿刺 注意无菌操作 拔针后按压局部至不漏液为止 6 心理护理 29 三 心源性晕厥 定义 晕厥是一时性广泛脑组织缺血 缺氧所引起的短暂 突发的可逆性意识丧失 心脏骤停5 10秒即可产生晕厥 30 心源性晕厥 由于心排血量突然骤减或中断引起一过性 广泛性脑缺血 缺氧 表现为突发的短暂意识丧失伴抽搐 面色苍白 恶心 呕吐 头晕 眼黑 出冷汗等 严重心律失常 严重主动脉瓣狭窄 心肌梗塞 心肌病 心脏压塞等 31 一 护理评估 1 健康史 有无严重心律失常 心肌缺血病史 有无脑动脉硬化 TIA 偏头痛 低血糖及重症贫血等病史 发作前有无恐惧 紧张 剧痛及排尿等诱发因素 是突然发生还是于体位改变时发作 历时长短及缓解方式 32 晕厥的病因 晕厥可有多种病因引起 心脏性 严重心律失常心脏停博 心排量骤降代谢性药物性血管神经性脑血管病变 33 2 身体状况 重点评估意识状态 瞳孔大小及对光反射 R P BP 心音是否存在 抽搐 瘫痪 脑血流中断2 4S即产生黑朦 5 10S出现意识丧失 超过15S出现抽搐 34 3 实验室检查 心电图 24小时动态心电图 心电监护 血糖测定4 心理 社会 35 二 护理诊断 1 有受伤的危险与晕厥发作有关2 潜在并发症 猝死 36 三 护理目标 病人晕厥发作次数减少心律失常能得到及时发现和处理 37 四 护理措施 1 休息与环境 立即卧床休息 吸氧 2 病情观察 观察意识改变及生命体征变化 一旦出现猝死表现 如意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 抽搐等 应立即抢救 心电图检查 心电监护 严密监测心律 心率 观察治疗效果 3 用药护理 遵医嘱给予治疗 心率显著缓慢者 给予阿托品 异丙肾上腺素 心律失常 给予抗心律失常的药物 38 4 对症处理及原发病护理 吸氧4 6L min 做好抢救准备 药物 除颤仪 心脏起搏器等 39 四 心悸 定义 是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感 心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏动增强 各种心律失常及心脏神经官能症有关 40 一 护理评估 1 健康史 有无心血管系统疾病 贫血 甲亢等 发作有无明显诱因 如劳累 情绪激动 吸烟及饮酒等 既往发作情况 缓解方式 对日常生活 工作的影响 41 2 身体状况 心悸的特点 心悸严重程度不一定与病情成正比 心悸一般无危险性 但少数由严重心律失常所致者可发生猝死 检查心脏体征 视 触 叩 听 3 实验室检查 心电图 心电监测 超声心动图 甲状腺功能检查等 42 二 护理诊断 舒适的改变与心悸发作时心前区不适 胸闷有关 43 三 护理目标 病人焦虑情绪减轻或消失 44 四 护理措施 卧床休息 心率 心律 持续时间 伴随症状描记心电图发作诱因及缓解方式 45 本节小结 循环系统疾病最常见的症状和体征有 心源性呼吸困难 心源性水肿 心源性晕厥 心悸 护士接诊病人后应按评估诊断计划 目标和措施 实施评价对病人进行护理 46 THANKYOU 47 1 心源性呼吸困难最早表现为 A 夜间阵发性呼吸困难B 端坐呼吸C 劳力性呼吸困难D 平卧即出现呼吸困E 心源性哮喘2 心源性水肿首先表现为 A 心前区水肿B 眼睑水肿C 身体低垂部位D 腹水E 胸腔积液或心包积液3 护理心源性水肿患者不正确的是 A 每天测1次体重 腹围B 输液速度不超过20 30滴 分C 每日进液量为500ml左右D 下肢水肿时抬高下肢E 给予低钠 高蛋白 产气少食物 练习题 C C C 48 49 4 心悸最常见的原因为 A 高热B 甲亢C 严重贫血D 心律失常E 精神紧张5 心源性晕厥最常见的病因是 A 低血糖B 直立型低血压C 疼痛D 心律失常E 急性左心衰6 出现阵发性呼吸困难提示 A 支气管哮喘B 左心衰竭C 肺心病D 大叶性肺炎E 肺结核 D D B 50 7 心源性水肿病人水肿